学龄儿童的乳制品消费、营养状况与学业成绩：一项横断面研究

《Egyptian Pediatric Association Gazette》：Dairy consumption, nutritional status, and academic success in school-aged children: a cross-sectional study

　　摘要
背景
乳制品在儿童的成长过程中扮演着重要角色，也可能对学业成绩产生影响。这项横断面研究旨在探讨乳制品摄入量与学龄儿童的营养状况及学业成绩之间的关联。

材料与方法
样本包括118名9-11岁的儿童，他们就读于伊兹密尔不同社会经济地位（SES）区域的三所小学。研究人员采集了他们的身体测量数据，并使用了食物行为量表（FBS）进行评估。乳制品摄入量通过家长填写的三天食物消费记录来确定。乳制品摄入的充足性依据《土耳其饮食指南》进行评估。学业成绩则通过教师的主观评价来确定。

结果
在所有儿童中，44.1%的乳制品摄入量充足。乳制品摄入充足的儿童的臂围（p<0.05）和FBS得分（分别为6.23±4.74和2.00±5.22，p<0.05）高于乳制品摄入不足的儿童。乳制品摄入量与语法、数学以及总体学业成绩得分有关（p<0.05）。不同SES组之间的乳制品摄入充足性没有显著差异（p=0.583）。

结论
尽管由于未评估其他饮食成分，难以直接确定营养状况、学校表现与乳制品摄入量之间的因果关系，但充足的乳制品摄入量可能对儿童的营养状况和学业成绩有积极影响。在儿童时期养成食用乳制品的习惯并提高其可获得性可能对公共卫生产生显著益处。

背景
乳制品在儿童的成长过程中扮演着重要角色，也可能对学业成绩产生影响。这项横断面研究旨在探讨乳制品摄入量与学龄儿童的营养状况及学业成绩之间的关联。

材料与方法
样本包括118名9-11岁的儿童，他们就读于伊兹密尔不同社会经济地位（SES）区域的三所小学。研究人员采集了他们的身体测量数据，并使用了食物行为量表（FBS）进行评估。乳制品摄入量通过家长填写的三天食物消费记录来确定。乳制品摄入的充足性依据《土耳其饮食指南》进行评估。学业成绩则通过教师的主观评价来确定。

结果
在所有儿童中，44.1%的乳制品摄入量充足。乳制品摄入充足的儿童的臂围（p<0.05）和FBS得分（分别为6.23±4.74和2.00±5.22，p<0.05）高于乳制品摄入不足的儿童。乳制品摄入量与语法、数学以及总体学业成绩得分有关（p<0.05）。不同SES组之间的乳制品摄入充足性没有显著差异（p=0.583）。

结论
尽管由于未评估其他饮食成分，难以直接确定营养状况、学校表现与乳制品摄入量之间的因果关系，但充足的乳制品摄入量可能对儿童的营养状况和学业成绩有积极影响。在儿童时期养成食用乳制品的习惯并提高其可获得性可能对公共卫生产生显著益处。

背景
儿童需要安全、营养丰富、多样化且均衡的饮食，以满足其健康成长和发展的营养需求[1]。牛奶、奶酪、酸奶和奶粉等乳制品中含有蛋白质、脂肪、钙、核黄素、磷、钾、镁、锌、维生素A和维生素B1[2]。因此，乳制品是人类营养的重要组成部分[3]。对于发育迟缓的儿童，添加牛奶到他们的饮食中可能有助于促进线性生长并减少患病率。对于营养良好的儿童，添加牛奶可以增加线性生长速度或提升血液中IGF-I的水平[2]。最近的研究结果也表明，牛奶摄入有助于6个月至17岁儿童的成长[4, 5]。一项使用跨国面板数据的研究显示，人均牛奶供应量增加10%（作为牛奶摄入量的代理指标）与儿童发育迟缓的发病率降低0.31个百分点相关[6]。除了这些积极效果外，乳制品还可能对执行功能技能产生影响，执行功能是一种负责有目的和指导性行为的神经认知过程，支持推理、计划、解决问题和生活管理思维能力。儿童在学校及以后生活中取得成功所需的许多能力都依赖于执行功能[7]。此外，青少年饮用牛奶与学业成绩的提高有关[8]。在一项类似研究中，每天饮用牛奶的中学生比不饮用的学生学业成绩更好[9]。儿童期的快速生长和认知能力的发展与营养摄入密切相关[10]。尽管牛奶和乳制品是成长和发育的主要食物来源，但据报道土耳其儿童的摄入量和频率不足[11]。

据作者所知，目前土耳其尚未有研究评估乳制品摄入量与学龄儿童学业成绩之间的关系。本研究旨在探讨乳制品摄入量对土耳其伊兹密尔不同社会经济地位（SES）学龄儿童学业成绩和营养状况的影响。研究假设是乳制品摄入量与儿童更好的学业成绩和营养状况相关。

方法
这项横断面研究于2020年2月至3月在土耳其伊兹密尔的三所不同SES区域的小学通过面对面访谈收集数据。研究得到了伊兹密尔Katip ?elebi大学非干预研究伦理委员会的批准（决定号：388，日期：2019年8月28日），并获得了伊兹密尔省国家教育局的许可（日期：2019年9月26日）。

研究组的招募
采用方便抽样方法，选取了三所代表不同社会经济地位的学校。这些学校因学生密度高且能代表三个不同的社会经济地位（SES）区域而被特别选中。目标人群为这三所学校所有9-11岁的三年级和四年级学生，估计有550名学生。根据家长的信息，排除了被诊断为乳糖不耐受和牛奶过敏的儿童。招募工作由学校管理部门负责，他们向所有符合条件的学生家长分发研究邀请函和知情同意书。参与是完全自愿的。在550名学生中，118名学生获得了家长的知情同意，参与率为21.4%。从550人的目标人群中选出118名参与者，置信水平为95%，误差范围约为8%，这符合本研究的探索性性质。虽然传统上认为5%的误差范围是最佳的，但在探索性横断面研究中，尤其是在我们的研究人群这种严格同意约束条件下，10%的误差范围也被认为是统计上可接受的[12, 13]。最终样本包括来自Kar??yaka的55名学生、Gaziemir的31名学生和Konak的32名学生。

因变量和自变量
其中一个因变量是儿童的“学业成绩”，由教师进行主观评估。另一个因变量是儿童的营养状况，通过食物摄入量、食物行为量表（FBS）和身体测量数据（体重、身高和臂围（MUAC）来确定。自变量包括儿童的牛奶和乳制品摄入量及其社会经济地位（SES）分布。

程序
在收集数据时，使用了询问儿童人口统计特征、身体测量数据、三天饮食记录表、食物行为量表和主观学校成绩评估表的调查工具。儿童的个人信息表和三天饮食记录由家长填写。研究人员进行了身体测量并应用了食物行为量表。主观学校成绩评估表由儿童的班主任填写。

身体测量
测量了儿童的体重、身高和臂围（MUAC）。使用以下公式计算体重指数（BMI）：体重 / (身高)^2。BMI值根据土耳其儿童的年龄别BMI百分位数表进行评估[14]：BMI<15百分位表示营养不良或体重过轻，15-85百分位表示正常，85-95百分位表示超重，≥95百分位表示肥胖[15]。

三天饮食记录
通过三天饮食记录来确定儿童乳制品摄入的充足性。饮食记录被导入营养信息系统（BeBis）程序。根据《土耳其饮食指南》（TUBER）评估每日乳制品摄入的充足性。该指南建议这个年龄段的儿童每天摄入3份乳制品[16]。

食物行为量表
这是一个在儿童和青少年心血管健康试验中开发的量表，包含14个题目，涉及低脂/咸和高脂/咸的食物选项，以评估儿童的食物摄入情况。向儿童展示两种食物，并询问他们更常吃哪种。量表对不健康食物赋分为-1，对健康食物赋分为+1，总分范围为-14至+14。量表的内部一致性信度系数为0.76，重测信度r为0.58[17, 18]。

学业成绩评估
教师的客观评估结果显示，儿童在一般学校表现、读写能力、生活与社会研究以及科学课程方面的成绩分别为差、中等、良好或非常好。每门课程的得分范围为1至4分。

统计分析
使用IBM SPSS 25软件对数据进行统计分析。使用Shapiro-Wilk检验确定数据是否呈正态分布。对于呈正态分布的数值变量，使用平均值和标准差表示；对于非正态分布的变量，使用中位数和四分位数范围表示。分类变量用数字和百分比进行总结。根据同质性，使用学生t检验或Mann-Whitney U检验比较不同组别。统计显著性水平设定为p<0.05[19]。

结果
根据牛奶和乳制品摄入情况，比较了118名参与儿童的社会人口统计特征（表1）。其中44.1%（n=52）属于乳制品摄入充足的组，55.9%（n=66）属于摄入不足的组。统计分析显示，在性别（p=0.836）、父母教育水平（p=0.506和p=0.459）、社会经济水平（p=0.583）、父母年龄（p=0.451和p=0.794）以及兄弟姐妹数量（p=0.351）等变量方面，两组间没有显著差异。虽然慢性病的存在没有达到统计显著性（p=0.053），但发现有慢性病的儿童中乳制品摄入充足的比例较高（69.2%），而无慢性病的儿童中这一比例为41.0%。

表1 根据乳制品摄入情况划分的儿童社会人口统计特征比较

根据牛奶和乳制品摄入情况，检查了儿童的BMI百分位数分布（表2）。大多数参与者（61.9%）处于正常体重范围内（第15-85百分位）。乳制品摄入情况与BMI百分位数分类之间没有统计学上的显著关联（p=0.155）。然而，描述性数据分析显示，60.0%的超重儿童（第85-95百分位）和62.5%的肥胖儿童（第95百分位以上）属于乳制品摄入充足的组，而63.0%的正常体重儿童（第15-85百分位）属于摄入不足的组。

表2 根据乳制品摄入情况划分的儿童体重指数百分位数分布

表3 比较了不同组儿童的身体测量数据。结果显示，虽然体重、身高和BMI在两组间没有显著差异，但乳制品摄入充足的组（平均臂围23.5[3.8]厘米）显著高于摄入不足的组（平均臂围23.0[3.0]厘米，p=0.040）。

根据乳制品摄入情况，评估了儿童的学校成绩。乳制品摄入充足的组整体学校成绩中位数为4.0[1.0]，而摄入不足的组为3.0[2.0]（p=0.002）。乳制品摄入充足和不足组的读写能力中位数分别为4.0[1.0]和3.0[2.0]（p=0.001）。社会研究成绩的中位数分别为4.0[1.0]和3.0[1.0]（p=0.012）。在摄入足够乳制品的儿童中，数学成绩的中位数为4.0 [1.0]，而在摄入不足的儿童中，数学成绩的中位数为3.0 [2.0]（p = 0.003）。在摄入足够乳制品的儿童中，科学成绩的中位数为4.0 [1.0]，而在摄入不足的儿童中，科学成绩的中位数为3.0 [1.0]（p = 0.012）。与未充分摄入乳制品的儿童相比，所有科目的成绩在摄入足够乳制品的儿童中显著更高。研究了儿童的食品行为得分，发现摄入足够乳制品的儿童的中位得分为6.0 [6.0]，而摄入不足乳制品的儿童的中位得分为2.0 [8.0]（p < 0.001）（表4）。

**讨论**
本研究基于3天的食物记录、健康的饮食习惯以及儿童的身体测量数据和学业成绩，调查了他们的乳制品摄入情况。根据研究结果，大多数儿童未能达到每日推荐的乳制品摄入量。在波兰进行的一项针对10-12岁儿童的研究中，68%的儿童摄入乳制品的频率低于每天一次[20]。另一项类似的研究发现，在科威特，9-13岁儿童的乳制品摄入量中位数低于推荐的每日摄入量指南[21]。这些结果与文献中的发现大体一致。值得注意的是，乳制品摄入不足可能导致儿童生长发育不良[22, 23]。此外，学业表现与食物摄入量（尤其是乳制品摄入量）有关[24, 25, 26]。

本研究表明，乳制品摄入充足性与性别之间没有显著关联。与本研究结果一致，中国儿童和青少年在乳制品摄入频率和量方面没有性别差异（p > 0.05）[2]。然而，另一项关于英格兰儿童乳制品摄入模式的研究得出结论，男孩摄入的牛奶量多于女孩（p = 0.01），而其他乳制品的摄入量没有差异（p > 0.05）[27]。在波斯尼亚的一项类似研究中，男性青少年摄入牛奶和酸奶的频率高于女性（p < 0.001），但在奶酪摄入频率方面，两性之间没有差异（p > 0.05）[28]。在这个年龄组中，乳制品摄入量可能受到多种因素的影响。对于男孩来说，体育运动可能是一个鼓励因素；同时，学生的日常习惯、口味、质地以及同伴的影响也可能成为购买和摄入乳制品的障碍或促进因素[29]。不同研究的结果也可能源于家庭营养习惯的差异。在本研究中，摄入足够和不足乳制品的儿童的父母教育水平没有差异，而且不同社会经济阶层的乳制品摄入量也没有差异。相反，较低的父母教育水平与较低的脱脂牛奶摄入量有关[30]。另一项涵盖六个国家的大规模研究发现，父母的教育水平与总体样本中的纯牛奶摄入量无关。但在比利时，较高的教育水平与较高的纯牛奶摄入量相关，而在波兰则相反[31]。其他研究表明，社会经济地位较高的儿童比社会经济地位较低的儿童有更高的牛奶和乳制品摄入量[32, 33]。关于父母教育水平与乳制品摄入量之间关系的文献结果并不一致。父母通过自身的食物摄入方式和饮食习惯对孩子的饮食习惯产生重要影响，权威型的喂养方式可能对孩子的乳制品摄入有显著影响[34]。此外，父母的营养知识也与孩子较高的牛奶和乳制品摄入量相关[20]。喜好和同伴影响也在这一过程中起作用[29]。综合考虑父母教育水平和社会经济水平对牛奶摄入量的影响，可以认为儿童的乳制品摄入是一个复杂的多因素问题。因此，不能简单地将孩子的乳制品摄入归因于父母的教育水平或社会经济地位，个人偏好、父母行为和社会环境也是可能的重要影响因素。

儿童的体格测量数据显示，两组儿童的BMI大部分处于正常范围内（摄入充足的组：51.9%，摄入不足的组：69.7%；p = 0.187）。此外，两组儿童的身高、体重和BMI的中位数也相似（p > 0.05）。然而，摄入足够乳制品的儿童的上臂围中位数显著高于摄入不足的儿童（23.5厘米 vs 23.0厘米；p = 0.040）。Bao等人[35]发现，13岁以下儿童较高的每日乳制品摄入量与较高的体重显著相关，但没有发现乳制品摄入量与BMI、超重和肥胖之间的显著关系[35]。关于BMI与乳制品摄入量之间的关系，我们的结果与某些研究一致。另一项通过食物频率问卷评估青少年乳制品摄入量的研究发现，乳制品摄入量的增加与身高呈正相关[36]。这一矛盾的结果可能是由于本研究仅基于3天的饮食记录，无法反映儿童长期的摄入量和营养状况。此外，不同研究使用不同的统计分析方法，也可能导致结果不同（这些研究使用回归分析来评估乳制品摄入量与营养状况之间的关系[35, 36]。纵向随访研究表明，较高的牛奶蛋白摄入量可以刺激儿童体内胰岛素、生长激素和IGF-1的分泌[37, 38]。值得注意的是，生长发育期间的儿童如果摄入充足且营养丰富的饮食，有助于改善其营养状况和体格测量结果[39]。上臂围是衡量儿童脂肪质量和无脂肪质量的一个良好指标[40, 41]。我们的研究结果并未显示体重与乳制品摄入量之间存在直接关系；然而，我们观察到摄入足够乳制品的儿童的上臂围中位数显著高于摄入不足的儿童。这一观察结果表明，充足的乳制品摄入可能对儿童的营养状况有益，但仍需通过后续研究来验证。

本研究发现，摄入足够乳制品的儿童的学业成绩显著高于摄入不足的儿童。Kim等人在对青少年的研究中发现，较高的牛奶摄入量与韩国语、社会科学和数学等科目的成绩较高相关。然而，本研究是基于课程成绩来评估学业表现的，而不仅仅是教师的主观评价[8]。另一项研究发现，每天摄入500毫升牛奶6个月的儿童的智力表现更好。需要注意的是，这项研究采用纵向设计，比横断面研究更能有效证明牛奶摄入与学业表现之间的因果关系[42]。另一项研究发现，每天摄入3-4份牛奶及其替代品与数学成绩提高33%、阅读成绩提高46%相关[43]。本研究与文献一致，表明充足的乳制品摄入可能有助于促进儿童的学业成功。尽管如此，由于我们无法排除其他人口统计和生活方式因素（如体力活动、家庭融合度、睡眠质量和学校教学质量）的影响，因此不能确定本研究发现的乳制品摄入与学业成绩之间的关系是直接的。乳制品可能通过其中的生物活性肽促进学业成功。在动物模型中，乳蛋白中的某些肽（如乳清和酪蛋白的分支）能够增强记忆和认知能力。乳制品中的α-乳白蛋白富含半胱氨酸和色氨酸，有助于血清素的合成，从而提高警觉性和信息处理能力[44]。β-乳球蛋白衍生的Gly-Thr-Trp-Tyr四肽（β-乳球蛋白素）在乳制品中含量丰富[45]。一项随机双盲研究发现，补充β-乳球蛋白素可以提高顶叶区域的神经元活性[46]。因此，增加乳制品的摄入量可能通过突触发育、神经发生和髓鞘形成等方式改变大脑的结构和功能[45]。

不过，本研究在揭示学业成功与乳制品摄入之间的因果关系方面存在局限性。摄入足够乳制品的儿童的食品行为得分显著高于摄入不足的儿童，这可能表明这些儿童更倾向于选择健康的食物，从而降低了乳制品摄入不足的风险。摄入足够乳制品的儿童具有更健康的饮食习惯，这可能是他们学业表现更好的原因之一。确实，研究表明，具有健康饮食习惯的儿童学业表现更好[47, 48, 49]。

本研究存在一些优势和局限性。由于样本量相对较小，样本的地域局限性以及采用横断面研究方法，其结果的可推广性和因果推断能力受到限制。此外，由于未能通过回归分析调整混杂变量，评估乳制品摄入与学业表现之间关系的统计分析较弱。另一个局限性在于，学校的学业成绩是通过教师的主观评分来评估的，未能考虑出勤率、注意力集中程度、课堂表现等因素。尽管存在这些局限性，但本研究的优势在于参与者来自伊兹米尔的三个不同社会经济区域，营养状况通过包括体重、身高和上臂围在内的多种体格测量方法进行评估。此外，研究重点关注乳制品，这些数据来自儿童母亲提供的连续3天的详细饮食记录，这一食物组对儿童发育期非常重要，并强调了该群体中乳制品摄入不足的情况。

**结论**
大多数儿童的乳制品摄入量低于每日推荐量。充足的乳制品摄入可能对儿童的营养状况和学业表现有积极影响。摄入足够乳制品的儿童的食品行为得分较高，这表明他们的整体营养习惯更健康，有助于他们选择更健康的食物，从而促进乳制品的摄入。教育和引导儿童及其家庭确保每天摄入推荐量的乳制品，可能有助于改善他们的营养状况和学业表现。未来应扩大样本规模，并结合使用客观和主观方法来评估学业表现，可能会取得更多有益结果。此外，采用回归分析的纵向研究可以更准确地评估乳制品摄入、营养状况和学业表现之间的关系。