综述：经皮螺钉内固定术治疗关节内移位性跟骨骨折

《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：Percutaneous screw osteosynthesis for the treatment of intra-articular displaced calcaneus fractures

这篇系统综述（Systematic review）比较了经皮螺钉内固定术（Percutaneous screw osteosynthesis）与切开复位内固定术（Open reduction and internal fixation, ORIF）治疗关节内移位性跟骨骨折的疗效差异。其核心结论指出，经皮螺钉内固定术作为一种微创（minimally invasive）术式，在减少严重并发症（Severe complications）和轻微并发症（Minor complications）、降低术后早期疼痛，以及改善功能预后方面可能更具优势。然而，现有证据质量（如GRADE评级）为低至中等，且缺乏对健康相关生活质量（health-related quality of life, hrQoL）的评估，未来仍需大样本研究来确证其长期疗效。综述为临床医生在选择治疗策略时提供了一个有价值的、微创的附加选项。

　　

引言

跟骨是人体最大、最常发生骨折的跗骨。整体而言，跟骨骨折占所有骨折的2%，且最常见于高处坠落等高能量创伤。这会导致严重的下肢功能障碍，表现为剧烈疼痛和进行性后足关节炎。其发病率在男性和女性中存在显著差异。目前，对于关节内移位性跟骨骨折，有多种治疗策略可供选择。根据当前研究和AO/OTA（Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association）的建议，当前的标准治疗是采用切开复位内固定术（ORIF）联合角度固定钢板进行手术。然而，这类手术通常需要广泛的手术入路，因此并发症风险较高。近年来，为了降低并发症风险，包括单独使用经皮螺钉内固定术（不使用钢板）在内的多种微创技术得到了研究。本系统综述旨在比较经皮螺钉内固定术与ORIF治疗关节内移位性跟骨骨折的获益与风险。

研究方法

本综述严格遵循PRISMA指南，并在PROSPERO平台注册。研究纳入了探讨成人闭合性关节内移位性跟骨骨折（Sanders分型 II - IV型）采用经皮螺钉内固定术或ORIF治疗的随机对照试验和对照临床试验。在2024年1月29日，检索了五个数据库和两个临床试验注册库。使用Cochrane偏倚风险评估工具评估纳入研究的质量。数据分析采用了随机效应模型，并对二分类数据和连续数据进行了相应的meta分析。当异质性较高时，则进行描述性分析。

结果概览

经过筛选，最终有五项研究（共654名参与者，682例跟骨骨折）被纳入分析。这些研究的偏倚风险为中度至高。在参与者特征方面，平均年龄为38.4岁，41.6%为女性。所有骨折均按Sanders分型进行分类。在螺钉内固定组，所有研究均采用了经皮切口和空心螺钉。在对照组，所有研究均实施了ORIF手术，使用了不同的钢板和切口技术。

严重并发症

所有五项研究都调查了严重并发症（如深部伤口感染和创伤性关节炎）的发生情况。有趣的是，尽管单项研究均未发现两组在严重并发症方面存在显著差异，但荟萃分析（meta-analysis）显示，经皮螺钉内固定术组的风险比ORIF组降低了60%（相对风险RR 0.40，95%置信区间[0.17; 0.92]；I²= 0%；p = 0.03）。证据质量为中等，这意味着经皮螺钉内固定术可能使每1000例治疗的跟骨骨折减少27例严重并发症。

轻微并发症

同样，所有研究也报告了轻微并发症（如表浅感染）。荟萃分析表明，采用经皮螺钉内固定术治疗的骨折，发生轻微并发症的风险比ORIF组降低了71%（RR 0.29；95% CI [0.16; 0.52]；p < 0.001；I²= 0%）。证据质量也为中等，相当于每1000例治疗可减少89例轻微并发症。这些发现通过森林图得以直观展示。

疼痛水平

一项研究使用视觉模拟评分法（Visual Analog Scale, VAS）评估了术后疼痛。研究发现，在术后24小时、48小时、72小时以及4周时，接受经皮螺钉内固定术的患者的疼痛水平显著低于ORIF组。例如，在24小时，螺钉内固定组的平均疼痛评分为5±0.9，而ORIF组为8±0.7。然而，到术后12周时，两组的疼痛水平已无显著差异。该结果的证据质量较低。

功能预后

三项研究使用了AOFAS评分，一项研究使用了Creighton Nebraska Health Foundation量表来评估足部功能。由于部分研究未报告标准差，最终只有两项研究（共125例骨折）被纳入功能预后的荟萃分析。分析显示，在有利于经皮螺钉内固定术的方向上，足部和步态功能存在统计学上的显著差异（标准化均数差SMD 0.49；95% CI [0.09; 0.89]；I²= 16%；p = 0.02）。。然而，此结果的证据质量同样较低。

影像学指标与手术时长

在影像学指标方面，仅在术后即刻的跟骨长度上发现了有利于经皮螺钉内固定术的显著差异。对于其他指标和测量时间点，则未发现显著差异。关于手术时长，由于研究间异质性极高，未进行荟萃分析。但有三项研究显示，经皮螺钉内固定术的平均手术时间更短，其中两项研究显示可缩短约20分钟。

讨论与局限性

本综述的结果表明，单纯经皮螺钉内固定术在并发症、术后疼痛和功能方面可能优于ORIF。微创技术因切口小，可能带来更少的伤口并发症和肿胀，这解释了其中短期的优良结果。然而，微创技术下的骨折复位质量可能不及开放手术，这可能对长期结果（如距下关节炎）产生影响。值得注意的是，尽管使用了Sanders分型，但该分型可能无法完全反映骨折的真实形态和移位程度，特别是对于决定是否采用微创治疗。未来可能需要新的分型系统来辅助手术决策。

当前证据也存在一些局限性。所有纳入研究均未评估健康相关生活质量（hrQoL），而这是一个日益重要的结局指标。常用的功能评分工具（如AOFAS）本身在信效度和对功能变化的敏感性方面存在争议。此外，由于样本量较小、部分数据缺失以及纳入研究数量有限，本综述结果的证据质量多为低至中等，且无法进行发表偏倚分析。研究人群的特征也限制了结果向更广泛人群的外推性。

结论

综上所述，本系统综述指出，采用微创经皮螺钉内固定术治疗关节内移位性跟骨骨折，可能在减少轻微和严重并发症、减轻术后早期疼痛方面具有优势，并在长期功能（<12个月）上显示出积极的趋势。这使其有潜力成为一个有价值的、微创的附加治疗选择，具体应用取决于损伤的复杂程度。然而，现有证据的确定性有限，且缺乏对hrQoL的评估。未来需要更大样本量的研究来确认这些结果，并探讨该术式对不同患者群体的适用性及其对长期并发症的影响。