通过质量改进减少新生儿输注浓缩红细胞（pRBC）的量

《Journal of Perinatology》：Decreasing packed red blood cell (pRBC) transfusions in neonates through quality improvement

　　**摘要**
**目的**
通过采用基于证据的、更为严格的输血标准，我们希望利用质量改进（QI）框架来减少浓缩红细胞（pRBC）的输血数量。

**方法**
我们制定了一个SMART目标，即到2024年12月31日，将35周妊娠以下婴儿的pRBC输血量从基线水平（每1000个患者日28次）减少约25%。为实现这一目标，我们实施了一套具有更严格输血标准的方案。我们进行了五个连续的“计划-执行-研究-行动”（Plan-Do-Study-Act）循环，并结合了相关指南来减少输血次数。我们使用统计过程控制图（Microsoft Excel的QI Macros SPC软件）来跟踪时间顺序数据。

**结果**
在16个月的时间里，pRBC的输血量从每1000个患者日28次下降到了18.3次，低于预期的21次。

**结论**
在我们的单位中，成功地过渡到了更为严格的输血标准，从而减少了pRBC的输血次数。

## 引言
由于早产儿的临床状况和生理特点，他们经常需要接受血液制品的输注[1,2,3]。研究指出，将成人血液制品输注给早产儿可能会带来负面后果，例如增加死亡率和发病率，这些风险与浓缩红细胞（pRBC）的输注次数增加有关[4,5,6,7,8,9]。有假设认为成人血液成分可能具有促炎作用，可能会在早产儿体内引发炎症或免疫反应失调[10,11,12]。胎儿/新生儿血红蛋白的生物物理特性与成人血红蛋白有很大不同[13]。用成人血红蛋白替代胎儿血红蛋白已被证明会增加早产儿出现支气管肺发育不良（BPD）、坏死性小肠结肠炎（NEC）、早产儿视网膜病变（ROP）以及神经发育障碍（NDI）的风险[14,15]。因此，在为早产儿决定是否进行输血时，需要权衡其益处与潜在的危害。

## 现有知识**
2006年的“需要输血的早产儿”（Premature Infants in Need of Transfusion, PINT）研究显示，对于极低出生体重（ELBW）的婴儿，采用更高的输血标准虽然增加了接受输血的婴儿数量，但并未显示出预期的治疗效果改善[16]。最近的大规模多中心随机对照试验（RCTs）支持使用更严格的输血标准[17,18]。 “早产儿输血”（Transfusion of Prematurity, TOP）试验得出结论，对于ELBW婴儿，提高pRBC输血的血红蛋白阈值并不能改善22至26个月校正妊娠年龄时的生存率，也没有减少神经发育障碍的发生[17]。 “宽松与严格输血标准的效果比较”（Effects of Liberal vs. Restrictive Transfusion Thresholds, ETTNO）试验也表明，宽松的输血策略并未比严格策略降低ELBW婴儿在24个月时的死亡或残疾风险[18]。目前已有共识建议支持采用更严格的pRBC输血措施[19,20]。多个机构也报告了安全引入更严格pRBC输血标准的经验[21,22]。

## 理由**
作为一家IV级区域围产期中心，我们认识到需要降低输血标准以避免不必要的输血。我们计划开展一项质量改进（QI）项目，以过渡到更为严格的pRBC输血标准。

## 具体目标**
我们制定了一个SMART（具体、可衡量、可实现、相关、有时限）目标：到2024年12月31日，将35周妊娠以下婴儿的pRBC输血量从基线水平减少25%。本报告的编写遵循了SQUIRE（ Standards for Quality Improvement Reporting Excellence）2.0指南[23]。

## 方法**
纽约州布法罗市的儿童医院新生儿重症监护病房（NICU）是一家拥有64张床位的IV级区域围产期中心，每年接收约800至900名新生儿。该中心既是分娩机构，也是其他医疗机构转诊的新生儿治疗中心。婴儿出院后通常不会再次入住我们的NICU，除非有特殊情况。参与该项目的人员包括NICU中负责开具输血医嘱的医护人员（如新生儿护士从业者、新生儿医师助理、儿科住院医师及新生儿专科医生）。

**干预措施**
2023年12月，我们进行了文献回顾并收集了基线数据。随后制定了一个针对目标人群、关键驱动因素及变革措施的SMART目标图（图1）。基线数据通过电子病历（EMR）查询获取。2024年1月，我们的首个PDSA循环包括一场关于关键文章的讨论会，以及新输血方案的介绍和基线数据的展示。2024年2月，通过电子邮件更新和简短讲座向医护人员传播了新的输血方案。此外，我们还基于大型RCT研究TOP和ETTNO的结果对医护人员进行了培训[17,18]。为了帮助过渡，我们在EMR中使新方案易于查阅，并在医护人员工作站附近放置了纸质版方案。新方案的制定参考了TOP试验中的标准[17]。尽管新方案的输血标准和临床条件与旧方案有很大不同，但由于我们中心曾参与过TOP试验，因此医护人员对新的输血标准较为熟悉。

**图1：关键驱动因素图**
该图展示了如何将SMART目标与实际实施中的驱动因素和变革措施联系起来。

**相关工作**
已知铁剂补充不足可能使早产儿出现红细胞生成不良[24,25]。我们特别关注与贫血相关的临床管理，每周与营养和药房团队共同审查铁剂优化方案。我们还通过一次大查房，邀请产科同事参与讨论延迟脐带结扎（DCC）和适当的脐带挤出（UCM）等优化措施[26]。在评估关键驱动因素时，我们发现其中一个主要问题是pRBC的输血决策过程。过去，输血医嘱通常由夜间值班医生下达，因为常规检测安排在清晨进行。我们决定让日间值班团队负责输血决策，因为他们对患者情况更为了解且更遵守相关指南。

**伦理审批**
该项目已向布法罗大学注册，并因其改进质量的初衷获得了批准。

## 测量与分析**
数据来自本地数据库（Neodata）和EMR（Cerner Powerchart），用于统计pRBC的输血总次数，以评估干预前的基线和计划变更后的数据收集情况。为了统一数据口径，患者日定义为每月每一天 NICU中的患者人数。
我们计算了2022年和2023年35周妊娠以下婴儿的pRBC输血基线率（每1000个患者日输血次数）。我们的目标是将这些婴儿的pRBC输血量从基线水平（每1000个患者日28次）减少25%。作为过程指标，我们每月跟踪方案遵守情况，随机选取约25%的输血病例进行评估（每月8例）。每月总pRBC输血次数也是评估指标之一。我们还跟踪了其他相关指标，如死亡率、坏死性小肠结肠炎（NEC）发生率（采用改良的Bell分期标准）、36周校正妊娠年龄时的脑室内出血（IVH）发生率以及早产儿视网膜病变（ROP）发生率。

**统计过程控制（SPC）**
我们使用QI Macros SPC软件（Microsoft Excel）开发了统计过程控制图，以评估时间顺序数据并检测特殊原因引起的变异。IHI（Institute for Healthcare Improvement）为控制图制定了规则。

**结果**
对于主要结果指标，目标是将pRBC输血量从每1000个患者日28次降低到21次（图2）。实际结果为18.3次。我们进一步细分了研究对象，将35周妊娠以下婴儿的pRBC输血量从基线水平（每1000个患者日23次）减少了约25%，降至17次（图2）。最终目标甚至达到了15次（图2）。

**图2：Laney U图**
该图显示了2022年1月至2025年4月间，35周妊娠至35周妊娠出生婴儿的每月pRBC输血次数。

在项目实施后，无论是35周妊娠以下还是29周妊娠以下的婴儿群体，pRBC输血量均低于目标线。干预措施的效果显而易见。在排除特殊原因引起的变异后，调整了中心线（平均值）。红线表示上下控制限。

在基线期间，pRBC输血率存在常见原因引起的变异，围绕初始中心线（每1000个患者日28次）波动，并保持在控制范围内，表明输血率虽有波动但总体稳定。2024年初实施QI干预措施后，包括制定和推广标准化输血方案、开展医护人员和护士培训、优化铁剂补充措施以及产科大查房（重点关注延迟脐带结扎和脐带挤出），pRBC输血率出现了明显且持续的下降趋势。连续八个数据点低于之前的中心线，符合SPC关于特殊原因变异的标准，表明真正的流程改进。新的中心线设定为每1000个患者日18.3次，相当于从基线水平减少了约35%。此后输血率趋于稳定，围绕新的中心线波动，持续低于21次的预期目标。这些数据表明，在实施标准化输血实践和多学科培训后，pRBC输血量在超过12个月的时间内显著减少。

即使在规模最小的患者群体（29周妊娠以下婴儿）中，我们也实现了超过25%的减少。他们的基线水平为每1000个患者日23次，目标为每1000个患者日17次，实际减少到15次，同样实现了约35%的减少。

每月有约8例输血（占每月总输血量的25%）被随机选取作为合规性评估对象，并用于培训时机。总体合规率为81%（图3）。不合规的输血病例通常在阈值范围内（±0.5 g/dL）。同时记录了每月总输血次数（图4）。35周妊娠以下婴儿群体的中心线从46.5次下降到25.5次，29周妊娠以下婴儿群体的中心线从39次下降到22次（图3）。

**图3：p-Chart，展示pRBC输血方案合规情况**

这些数据基于每月约8次的随机审核。标准化输血方案的实施使得后续几个月的输血做法保持一致。

**图4：运行图**
该图显示了质量改进干预措施实施后pRBC输血频率的下降趋势。

**结论**
与基线相比，实施后pRBC输血量持续下降。两个时期的基线特征和其他指标（包括NEC、IVH、死亡率、36周校正妊娠年龄时的氧依赖性和ROP）相似（见表1）。

**表1：基线特征/平衡指标**

**讨论**
早产儿贫血，尤其是极低出生体重（VLBW）和极低出生体重（ELBW）婴儿的贫血问题，是新生儿护理人员关注的重点。这些小型患者的生理性贫血因需要频繁抽取血液、铁储备不足和红细胞生成素水平低而更为严重[28,29]。据报道，NICU中高达40%的VLBW婴儿和90%的ELBW婴儿需要接受输血[1,29]。随着新鲜红血球（pRBC）输注数量的增加，相关疾病的发生率也可能随之上升。Planet-2/Matisse血小板试验报告指出，在较高输注阈值组中出现了危害现象。因此在决定谁应该接受输血时，必须权衡风险与收益[4,5,6,7,8,9, 30, 31]。最近的多项研究表明，较低的pRBC输注阈值可以使用，而不会增加死亡率或新生儿死亡指数（NDI）[16,17,18]。基于这些信息，我们决定为我们的四级新生儿重症监护室（NICU）更新基于证据的pRBC输注方案。

通过我们的质量改进计划，我们旨在改变各级医护人员（包括医生、高级执业医护人员和护士）对pRBC输注的看法。有几个关键因素帮助我们取得了成功：传播支持新方案的研究结果（尤其是大型多中心随机对照试验），这些研究强调了输注数量增加可能带来的不良后果[17, 18]；同时，由于新方案与之前使用的方案有显著差异，我们确保新方案能够被临床团队迅速采纳，并将输血决策权交予负责常规治疗的医护人员，从而提高了方案的执行率。另外，鉴于最近有报告指出降低血小板输注阈值的成功案例，我们也决定下调血小板的输注阈值，以整体减少NICU中的血液制品使用量[32,33,34]。

然而，这一质量改进计划也存在一些局限性。首先，实施的时长相对较短。虽然我们认为这是一个重要的临床进展，但也需要确保这种改进能够持续下去。我们意识到通过其他干预措施可以进一步降低输血率。虽然我们可以通过输血率的改善以及每月进行的随机合规性审核来评估合规情况，但由于临床状况复杂，评估pRBC输注的合规性存在困难。部分被认定为不合规的病例包括出现症状性贫血（如持续心动过速）的婴儿。未来，我们可以进一步研究是否存在需要解决的特定问题，以进一步降低输血率。我们预计由于血液制品使用量的减少而节省了成本，但目前尚未收集到相关数据来支持这一结论。

为了实现长期可持续性，我们将继续强调严格遵守既定方案。随着明年新的电子病历系统（EMR）的启用，我们预计会有更多机会通过实施额外干预来进一步减少pRBC输注。例如，我们将标准化新生儿尤其是极低出生体重（VLBW）婴儿出生后的实验室检测流程（如在条件允许的情况下使用脐带血进行初步检测），将输血方案直接与输血订单关联起来，并探索为特定人群制定促红细胞生成剂的输注方案。虽然这只是我们在短时间内实现输血减少目标的初步尝试，但我们认为这对我们的单位和患者来说是一个非常重要的临床成就。

总之，实施标准化、基于证据的输血方案并结合多学科培训，显著提升了NICU的 transfusion practice。SPC 分析显示，在干预后出现了明显的原因特定变异现象，证实了真正的流程改进而非随机波动。这一转变体现了对输血阈值更严格的遵守、团队意识的提升以及与当前新生儿输血指南更紧密的契合。超过一年的时间里的持续改进表明，这些干预措施不仅减少了不必要的输血，还建立了可靠且可持续的流程。从临床角度来看，pRBC输注量的减少有助于更安全地管理输血过程，减少早产儿和重症患儿的输血相关并发症风险。这一项目的成功突显了多学科合作、标准化培训以及持续数据监测在推动 NICU 输血实践改进方面的关键作用。