主要导管相关并发症临床表现的多样性：病例报告

《Journal of Immunotherapy》：Variability in the Clinical Presentation of Major Catheter-Related Complications: A Case Report

　　**摘要（通俗语言总结）**
静脉炎和渗漏传统上被视为不同的病症，许多研究使用这些术语来分类结果。然而，经典的诊断标准可能无法一致或准确地区分这两种临床状况。本病例报告通过实例表明，静脉炎和渗漏是具有多样性和重叠症状的异质性状况，这些症状并不总是符合传统的定义。这种表现上的差异可能阻碍了这两种并发症之间的区分，并可能导致文献中的不一致性。使用更广泛的术语（如“导管故障”）来定义结果可能有助于减少研究间的偏差。此外，关注个别症状或特定症状组合可能是促进科学共识的另一种方法。

**静脉炎和渗漏**
静脉炎和渗漏通常被视为独立的病症，但本病例报告显示它们可能有重叠的症状，这使得使用传统标准难以区分。这种重叠可能导致研究结果的不一致性。报告建议使用“导管故障”等更广泛的术语来描述结果，这可能减少研究中的偏差。同时，关注特定症状也有助于提高对这些状况的科学共识。这种方法有助于标准化医学研究中这些并发症的识别和报告方式。

**常见问题解答**
本手稿由在美国以外地区工作的作者撰写。术语和写作风格可能与美国的作者有所不同；技术和医疗设备也可能因国家而异。JIN感谢这些来自全球的作者提供的不同视角。

**背景**
据报道，与外周静脉导管（PIVC）插入相关的并发症发生率超过50%。1,2 鉴于PIVC插入是全球医院中最常见的操作，这一数字无疑很高。几十年来，静脉炎和渗漏已被确定为与PIVC相关的两大主要并发症，其患病率及相关风险因素已得到广泛研究。特别是静脉炎的发病率在不同研究中存在显著差异。3-6
从病理学角度来看，静脉炎被定义为静脉的炎症。7 存在多种临床评估方法用于检测静脉炎。4,5 G?ransson等人分析了17种常用的静脉炎评估指标，确定红斑（发红）、疼痛、可触及的导管、肿胀和压痛（触痛）是表明静脉炎的5个最相关的症状。此外，热成像研究还显示静脉炎与插入部位皮肤温度升高有关。8
相比之下，渗漏是指非刺激性溶液意外泄漏到周围组织中，9 通常表现为水肿、触感凉爽、皮肤苍白，在某些情况下还会伴有疼痛。10 通过超声波可以确认渗漏引起的皮下水肿，11,12 之前的研究也显示受影响区域的皮肤温度较低。13-15
传统上，静脉炎和渗漏被视为不同的病症。然而，由于它们具有重叠的临床症状，区分两者具有挑战性。10 “肿胀”可以广泛定义为身体某区域的异常增大，16 通常由水肿引起，17 但也可能由其他因素（如硬化）导致。18 目前尚无标准化标准来区分静脉炎中的肿胀和渗漏中的水肿。目前尚不确定上述诊断标准是否能始终准确诊断这两种临床状况。在本病例报告中，作者提供了一些病例，其中重叠的症状挑战了这两种主要PIVC并发症的传统诊断标准。

**方法**
本报告中的病例选自作者之前关于日本住院老年人短期外周导管（SPC）放置并发症的研究数据（2023年5月至9月）。19 简而言之，护士遵循机构规定的SPC评估协议，包括每次轮班时对任何症状的视觉评估和记录。研究人员在工作日8:00至16:00在病房值班，并在需要拔除SPC时接到通知。停止输液后，研究人员通过超声波和热成像以及外部视觉评估来评估导管部位。SONIMAGE HS2超声波机（Konica Minolta）用于超声检查，使用18 MHz线性阵列探头；InfReC Thermo FLEX F50（Nippon Avionics）用于热成像评估。已从患者处获得口头和书面知情同意。该研究获得了 Josai International University 人类研究伦理审查委员会的批准（参考编号10H230001，2023年4月10日）。

**结果**
在本病例报告中，“肿胀”被定义为导管插入部位周围皮肤的可见增大。

**病例描述**
**病例1**
一名75岁男性患者因胆管炎入院。其日常生活能力被评为独立。入院当天开始通过PIVC进行持续输液。病例事件发生在住院第12天。在前臂放置了一根24规格的聚氨酯SPC（Introcan Safety?，B. Braun），并覆盖了无菌半透性透明敷料。通过导管持续输注抗生素（头孢他啶氢氧化物[CEFTAZIDIME?]和克林霉素磷酸盐[Dalacin S?]、外周肠外营养液以及醋酸林格液。输液过程中，护士观察到从插入部位延伸至肘部的肿胀。超声检查显示皮下水肿，组织呈现鹅卵石状（图1）。11,12 确认导管位于静脉中，直径为1.6毫米。热成像显示插入部位有局部温度升高，而远端温度较低（图1）。插入部位的皮肤温度为35.6°C，患者体温为38.2°C。

**病例2**
一名63岁女性患者因急性肾盂肾炎入院。其日常生活能力被评为独立。入院当天在前臂放置了一根22规格的聚氨酯SPC（Introcan Safety?，B. Braun），并覆盖了无菌半透性透明敷料。通过导管间歇性输注抗生素（头孢美他唑钠[CEFMETAZON?]、维持液（低渗电解质溶液）和醋酸林格液。SPC放置两天后，患者报告轻微疼痛，观察到插入部位周围有肿胀，并有液体流出。超声检查显示皮下水肿，并确认导管位于静脉中（图2）。静脉直径为3.5毫米。热成像显示从插入部位沿输液方向延伸的皮肤温度升高区域。插入部位的皮肤温度为36.1°C，而假定导管尖端的温度为36.8°C（图2）。该高温区域与肿胀部位一致。患者体温为37.2°C。

**病例3**
一名75岁女性患者因憩室出血入院。其日常生活能力被评为独立。入院当天开始通过PIVC进行持续输液。病例事件发生在入院第7天。在手背放置了一根24规格的聚氨酯SPC（Introcan Safety?，B. Braun），并覆盖了无菌半透性透明敷料。通过导管持续输注BFLUID?（Otsuka Pharmaceutical Co Ltd）外周肠外营养液和磺酸卡巴佐钦钠。SPC放置一天后，患者报告疼痛，插入部位出现红斑和肿胀，并有液体泄漏。尽管有这些症状，输液仍在继续。超声检查显示皮下水肿，导管位于静脉中（图3）。静脉直径为1.7毫米。插入部位的皮肤温度为32.9°C，插入部位附近和远端的皮肤温度均较低（图3）。患者体温为36.1°C。

**表格：病例的临床症状比较**
| 病例 | 视觉临床评估 | 热成像发现 | 超声检查发现 |
|------|-----------|-----------|-----------|
| 病例1 | 红斑 | + | + |
| | 疼痛 | + | + |
| | 肿胀/水肿 | + | + |
| | 硬化 | ? | ? |
| | 皮肤温度升高 | + | + |
| | 皮肤温度降低 | ? | + |
| 病例2 | 皮肤温度升高 | + | + |
| | 皮下水肿 | + | + |
| | 皮肤温度降低 | ? | + |
| 病例3 | 红斑 | + | + |
| | 疼痛 | + | + |
| | 皮肤温度升高 | + | + |

**讨论**
**诊断挑战和表现多样性**
本报告挑战了现有的静脉炎和渗漏概念。具体来说，病例1仅表现为肿胀（包括水肿），因此应被归类为渗漏。然而，该病例在导管附近区域也表现出皮肤温度升高。病例2表现为疼痛和肿胀，仅凭视觉检查可能被归类为静脉炎或渗漏。在这种情况下，观察到皮肤温度升高并伴有皮下水肿。相比之下，病例3表现出明显的静脉炎症状，但皮肤温度没有升高。所有3个病例都表现出皮下水肿，进一步强调了区分静脉炎和渗漏的复杂性。本报告表明，静脉炎和渗漏并不总是表现出公认的临床症状。这种表现上的差异可能归因于个体患者的系统炎症程度以及症状出现的时间。此外，在某些情况下，静脉炎和渗漏可能是重叠的，而不是完全独立的。有理由认为，静脉炎会增加静脉通透性，导致即使导管放置正确，液体也会泄漏到周围组织中。20,21 这种多样性可能导致缺乏统一的静脉炎科学定义，并导致多种静脉炎评估方法的存在。在病例1和3中，通过SPC持续输注了渗透压超过350 mOsm/L的高渗液体。虽然每种液体都是符合机构输液协议的体外相容溶液，但高渗液体的输注可能会化学刺激静脉，从而影响这些病例的并发症。10,22 此外，两个病例中使用的都是24规格的SPC，这种导管通常被认为对于日本以外的成年人来说太细，尤其是用于输注高渗液体时。23 世界血管通路会议的国际共识认为，20至22规格的导管适用于大多数成年患者。23 然而，作者之前的研究显示，日本患者的血管直径比亚洲其他国家的研究结果要小得多。24 鉴于适当的PIVC与静脉比例小于33%-40%，23,25 在这些病例中使用24规格导管是合理的。当地情况也很重要，因为日本直到最近才出现中线导管，绝大多数外周通路仍通过SPC实现。此外，在参与者选择过程中可能存在基于地区性的偏见，背景因素（如年龄和诊断结果）也存在差异，同时个体对疼痛的敏感度也存在差异。尽管如此，作者认为这份报告对关于中心静脉导管（PIVC）并发症的传统假设提出了挑战。

**对研究和实践的启示**
一些研究者指出，现有的静脉炎评估工具都尚未经过充分验证，这导致了文献中报告的静脉炎发病率存在较大差异。然而，目前还没有研究探讨这些评估标准多样性的根本原因。G?rannson等人建议，一旦出现任何与PIVC相关的不良事件的症状或体征，无论这些症状或体征是否表明是静脉炎或其他疾病，都应立即拔除导管。本研究并不旨在提供关于导管拔除标准的临床指导，但这一观点为未来关于PIVC并发症的研究提供了重要启示。许多已发表的论文使用“静脉炎”和“渗漏”等术语来定义研究结果，但这些术语的应用并不一致，且在诊断上也不稳定。使用更宽泛的术语（如“导管失败”——指静脉导管被迫、非计划性地被拔除）来定义结果，可能会减少不同研究之间的差异性。另一种方法是根据具体的症状或体征组合来报告事件，以便更好地反映这些并发症的临床复杂性。此外，在传统的视觉评估基础上结合热成像和超声检查，可能有助于在临床研究中更精确地描述这些现象。虽然在临床实践中仍可能需要使用综合的临床评分系统来诊断静脉炎和渗漏，以便指导适当的治疗决策，但在流行病学研究等研究背景下，上述方法可能更为重要。这些方法有助于形成更科学的共识，并最终有助于开发更有效的预防措施来应对这些高发并发症。

**结论**
本报告的结果表明，静脉炎和渗漏并不总是表现出经典定义的症状和体征。这种表现上的差异性可能会使这两种情况之间的区分变得复杂，并可能导致文献中并发症报告的不一致性。鉴于PIVC并发症的高发率，显然需要更准确、更标准化的结果分类方法。这可能包括使用更宽泛的术语（如“导管失败”），或者根据具体的症状和体征来报告结果，而不是依赖传统的诊断标签。