《Frontiers in Immunology》：Targeting CAR-T cell exhaustion in non-Hodgkin lymphoma: mechanistic insights and emerging clinical strategies
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本综述系统阐述了CAR-T细胞耗竭是导致非霍奇金淋巴瘤患者复发的主要机制，其涉及T细胞功能进行性丧失。文章深入剖析了耗竭的分子与表观遗传学通路，并重点探讨了通过优化CAR结构、联合辅助治疗（如免疫检查点抑制剂、BTK抑制剂）及改进生产工艺等策略来克服耗竭、提升疗效的新进展，为未来研究方向提供了重要见解。
在对抗非霍奇金淋巴瘤的战役中，嵌合抗原受体T细胞疗法已成为一项革命性武器。它通过基因工程改造患者的T细胞，使其能精准识别并攻击表达特定抗原（如CD19）的癌细胞。尽管初始缓解率高，但大多数患者仍在治疗后一年内复发，长期生存率不理想。研究表明，CAR-T细胞耗竭是导致治疗失败的关键原因之一。
理解CAR-T细胞耗竭的根源
这种耗竭现象，与生理状态下T细胞在慢性抗原刺激下功能逐渐丧失类似。耗竭的CAR-T细胞表现为效应功能（如细胞因子产生和增殖能力）进行性下降。其驱动因素复杂，既有CAR结构自身的内在信号问题，也受到外部肿瘤微环境的强烈影响。
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内在机制：CAR结构的“自发信号”与“开关”选择
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张力性信号：即便在没有靶抗原的情况下，CAR的单链可变片段（scFv）也可能因结构不稳定而发生自我聚集，触发下游信号通路。这种“背景噪音”般的持续低水平激活，会加速细胞走向耗竭。
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共刺激域的选择：目前获批的CAR-T产品主要采用CD28或4-1BB作为共刺激域，它们像T细胞激活的两种不同“开关”。CD28域能招募LCK、ZAP70等激酶，快速激活PI3K/AKT通路，导致CAR-T细胞早期扩增迅猛，但也与更高的耗竭倾向和较差的体内持久性相关。而4-1BB域则通过招募THEMIS-SHP1磷酸酶复合物等方式，减轻张力性信号，激活NF-κB通路促进细胞存活，从而表现出更好的持久性和更慢的耗竭进程，但其肿瘤清除速度可能相对较慢。
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转录与表观遗传编程：一系列转录因子在耗竭过程中扮演“指挥家”角色。TOX、NR4A家族转录因子形成正反馈环，驱动PD-1等多个抑制性受体表达。BATF在慢性抗原刺激下也会上调耗竭相关程序。这些变化往往伴随表观遗传修饰，将耗竭状态“固化”在细胞中。
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外部压力：敌营（肿瘤微环境）的重重围困
即便CAR-T细胞成功抵达肿瘤部位，它们仍要面对一个充满敌意的“战场”——肿瘤微环境。
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免疫抑制细胞军团：髓系来源抑制细胞、调节性T细胞、肿瘤相关巨噬细胞等免疫抑制细胞，通过直接接触或释放TGF-β、IL-10等抑制性细胞因子，压制CAR-T细胞功能。
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恶劣的生存条件：肿瘤区域常处于缺氧、营养耗竭状态，并积累乳酸等代谢废物。这种环境迫使CAR-T细胞代谢重编程，损害线粒体功能，增加活性氧（ROS）产生，进一步加剧功能失调。
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抑制性信号通路：肿瘤细胞高表达的PD-L1等配体，与CAR-T细胞上的PD-1等抑制性受体结合，传递“停止攻击”的信号。
多管齐下：对抗耗竭的临床策略
认识到耗竭的复杂性后，研究人员从多个层面开发了应对策略，旨在制造出更强大、更持久的“抗癌士兵”。
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策略一：优化CAR结构——从“设计”上增强战斗力
这是最根本的策略，旨在制造出更聪明、更持久的CAR-T细胞。
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优化抗原结合域：通过人源化scFv或定点突变提高其稳定性，减少不必要的张力性信号。甚至有意设计低亲和力的CAR，反而能获得更好的增殖、持久性和抗肿瘤效果，相关产品已在急性淋巴细胞白血病中显示疗效。
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改造共刺激域：对CD28共刺激域进行点突变（如1XX CAR），可以校准信号强度，减少耗竭，同时保留疗效，并在临床试验中展现出高缓解率和长期持久性。第三代CAR尝试整合CD28和4-1BB双共刺激域，以期兼得两者优势。
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升级CAR“世代”：第四代“装甲”CAR-T细胞（TRUCKs）能分泌IL-18等免疫刺激因子，改造局部微环境，增强自身及整体免疫反应。第五代CAR则在结构中加入细胞因子受体片段（如truncated IL-2Rβ），在抗原激活时提供类似细胞因子的第三信号，进一步增强活化、扩增和持久性。
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基因编辑精准改造：利用CRISPR/Cas9技术，可将CAR基因精准插入TRAC等位点，或敲除PD-1、TGF-βRII等抑制性基因，甚至敲除耗竭关键转录因子TOX，从根源上增强CAR-T细胞功能并抵抗耗竭。
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策略二：联合辅助治疗——为CAR-T细胞提供“外援”
在输注CAR-T细胞的同时或之后，联合使用其他药物，改善其功能状态。
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免疫检查点抑制剂：理论上，使用PD-1/PD-L1抑制剂可阻断抑制信号，逆转耗竭。但早期临床试验（如ZUMA-6）将atezolizumab与axi-cel联用，疗效并未显著超越单药。然而，一项较大规模研究显示，在CD19/CD22 CAR-T治疗后使用检查点抑制剂维持治疗，能显著提高缓解率和无进展生存期，提示用药时机可能至关重要。
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BTK抑制剂：如伊布替尼、泽布替尼等，不仅能直接杀伤B细胞肿瘤，还能通过抑制T细胞内的IL-2诱导性T细胞激酶，促进CAR-T细胞向Th1型免疫反应偏移，减少耗竭，在多项临床研究中显示出改善疗效、降低耗竭标志物的潜力。
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免疫调节剂：来那度胺等药物可通过降解Ikaros/Aiolos转录因子，上调IL-21等，激活T细胞并减少耗竭相关调节性T细胞，与CAR-T联用具有协同潜力。新一代的CELMoDs（如iberdomide）作用更强更快。
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表观遗传调节剂：地西他滨（DNA甲基转移酶抑制剂）或他泽司他（EZH2抑制剂）等药物，可通过改变DNA甲基化或组蛋白修饰，逆转耗竭相关的表观遗传编程，使CAR-T细胞保持记忆表型并增强功能。
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策略三：改进生产工艺——筛选和培养“精兵强将”
在制造过程中，优化工艺以获得更具潜力的T细胞亚群。
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富集干细胞样记忆T细胞：具有强大自我更新和扩增潜力的TSCM细胞是持久疗效的关键。在培养过程中使用IL-7、IL-15、IL-21等细胞因子，或添加特定小分子抑制剂，可以促进TSCM的生成和扩增。
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利用CMV特异性T细胞：从巨细胞病毒（CMV）血清阳性供者中富集CMV特异性T细胞来制造CAR-T产品，这些细胞本身具有记忆特性。回输后，还可通过接种CMV疫苗刺激其内源性TCR，从而在体内额外驱动CAR-T细胞扩增，是一种创新的增强持久性策略。
总结与展望
CAR-T细胞耗竭是限制其在非霍奇金淋巴瘤及其他疾病中疗效持久性的核心障碍。它由CAR内在信号、转录重编程和恶劣的肿瘤微环境共同促成。目前，通过理性设计新一代CAR结构、联合多种免疫调节药物以及优化细胞制造工艺，构成了一个多维度、协同对抗耗竭的策略体系。尽管仍需更多研究来阐明最佳组合与时机，但这些不断涌现的创新策略，正推动CAR-T疗法向着更有效、更持久的目标迈进，为更多患者带来长期生存的希望。
