加拿大视角：基于多利益相关方共识的乳腺癌风险分层筛查实施路径与策略

《Communications Medicine》：Perspectives from a multi-stakeholder workshop for implementing a risk-stratified breast cancer screening program in Canada

为解决现行乳腺癌筛查“一刀切”模式的弊端，Safieh-Garabedian等通过加拿大全国多利益相关方研讨会，共同规划了风险分层筛查（RSBS）的实施蓝图。研究提出了两条风险评估路径及分阶段路线图，强调需构建互操作信息系统、加强劳动力培训及公平性治理，为RSBS在复杂医疗系统中的落地提供了可转移的行动框架。

　　

背景：从“按年龄”到“按风险”筛查的范式转变

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一。长期以来，基于年龄的“一刀切”筛查模式（如针对50-74岁女性的两年一次乳腺X线摄影）一直是公共卫生的基石，但其弊端日益凸显：对于高风险女性，筛查可能不足；对于低风险女性，则可能面临过度诊断、假阳性及不必要的心理负担等“筛查危害”。风险分层乳腺癌筛查（Risk-Stratified Breast Screening, RSBS）被视为破局的关键——它通过整合遗传因素（如多基因风险评分PRS）、家族史、乳腺密度及生活方式等多元数据，对人群进行精准风险分级，从而实现“高风险强筛查，低风险免打扰”的精准预防。然而，在复杂的医疗系统中落地RSBS，涉及政策、技术、流程及伦理的多重壁垒，亟需跨部门的协同路线图。

研究方法：34位专家的共识锻造

本研究隶属于加拿大大型研究计划“PERSPECTIVE I&I”（乳腺癌个性化风险评估与早期检测：整合与实施），旨在为RSBS落地提供实证支持。研究团队于加拿大境内举办了为期2天的多利益相关方研讨会，汇聚了34名参与者，包括政策制定者、乳腺癌筛查项目负责人及临床医疗专业人员。研究采用定性研讨与共识构建方法，重点聚焦于四大核心议题：

1. 1.
   定义RSBS护理路径：明确女性如何进入、评估及退出筛查系统。
2. 2.
   制定实施路线图：规划从试点到全国推广的阶段性策略。
3. 3.
   设计利益相关方参与机制：确保患者、社区及医疗机构的持续 engagement。
4. 4.
   规划劳动力培训：提升医护人员对风险评估与个性化咨询的能力。

核心发现：构建灵活且公平的RSBS国家战略

双路径风险评估与灵活入口

研讨会共识提出了两条核心的风险评估路径，以适应不同医疗场景：

• •
  路径A（临床整合路径）：风险评估作为常规初级保健或妇科护理的一部分，由家庭医生或护士主导启动，强调与现有医疗服务的无缝衔接。
• •
  路径B（直接人口筛查路径）：通过省级筛查项目直接邀请女性参与风险评估，类似于现行的人口筛查招募模式，适用于集中化管理。

关键设计在于“多入口”与“适时评估”理念。风险评估并非一次性事件，而是可在不同生命阶段（如30-40岁基线评估、50岁左右再评估）灵活触发，并允许女性通过在线工具自我推荐进入系统。

分阶段实施路线图

研究提出了三阶段渐进式实施路线图，以平衡创新与风险：

1. 1.
   试点阶段：在选定区域进行小规模可行性验证，重点测试数据收集、风险评估工具（如BOADICEA模型）的本地化应用及公众接受度。
2. 2.
   扩展阶段：逐步扩大至省级范围，优化IT系统互操作性，并建立质量保证指标。
3. 3.
   全面整合阶段：实现全国性RSBS项目，并嵌入“学习型医疗系统”，持续利用真实世界数据优化筛查策略。

互操作IT系统与公平性治理

实施RSBS的基石是互操作的信息技术系统。研究强调需建立连接初级保健、专科诊疗与省级筛查登记处的数据桥梁，并开发标准化应用程序接口（API）以实现风险计算器与电子健康记录（EHR）的集成。尤为关键的是，公平性（Equity）被置于治理核心。研究建议成立专门的公平性咨询委员会，监督算法偏差（如确保PRS在不同族裔中的公平性）、解决数字鸿沟问题，并确保弱势群体（如偏远地区、低社会经济地位女性）能平等获取RSBS服务。

劳动力培训与能力建设

RSBS的成功高度依赖基层医疗队伍。研究指出需对家庭医生、护士及执业护士进行系统培训，内容涵盖风险沟通技巧、遗传学基础知识及共享决策（Shared Decision Making, SDM）能力，以帮助女性理解风险结果并做出知情选择。

结论与意义：为精准预防提供行动指南

Safieh-Garabedian等人的研究为加拿大乃至全球提供了首个基于多利益相关方共识的RSBS实施框架。其核心价值在于将RSBS从理论模型推向可操作的行动方案。通过定义双路径、分阶段路线图及强调公平性治理，该研究解决了“如何做”而非“是否做”的问题。这一蓝图不仅支持加拿大向精准公共卫生转型，其关于互操作数据、嵌入式学习系统及多利益相关方参与的经验，也为其他面临类似挑战的国家提供了高度可转移的洞察。该成果标志着乳腺癌筛查正式迈入以数据驱动、以患者为中心的新纪元。