在国际JCI标准与哈萨克斯坦国家认证体系下日间手术患者报告体验的比较评估

《Risk Management and Healthcare Policy》：Comparative Evaluation of Patient-Reported Experience in Day Surgery Under International JCI and National Accreditation in Kazakhstan

　　**摘要**
目标：医疗质量管理需要对组织框架进行严格、基于证据的评估。在先前关于医疗专业人员观点的研究基础上，本研究旨在通过考察哈萨克斯坦日间手术领域内JCI认证和国家认证机构在患者报告体验指标（PREMs）方面的三年趋势（2023-2025年），来评估质量管理框架。

**方法**
本研究采用重复横断面、比较研究方法，在阿斯塔纳对600名患者进行了调查（每年每组100名患者）。使用经过验证的19项问卷来评估临床信任度、数字化成熟度和财务透明度。统计分析采用了皮尔逊卡方检验进行差距分析，二元逻辑回归来确定机构忠诚度的独立预测因子（比值比），以及多变量聚类分析（PCA风格）来绘制质量区域。

**结果**
三年期间，发现质量差距呈现缩小的趋势。JCI认证机构在医生能力感知和数字化成熟度方面得分较高（56.0%的在线预约率）。高医生能力成为忠诚度的主要预测因子（OR = 4.12；95% CI: 2.80–6.10，p<0.001），表明认为医生能力高的患者更有可能推荐该机构。在国家认证的门诊部，忠诚度评分从2023年的51.0%上升到2025年的74.0%（p<0.001）。然而，在高端机构中，高昂的自付诊断费用（90.0%）与对财务透明度的负面感知之间存在显著关联（2025年为45.0%）。

**结论**
JCI认证与临床和数字化卓越性相关，而国家标准则与初级护理服务基线的改善相关。研究表明，可持续的现代化需要管理框架，以平衡临床协议与基础设施的可扩展性以及透明的财务咨询，以维护机构诚信。

**关键词**：医院认证；国际联合委员会（JCI）；国家认证；日间手术；患者报告体验；哈萨克斯坦

**引言**
全球医疗领域越来越重视患者报告体验指标（PREMs）作为与临床结果并重的关键绩效指标。在哈萨克斯坦，这种转变得到了法定社会健康保险（OSMS）的支持，该保险旨在通过提高提供者的责任感来改善服务质量。认证框架是标准化临床工作流程和减少系统性风险的主要工具。虽然国家认证在哈萨克斯坦是强制性的，但一些领先组织（如大学医学中心UMC）也追求国际联合委员会（JCI）认证，以达到国际安全标准。然而，关于国际标准所需的行政合规性是否会导致患者感知质量的可测量改善，仍存在争议。我们之前的研究表明，JCI认证机构的医务人员报告的安全文化明显更强。然而，医疗提供者与患者之间往往存在“感知差距”，即临床标准化并不一定与患者满意度相关。此外，质量管理模式的可持续性取决于机构透明度，但很少有研究比较不同认证框架如何影响中亚地区患者对财务和临床诚信的感知。尽管这些模式被广泛采用，但缺乏关于它们与患者体验长期关联的比较证据。本研究旨在探讨以下问题：JCI和国家认证框架在三年（2023-2025年）内与患者报告体验的关联有何不同。我们假设，虽然JCI认证机构在医生能力和数字化成熟度方面保持领先，但国际认证带来的更高患者流量可能导致运营容量限制，从而影响对物理基础设施的满意度。本研究的主要可测量结果包括医生能力、数字服务接入和财务透明度的PREM得分，以及机构忠诚度（定义为推荐该机构的意愿）。

**材料与方法**
研究设计和设置
采用重复横断面、比较设计来评估不同质量管理框架与患者体验之间的关联。研究跨越了三年时间（2023年1月至2025年12月），以捕捉哈萨克斯坦手术领域质量管理的时间趋势。研究在阿斯塔纳进行，这里是哈萨克斯坦的行政和医疗中心，也是实施最密集医疗质量改革的地区。选择研究地点时考虑了三个主要因素：首先，UMC共和国诊断中心（RDC）作为国际卓越的标杆，是中亚地区JCI标准的先驱；其次，选择第4和第9城市门诊部来代表在法定社会健康保险（OSMS）框架下运行的国家认证机构；最后，研究重点集中在日间手术单元（DSUs）上。作为高周转率的临床模式，DSU是衡量组织技术的理想“运营压力测试”，管理机构必须在一个工作日内同步安全协议和患者流动。

**抽样与参与者**
采用分层便利抽样方法，在患者出院时招募参与者。使用G*Power 3.1进行了事后功效分析。总样本量为600人（每年每组100人），alpha水平为0.05，研究统计功效达到0.94，能够检测到中等效应大小（Cohen’s w = 0.3）。参与者需满足以下条件：（i）18岁及以上；（ii）成功完成日间手术；（iii）具有独立完成问卷的认知和身体能力；（iv）提供自愿的知情同意。研究获得了阿斯塔纳医科大学当地生物伦理委员会的伦理批准（协议号6，日期2022年9月24日）。所有程序均遵循《赫尔辛基宣言》的伦理原则。

**数据收集程序**
使用从消费者对医疗服务提供者和系统评估（CAHPS）调整而来的结构化19项问卷收集数据，该问卷针对哈萨克斯坦的医疗系统监管、组织和融资特点进行了定制。问卷涵盖了与医疗质量、风险管理和机构责任感相关的患者报告体验指标，分为五个领域。访问和数字服务（第3-5项）评估了患者对官方医疗机构网站和在线预约系统的使用情况；临床信任（第7-12项）使用5点李克特量表评估患者对医生能力、沟通和专业行为的看法；设施和基础设施（第9-10项）检查了护理提供的物理环境和组织条件，包括座位可用性、饮用水供应和卫生设施；财务透明度（第14-19项）捕捉了患者报告的药品和诊断服务的自付费用，以及相对于健康保险覆盖范围的成本清晰度和可预测性；患者忠诚度和反馈（第17-18项）使用净推荐者分数（NPS）方法评估推荐医疗机构的意愿，并评估患者参与机构反馈渠道的情况。在主要调查之前，问卷在30名患者中进行了预测试，以评估清晰度、文化相关性和语言适宜性。根据反馈对哈萨克语和俄语版本进行了少量文字调整。采用探索性因子分析评估了构念有效性，Kaiser–Meyer–Olkin（KMO）采样充分度量为0.801，Bartlett的球形性检验得出的卡方值为2841.15（p < 0.001），确认数据适合因子分析。所有项目的因子载荷在0.62到0.88之间，证实了结构有效性。可靠性分析显示内部一致性较强，Cronbach’s alpha系数为0.84。最终问卷涵盖了与医疗风险治理和以患者为中心的质量管理相关的五个核心领域：（1）数字化成熟度；（2）临床信任；（3）设施基础设施；（4）财务诚信；（5）机构忠诚度。

**统计分析**
描述性统计总结了关键绩效指标（KPIs）。使用皮尔逊卡方检验和Mann–Whitney U检验评估组间差异。二元逻辑回归使用汇总数据集（N=600）确定患者忠诚度的独立预测因子。使用Hosmer–Lemeshow检验和Nagelkerke’s R2验证模型拟合度。通过方差膨胀因子（VIF）检查多共线性；所有变量的VIF值均低于1.8。为了探索质量管理绩效，首先进行了主成分分析（PCA），然后进行了聚类分析。使用Silhouette系数验证了聚类解的适当性。所有分析均使用SPSS Statistics（v. 27.0）和Python（v. 3.9）完成。双侧p值<0.05被视为统计学显著。

**患者忠诚度的时间趋势**
在三年的研究期间，观察到国家认证门诊部与JCI认证机构之间的质量差距呈缩小趋势。如图1所示，国家门诊部的患者忠诚度（推荐意愿）从2023年的51.0%显著上升至2025年的74.0%（p<0.001）。表1提供了所有关键绩效指标的详细描述统计数据和95%置信区间（2023-2025年）。

**质量差距的统计显著性**
研究结束时（图2），JCI认证机构在医生能力感知方面保持领先（43.0% vs 29.0%；p = 0.038）。相比之下，国家门诊部在财务透明度方面的正面感知更高，特别是在“不存在腐败感知”方面（87% vs 55%；p < 0.001）。表2总结了这些横断面差异及其统计显著性。

**管理瓶颈和财务风险**
基础设施相关问题被认为是患者不满的主要驱动因素。JCI认证机构在2025年有39.0%的报告提到与饮用水供应相关的运营压力。相比之下，国家认证门诊部在药品供应链效率方面有显著改善，短缺率从44.0%下降到23.0%。详细运营和财务指标见表3。

**忠诚度预测因子和聚类映射**
使用二元逻辑回归确定患者忠诚度的独立预测因子。多变量建模（图3）显示，高医生能力是最强的独立预测因子（OR = 4.12；95% CI: 2.80–6.10，p < 0.001）。**聚类分析（图4）证实，JCI认证与一个独特的“卓越区”相关联。”图4中的黑色菱形符号代表聚类中心，表明了识别出的患者体验轮廓的数学中心。**

**图3 独立患者忠诚度预测因素：汇总分析。**
**注释：**
- 森林图显示了比值比（OR）和95%置信区间（CI）。高医生能力（OR = 4.12，p < 0.001）和JCI认证（OR = 2.34，p = 0.008）被确定为对忠诚度最具显著影响的独立预测因素。模型拟合通过Nagelkerke R2（0.284）和Hosmer-Lemeshow检验（p = 0.32）进行了验证。
**阅读该图的详细描述。**
X轴标记为“比值比（95%置信区间”（OR），刻度从0到8，间隔为1。Y轴列出了：设施舒适度、药物可用性、数字预约、JCI认证和医生能力（高）。一条垂直虚线参考线位于比值比1处。
- 设施舒适度：点估计值1.15，置信区间约为0.9到1.6；文本说明：OR 1.15（p = 0.420）。
- 药物可用性：点估计值1.68，置信区间约为1.1到2.4；OR 1.68（p = 0.035）。
- 数字预约：点估计值1.95，置信区间约为1.2到2.6；OR 1.95（p = 0.015）。
- JCI认证：点估计值2.34，置信区间约为1.5到3.4；OR 2.34（p = 0.008）。
- 医生能力（高）：点估计值4.12，置信区间约为2.7到5.9；OR 4.12（p < 0.001）。
- 底部注释：Nagelkerke R平方值为0.284；Hosmer-Lemeshow p值为0.32。
**详细数据点如下：**
- 设施舒适度的比值比为1.15，p值为0.420。
- 药物可用性的比值比为1.68，p值为0.035。
- 数字预约的比值比为1.95，p值为0.015。
- JCI认证的比值比为2.34，p值为0.008。
- 医生能力（高）的比值比为4.12，p值小于0.001。

**显示全尺寸图4：2023–2025年患者体验的多变量聚类映射。**
**注释：**
- 散点图可视化了质量轮廓之间的定性差异。黑色菱形符号代表聚类中心，表示每个组的数学平均位置。分离的统计显著性通过MANOVA（F = 12.4，p < 0.001）得到确认，聚类质量通过Silhouette系数（0.54）进行了验证。
**阅读该图的详细描述。**
- 散点图左上角有一个框内注释，内容为“Silhouette系数 = 0.54（已验证）”。
- 横轴标签为“服务成熟度指数”，刻度标记在30、40、50、60、70、80、90和100，范围从30到100。
- 纵轴标签为“临床安全指数”，刻度标记在40、50、60、70、80、90和110，范围从40到110。
- 右下角的图例显示了两个点组：“JCI聚类（高安全性）”和“国家聚类（基线）”。
- 两个黑色菱形标记作为中心点：一个位于服务成熟度指数约55、临床安全指数约60处；另一个位于服务成熟度指数约75、临床安全指数约85处。
- 上方聚类附近的文字为“卓越区”。
- “国家聚类（基线）”的点集中在服务成熟度指数约40到65、临床安全指数约45到70之间，另有部分点延伸到服务成熟度指数约30到80、临床安全指数约35到85。
- “JCI聚类（高安全性” 的点集中在服务成熟度指数约65到85、临床安全指数约80到95之间，另有部分点延伸到服务成熟度指数约55到95、临床安全指数约75到110。
- 最高的可见点位于服务成熟度指数约80、临床安全指数约108处；最低的可见点位于服务成熟度指数约58、临床安全指数约35处。

**讨论：**
- 本研究结果表明，国际认证框架与哈萨克斯坦日间手术部门的感知临床质量之间存在显著关联。JCI认证机构的医生能力得分持续领先（p = 0.038），表明国际患者安全目标（IPSG）的整合与更高的患者信任度相关。
- 这与我们多变量分析的结果一致，该分析确定医生能力是机构忠诚度的主要驱动因素（OR = 4.12；95% CI：2.80–6.10）。
- 在JCI认证机构中观察到一个显著趋势：随着患者量的增加，对物理环境的满意度下降（图2）。这并非临床标准失败，而是设施容量与患者吞吐量之间的运营差异所致。由于高等级中心因其声誉吸引了更多患者，导致基础设施压力增加，反映在患者对座位和水源的不满上（表3），可能影响整体的患者体验衡量指标（PREMs）。
- 高自付（OOP）诊断费用（2025年为90%）与负面透明度评分（45%）之间的相关性提供了关于患者对机构诚信感知的关键见解。这些发现表明，关于诊断费用的财务焦虑可能影响患者对机构诚信的总体看法。
- 然而，在缺乏详细成本结构分析的情况下，这应被解释为“感知差距”而非系统性道德缺陷。数据突显了迫切需要加强沟通策略，以明确法定社会健康保险（OSMS）的覆盖范围和计费协议，从而减少不确定性并提高财务诚信的感知。
- 我们的发现与阿尔马提的最新数据一致，这些数据显示，未保险患者或面临直接自付费用的患者在专业护理环境中的满意度得分显著较低。
- 这进一步支持了这样一个假设：财务焦虑仍是哈萨克斯坦患者体验的主要障碍，无论机构的认证水平如何。因此，日间手术部门的现代化不仅需要临床标准化，还需要发展复杂的财务咨询，以在持续的保险转型期间保持机构信任。

**局限性：**
- 需要考虑几个局限性。首先，尽管研究跨度为三年，但使用了重复横断面设计而非真正的纵向队列跟踪，限制了我们确定个体层面变化或随时间变化的因果轨迹的能力。
- 尽管我们的发现表明JCI认证与患者信任之间存在显著关联，但我们承认这项研究没有控制潜在的混杂变量，如机构资金模型、特定保险结构或“城市中心效应”。因此，观察到的差异不能单独归因于认证状态，未来的研究应采用多层次建模来分离这些因素。
- 研究地理上集中在阿斯塔纳，这是哈萨克斯坦的行政和医疗中心。虽然该城市代表了医疗改革的先锋，但研究结果可能无法完全推广到基础设施和数字成熟度水平差异较大的农村地区。
- 依赖自我报告数据引入了潜在的社会期望偏差，尽管在出院时进行了匿名调查以减轻这一风险。
- 便捷抽样方法在日间手术环境中实用，但可能引入选择偏差，并未涵盖经历了需要紧急转为住院治疗的手术并发症的患者的观点。此外，虽然我们发现了自付费用与透明度负面感知之间的相关性，但研究未包括正式的成本结构分析，因此无法确定这些财务感知的客观基础。
- 需要进行进一步的定性研究，以探索诊断费用与机构信任之间关联的具体心理驱动因素，因为当前的定量方法仅提供了关联性的概述，而非患者行为的明确解释。

**结论：**
- 该研究表明，哈萨克斯坦日间手术部门的JCI认证与较高的医生能力和数字服务成熟度相关。然而，全国认证诊所中患者忠诚度的显著提升表明，国际和国内框架之间的质量趋同趋势。可持续的医疗现代化需要平衡临床标准化、基础设施容量和透明的财务沟通，以维持患者信任。

**缩写：**
- CI：置信区间
- DSU：日间手术单元
- IPSG：国际患者安全目标
- JCI：联合委员会国际
- KMO：Kaiser–Meyer–Olkin
- OR：比值比
- OSMS：法定社会健康保险（哈萨克斯坦）
- PCA：主成分分析
- PREMs：患者报告体验指标
- RDC：共和国诊断中心
- UMC：大学医疗中心
- VBHC：基于价值的医疗
- VIF：方差膨胀因子

**伦理批准和参与同意：**
- 该研究方案获得了阿斯塔纳医科大学当地生物伦理委员会的批准，所有参与者均提供了书面知情同意书（批准编号6，日期为2022年9月24日）。

**作者贡献：**
- 所有作者都对本文的工作做出了重要贡献，无论是在概念、研究设计、数据获取、分析解释还是所有这些方面；参与了文章的起草、修订或批判性审阅；同意最终发布的版本；并对提交文章的期刊达成一致；并同意对工作的所有方面负责。

**披露：**
- 作者声明与本文工作无关的任何利益冲突。

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