《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Pregnancy outcomes after ultrasound- and physical examination-indicated cervical cerclage: a retrospective cohort study
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本研究聚焦临床实践中紧急宫颈环扎术（ECC）指征差异对妊娠结局的影响。针对宫颈机能不全（CI）患者，比较了基于超声发现（宫颈缩短≤25mm）与基于体格检查发现（无痛性宫颈扩张≥1cm）两类指征下施行紧急宫颈环扎术的临床效果。研究发现，两种指征下的妊娠结局（包括34周前早产率和孕期延长）无显著统计学差异，而环扎术前宫颈长度才是预测34周前早产的唯一独立影响因素。该结果支持宫颈缩短与宫颈扩张可能是同一病理生理连续过程的不同阶段，强调了标准化评估与早期干预的重要性。
宫颈机能不全（Cervical Insufficiency, CI）是导致妊娠中期流产和早产（Preterm Birth, PTB）的重要原因之一，其核心特征是无痛性宫颈扩张。据统计，它影响着约1%的妊娠，在反复中孕期流产的女性中比例高达8%。在全球范围内，早产是新生儿发病和死亡的主要原因，约10%的妊娠受累。传统的干预手段包括阴道用黄体酮和宫颈环扎术。然而，在临床实践中，紧急宫颈环扎术（Emergency Cervical Cerclage, ECC）的指征存在一个模糊地带：一些患者因中期超声筛查发现宫颈缩短（≤25mm）而接受手术（超声指征），另一些则是在体格检查时发现宫颈已无痛性扩张（≥1cm）并可见胎膜（体格检查指征）。这两种情况究竟是截然不同的临床状况，还是同一疾病谱（从无症状宫颈缩短到宫颈扩张）的不同阶段？明确这一点对于临床决策、患者预后判断以及理解疾病本质都至关重要。为此，一组研究人员开展了一项研究，旨在比较基于这两种不同指征施行的紧急宫颈环扎术的妊娠结局。他们的研究结果发表在了《Archives of Gynecology and Obstetrics》期刊上。
为了回答上述问题，研究人员开展了一项回顾性队列研究。研究纳入了2017年至2023年间，在一家三级医疗中心、孕18-23.6周、因宫颈机能不全接受麦当劳（McDonald）技术紧急宫颈环扎术的单胎妊娠病例。患者被分为两组：超声指征组（宫颈长度≤25mm且宫颈外口闭合）和体格检查指征组（无痛性宫颈扩张≥1cm且可见胎膜）。研究的主要结局是早期早产，定义为妊娠34周前的分娩。次要结局包括环扎术后孕期延长时间及其他产科结局。研究对两组患者的人口学特征、手术相关数据及妊娠结局进行了比较，并采用多变量逻辑回归分析以确定早期早产的独立预测因素。
本研究的主要结果如下：
患者特征：在最终分析的52例紧急环扎术中，39例（75%）为超声指征，13例（25%）为体格检查指征。两组患者在年龄、孕产次、手术时孕周等基线特征上相似。值得注意的是，体格检查指征组中有子宫镜检查史的患者比例显著高于超声指征组（46.2% vs. 25.6%, p=0.035）。
环扎相关特征：两组在环扎时的孕周、拆线时间、分娩孕周等方面无显著差异。正如预期，超声指征组在诊断时的宫颈长度显著长于体格检查指征组（13.7±7.3mm vs. 6.2±5.0mm; p=0.008）。
主要和次要妊娠结局：总体而言，84.6%的患者（44/52）在妊娠34周后分娩，两组间在分娩孕周上无显著差异（p=0.886）。早期早产（<34周）发生率为15.4%（8/52），两组间也无显著差异（p=0.299）。环扎术后的孕期延长时间在两组间也无统计学差异（15.5±4.2周 vs. 13.3±6.2周; p=0.168）。
多变量分析：在调整了产妇年龄、产次、环扎时孕周、既往早产史和子宫镜检查史后，多变量逻辑回归分析显示，环扎指征类型与早期早产无独立关联（aOR 0.45, 95% CI 0.04–5.20, p=0.52）。相反，环扎前宫颈长度是早期早产唯一的独立预测因子，宫颈长度每增加1mm，早期早产风险降低27%（aOR 0.73, 95% CI 0.56–0.96, p=0.02）。
研究的结论与讨论部分进一步阐释了这些发现的意义。本研究发现，无论指征是基于超声还是体格检查，紧急宫颈环扎术均能显著延长孕期，且两组间妊娠结局无统计学差异。这支持了“宫颈缩短和宫颈扩张可能是宫颈机能不全同一病理生理连续过程的不同阶段”这一假说。然而，研究样本量较小，特别是体格检查指征组，可能存在统计效力问题，因此结果需谨慎解读。
讨论中强调了几个关键点。首先，环扎前宫颈长度，而非指征类别，是预测早产更关键的指标。体格检查指征组在诊断时宫颈长度更短，反映了其疾病更晚期，这本身可能就是预后较差的风险因素。本研究通过多变量分析确认了宫颈长度的独立预测价值。其次，研究中体格检查指征组有更高的既往子宫镜检查史比例，提示宫内操作（尤其是治疗性操作）可能与更严重的宫颈机能不全相关，但因果关系需进一步研究。最后，本研究报道的成功率（84.6%分娩≥34周）高于部分文献，这可能归因于严格的病例选择（排除感染、宫颈扩张>4cm者）、由经验丰富的临床医生早期施行手术以及术后普遍使用阴道黄体酮辅助治疗。
该研究的优势在于统一的手术技术、标准化的术前评估和单中心设计。局限性则包括回顾性设计、样本量小（特别是体格检查指征组），以及两组基线疾病严重程度不同可能带来的混杂偏倚。此外，普遍使用阴道黄体酮可能掩盖了环扎术本身的部分效果。
综上所述，这项研究表明，对于接受紧急宫颈环扎术的患者，基于超声发现宫颈缩短和基于体格检查发现宫颈扩张，其妊娠结局相似。决定预后的关键因素似乎是反映疾病严重程度的环扎前宫颈长度，而不是临床指征的类别本身。这一发现具有重要的临床意义：它鼓励临床医生不应仅因患者表现为宫颈扩张就过于悲观，而应更关注宫颈长度的具体测量值，并将其作为风险评估和预后咨询的核心指标。同时，研究结果支持对宫颈机能不全进行早期筛查和干预的重要性，在疾病进展至明显扩张前进行环扎可能获得更好结局。未来需要更大规模的前瞻性研究来确认这些发现，并进一步优化针对不同严重程度宫颈机能不全患者的临床管理策略。
