《BMC Cardiovascular Disorders》：Multimodality imaging in a patient with non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy and multivessel coronary artery disease presenting with chest pain: a case report
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本文针对肥厚型心肌病（HCM）胸痛患者中，微血管病变与心外膜冠状动脉疾病（CAD）并存时难以确定主要缺血机制的临床难题，报道了1例非梗阻性HCM合并多支CAD病例。研究通过整合心电图、心肌酶、超声心动图、心脏磁共振及冠脉造影等多模态影像技术，成功识别右冠状动脉（RCA）为罪犯病变并实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术后症状完全缓解。该案例证实多模态影像学策略在HCM合并CAD患者个体化诊疗中的关键价值。
对于肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM）患者而言，胸痛是常见的临床症状，但其背后的病因往往扑朔迷离。在临床实践中，这种疼痛通常被归咎于HCM本身特有的微血管功能障碍、舒张功能异常或左心室流出道梗阻。然而，这种“惯性思维”可能掩盖一个致命的风险——同时存在的心外膜冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease, CAD）。当患者同时患有非梗阻性HCM（即无左心室流出道梗阻）和多支血管CAD时，甄别胸痛究竟是由心肌本身的微循环问题引起，还是由冠脉大血管的严重狭窄导致，变得极具挑战性。这一判断至关重要，因为它直接决定了治疗策略是药物保守治疗还是积极的血管重建（如介入手术）。尽管单模态检查（如心电图或超声）能提供线索，但往往难以一锤定音。因此，如何整合多种先进影像学与功能学手段，为这类复杂患者提供精准的个体化诊疗方案，成为了心血管领域亟待解决的难题。
针对这一挑战，一篇发表在《BMC Cardiovascular Disorders》上的病例报告通过一个生动的案例，系统阐述了多模态影像学在破解这一难题中的核心价值。该研究报道了一例43岁男性非梗阻性HCM合并多支CAD的诊疗全过程，详细展示了如何通过“侦探式”的检查组合，从纷繁复杂的临床征象中锁定真正的“罪犯血管”，并最终通过介入治疗成功解除危机。
关键技术与方法
研究团队在诊断过程中采用了多模态影像学整合分析策略。在明确患者基础心脏结构（经胸超声心动图与心脏磁共振证实非梗阻性HCM）后，重点结合了功能与缺血评估（心电图新发Q波、连续高敏肌钙蛋白I检测、对比增强超声心动图的心肌灌注显像、心脏磁共振的静息灌注及晚期钆增强（Late Gadolinium Enhancement, LGE）序列）与解剖学评估（冠状动脉造影）。通过症状、影像学缺血证据与冠脉狭窄解剖位置的一致性分析，最终将右冠状动脉（RCA）判定为罪犯病变，并成功实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）植入药物洗脱支架。术后通过心肺运动试验及6分钟步行试验进行功能验证。
研究结果
病例特征与诊断挑战
患者为中年男性，兼具高血压、血脂异常及吸烟史等心血管危险因素，因“进行性胸痛”就诊。初步检查提示心脏结构异常（不对称性室间隔肥厚）但收缩功能正常，心电图在III、aVF导联出现病理性Q波，且高敏肌钙蛋白I持续升高，高度提示心肌损伤。此时面临的临床困境是：这些异常是HCM固有的心肌纤维化或微血管病变的体现，还是急性冠脉综合征的信号？
多模态影像的协同诊断
- 1.
心肌灌注与存活评估：对比增强超声心动图发现左心室后壁、下壁及下侧壁存在低灌注区；心脏磁共振进一步证实下壁灌注异常，并检测到从心内膜下至近透壁的LGE。这种LGE模式（通常与冠脉缺血相关）强烈暗示存在超越HCM本身微血管病变范畴的缺血性损伤。
- 2.
冠脉解剖学确认：冠脉造影揭示了多支血管病变的“真凶”，特别是右冠状动脉（RCA）从近段到中段的弥漫性70%–90%狭窄伴局灶性夹层。通过将影像学上的缺血区域（下后壁）与RCA的供血区域进行匹配，并结合心电图的定位特征（下壁导联异常），研究团队精准地将RCA判定为最可能的罪犯病变。
介入治疗与预后验证
在明确靶点后，对RCA成功实施了PCI及药物洗脱支架植入术。这一针对性治疗带来了立竿见影的效果——患者胸痛症状完全缓解。术后的功能评估（心肺运动试验、6分钟步行试验）未再诱发出心肌缺血或心律失常，且在后续随访中未出现心绞痛复发，从临床结局上反向验证了当初“RCA是主要矛盾”的判断是正确的。
结论与意义
该病例报告的核心结论在于，对于HCM合并胸痛的患者，诊断的重点不应止步于“发现”CAD，而应进阶至“确定当前症状的主导机制”。单纯依赖单一检查极易误判，而多模态成像（Multimodality Imaging） 结合生物标志物和临床反应的综合策略，是识别临床相关罪犯病变、指导个体化治疗（如精准PCI）的关键。本研究为处理这类“双重病因”的复杂心脏病提供了重要的诊疗思路：当HCM遇见CAD，需要更精细的“侦察”手段，才能避免漏诊致命性的大血管病变，或避免对微血管病变进行不必要的介入治疗。
