《Spectrochimica Acta Part A: Molecular and Biomolecular Spectroscopy》：Real-World Implementation Strategies and Preparation for Transforming Episode Accountability Model (TEAM): Academic, Community Hospital-Employed, and Private Practice Perspectives."
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脊柱融合作为CMS TEAM计划覆盖的复杂手术类别，面临2%强制折扣和30天术后窗口期。研究提出学术中心需关注高难度病例，社区医院应强化术后护理网络，私立诊所需优化成本结构，重点措施包括门诊手术迁移、质量评分优化和植入物精细化管理。
Iyan Younus|Philip K. Louie|Rajiv K. Sethi
范德比尔特大学医学中心神经外科，纳什维尔，田纳西州
摘要
背景
医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的“转变病例责任模型”（TEAM）是医疗保险历史上最大的强制性打包支付计划。该计划从2026年1月1日至2030年12月31日覆盖188个选定的基于核心的统计区域（CBSAs）中的五种高成本外科手术类型。脊柱融合手术是这五种TEAM手术类型中临床异质性最高、财务影响最大的手术类型，适用2.0%的强制性折扣系数，并有30天的出院后病例观察期。
目的
本文回顾了当前的CMS政策指南和现有证据，以提供特定环境下的实施策略，包括：成本控制、护理协调、门诊病例转移、急性后期网络建设以及外科医生的参与。
研究设计
综述
方法
通过文献回顾，全面描述了TEAM实施策略如何根据不同实践模式进行调整，以在控制财务风险的同时保障患者护理和就医机会。
结果
尽管TEAM建立了统一的政策框架，但在学术医疗中心、社区医院和私人诊所中的实际实施情况将有很大差异，因为这些机构面临不同的运营限制、激励结构和财务风险水平。
结论
通过正式的合作协议、参与医院治理和路径开发积极采取行动的脊柱外科医生，将最有可能在TEAM规定的基于价值的医疗环境中保持临床自主性，为复杂患者提供可及的优质医疗服务。
引言
医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）已经确定了“转变病例责任模型”（TEAM），这是一个针对传统医疗保险中高成本、高变异性的外科护理的强制性按病例计费的替代方案[1,2]。TEAM是早期自愿性打包支付计划（如BPCI-A和CJR）的延续和发展，这些计划为病例成本管理、急性后期护理优化以及打包支付成功的结构性前提提供了重要经验[3]。
所有位于188个随机选定的基于核心的统计区域（CBSAs）内的住院前瞻性支付系统（IPPS）支付的急性护理医院都必须参与TEAM，这些区域约占全国所有符合条件的CBSAs的23.4%[4]。该计划实施期限为五个绩效年度，从2026年1月1日至2030年12月31日，涵盖包括脊柱融合手术在内的五种手术类型[2]。这些手术每年大约涉及90万例医疗保险手术，涉及约180亿美元的医疗保险医院支付[1,2]。
对于脊柱手术而言，TEAM标志着一个重要的政策转折点。脊柱融合手术在临床异质性方面最为显著，涵盖了从退行性椎间盘疾病到重度畸形的各种手术类型。如先前研究所示，脊柱融合手术在资源利用方面也存在较大差异[5,6]。病例成本不仅受植入物和移植物使用情况、技术应用、手术复杂性和手术时间的影响，还受并发症、住院时间、再入院情况以及急性后期护理（PAC）利用情况的影响[7]。在BPCI-A下的先前分析表明，拥有完善的数据基础设施、标准化路径和协调的急性后期护理网络的医院，在不牺牲质量的前提下，可以通过脊柱融合手术实现显著的成本节约[8,9,10]。Sethi等人已在多篇文献中详细描述了如何在考虑价值因素的情况下使用标准化的脊柱手术路径[8,9,10]。
虽然TEAM在全国范围内采用统一的政策框架，但其实际操作效果因机构而异。机构结构、资金获取能力、数据基础设施和外科医生的配合程度将决定TEAM是成为利润威胁还是战略催化剂。本文旨在说明如何根据不同实践模式调整实施策略，以在控制财务风险的同时保障患者护理和就医机会。
TEAM通过基于历史三年机构绩效的数据，预测每个绩效年度的目标价格（经过风险调整），并在病例类型和地区层面设定这些价格，从而建立基于病例的财务责任机制[1,2,11]。对于脊柱融合手术，CMS对基准价格适用2.0%的强制性折扣系数，反映了医疗保险期望从该计划中获得的最低节约额。风险调整考虑了多达13个受益人级别的分层条件类别（HCC）变量，以及医院层面的因素，如床位规模和安全网状态。
TEAM提供了三种不同的参与路径。第一路径在第一个绩效年度（PY1）对所有医院开放，仅限盈利，最高收益为目标价格的10%，无亏损风险，为新加入强制性打包支付的组织提供了一个保护性的切入点[1,2]。第二路径从第二个绩效年度开始适用于安全网医院、农村医院、依赖医疗保险的医院、单一社区医院和基本保障社区医院，引入了对称的双向风险机制，收益/亏损上限为5%。第三路径对所有参与医院在所有绩效年度都适用双向风险机制，止损和止盈限制为目标价格的20%。例如，对于目标价格为40,000美元的脊柱融合手术，2.0%的强制性折扣后基准价格降至39,200美元。根据综合质量评分（CQS）对表现进行结算或退款。
TEAM的综合质量评分（CQS）框架在五个绩效年度内不断演变，而不是依赖于固定的衡量标准。在第一个绩效年度（2026年），CQS包括三个指标：混合型全院范围再入院指标、CMS患者安全与不良事件综合评分（PSI-90）以及THA/TKA患者报告的结果评分（PRO-PM），后者仅适用于下肢关节置换（LEJR）手术类型[2]。从第二个绩效年度（2027年）开始，评分框架中增加了全院范围的安全指标，包括救援失败、跌倒导致受伤和术后呼吸衰竭。在第三至第五个绩效年度，CMS为LEJR和脊柱融合手术增加了信息转移PRO-PM指标，同时保留了全院范围的质量指标。这些指标的具体规定和评分方法在TEAM最终规则及相关CMS质量文件中有详细说明。
需要注意的是，在早期绩效年度，CQS框架中不包括针对脊柱手术的特定功能结果指标。尽管全院范围的安全和再入院指标对结算支付有重要影响，但经过验证的针对脊柱手术的患者报告结果指标（如PROMIS身体功能评分、Oswestry残疾指数（ODI）或颈部残疾指数（NDI）并未直接纳入CQS评分。包括美国神经外科医师协会（AANS）和神经外科医师大会（CNS）在内的专业组织已正式提出对此限制的担忧，并呼吁在未来的模型改进中纳入与脊柱手术相关的结果指标。
TEAM病例由参与医院的住院治疗或门诊手术触发。独立的门诊手术中心（ASCs）不是TEAM的参与者；然而，在30天的病例观察期内在ASCs提供的服务所发生的医疗保险支出可以计入病例支出。这为参与医院提供了将临床合适的手术转移到成本较低的门诊环境的财务激励，因为门诊环境的基线病例成本和后续急性护理支出通常较低。然而，将低复杂度病例转移到门诊环境并非孤立现象；这种调整会改变住院病例的结构，使更高危重、资源消耗更多的患者集中在住院部门。这种结构变化可能会在像TEAM这样的住院打包支付模式下显著增加绩效难度，因为剩余的住院病例群组的基线成本和并发症率将高于用于设定打包目标的历史基准。
在TEAM下，急性后期护理约占脊柱融合手术总成本的18%。这意味着脊柱融合手术的成本管理不仅需要关注医院内部的效率（如植入物选择、手术时间和住院时间），还需要关注急性后期护理的使用情况[12]。
TEAM最近更新后，排除了“复杂”融合手术的诊断相关组（DRG），这些手术定义为涉及8个或更多层次的融合手术，或为癌症、感染或畸形进行的手术。然而，“癌症、感染和畸形”的排除标准在实践中仍不完善。患有非退行性病变并接受少于8个层次的融合手术的患者仍可能属于TEAM的覆盖范围。这一细微差别对于理解哪些患者群体受到该模型的有效覆盖以及风险分层挑战的存在位置非常重要。
部分摘录
学术医疗中心
学术医疗中心（AMCs）作为三级和四级转诊中心，负责处理大量复杂的修复手术、脊柱畸形病例和身体状况脆弱的病人。这些病例特征包括较高的多层次融合手术比例、较多的修复手术以及显著的合并症负担，这些可能无法完全通过TEAM的13个变量HCC风险调整机制来反映。这些因素也可能导致AMCs面临目标定价被系统性低估的风险。
讨论
TEAM是医疗保险外科报销历史上最具影响力的强制性打包支付计划，每年涉及约90万例手术和180亿美元的医疗保险医院支付，涵盖五种手术类型[1,2]。对于脊柱手术而言，TEAM正处于一个既有政策推动力又面临临床复杂性的关键时期：该领域见证了支持技术的广泛应用、门诊融合手术的增加以及对价值医疗的日益关注。
结论
表1显示，TEAM于2026年1月1日正式启动，成为医疗保险最大的强制性打包支付计划，其中脊柱融合手术是临床和操作上最复杂的手术类型之一。学术医疗中心、社区医院和私人诊所的脊柱外科医生在TEAM下面临不同的机遇和挑战。需要关注门诊病例的转移、CQS的优化、策略性路径选择、规范的植入物管理以及积极的急性后期网络建设。
资金
无
所有作者都参与了研究的构思和设计。材料准备、文献回顾和分析工作由Iyan Younus、Philip Louie和Rajiv Sethi完成。手稿的第一稿由Iyan Younus撰写。所有作者都对手稿的早期版本提出了意见，并最终审阅并批准了最终版本。
作者贡献声明
Iyan Younus：撰写——审阅与编辑、初稿撰写、概念构思。Philip K. Louie：撰写——审阅与编辑、初稿撰写、监督、方法论、概念构思。Rajiv K. Sethi：撰写——审阅与编辑、初稿撰写、监督、方法论、概念构思。
