《Catheterization and Cardiovascular Interventions》：Influence of the Residual Gensini Score on Prognosis of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
编辑推荐：
为解决ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，残留的冠脉粥样硬化负荷对其预后的影响尚不明确的问题，研究人员开展了此项回顾性研究。研究发现，残余Gensini评分（rGS）> 16与患者1年及2年随访期的全因死亡率升高显著相关，提示rGS可作为STEMI患者长期预后的重要预测指标。
尽管在二级预防策略方面取得了进展，心肌梗死（MI）仍然与心血管事件的复发高风险紧密相连。对于临床医生而言，如何在急性期后，准确评估患者未来面临的风险，是制定个体化治疗方案、改善患者长期结局的关键。目前，已有多种血管造影评分系统，如SYNTAX评分和Gensini评分，被用于评估冠脉疾病的严重程度。然而，这些评分主要量化了治疗前的整体冠脉粥样硬化负荷。在临床实践中，医生在完成急诊介入手术后，面对造影影像，常常会思考一个问题：这次手术解决了“罪犯”血管的问题，但患者血管里残留的、未经处理的斑块负担，究竟会如何影响他/她未来的命运？为了解决这个问题，一个名为“残余Gensini评分（rGS）”的指标被提出，用于量化经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后剩余的冠脉粥样硬化负荷。尽管它在择期手术患者中显示出预测价值，但其在更为凶险的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中的预后意义，仍是一片未知的“疆域”。为了填补这一知识空白，来自法国南锡大学医院的研究团队，开展了一项深入探讨rGS与STEMI患者预后关联的研究，其成果发表在《Catheterization and Cardiovascular Interventions》杂志上。
为了探究rGS对STEMI患者预后的影响，研究人员主要采用了以下几种关键技术方法：
- 1.
回顾性队列研究设计：研究纳入了2016年至2020年间在南锡大学医院连续就诊的1034名接受直接PCI（pPCI）的STEMI患者，构建了一个“真实世界”的观察队列。
- 2.
残余Gensini评分（rGS）量化：由两名经验丰富的术者回顾所有冠状动脉造影（CAG）影像。采用标准的Gensini评分系统，根据狭窄程度（1%-25%到完全闭塞分别计1-32分）和病变位置（左主干、前降支近段等乘以不同权重系数）对每处冠脉狭窄进行评分。rGS的计算基于初次PCI或计划分期血运重建后的最终造影图像，其值等于所有冠脉病变评分的总和。
- 3.
分组与统计分析：根据rGS值的第三三分位数（16分）将患者分为两组：rGS ≤ 16（第1组）和 rGS > 16（第2组）。使用稳定的逆暴露概率加权（sIEPW）等方法，对基线特征进行校正，以评估rGS对结局事件的独立影响。临床结局包括45天、1年和2年的全因死亡率。
3.1 人群特征
通过对两组患者基线资料的比较，研究发现，与rGS较低的第1组患者相比，rGS较高（>16）的第2组患者年龄更大，且糖尿病、高血压、高脂血症等心血管危险因素以及外周动脉疾病、心房颤动等合并症更为常见。此外，第2组患者从症状发作到球囊扩张的中位时间更长，心源性休克的发生率也更高。
3.2 生存分析
生存分析结果揭示了rGS与预后的密切关系。
- •
未校正分析：在未校正混杂因素的情况下，第2组（rGS > 16）的患者死亡率在早期（45天死亡率：6% vs. 12%）和整个2年随访期内（9% vs. 18%）均持续高于第1组。
- •
校正后分析：在经过sIEPW调整后，两组患者的早期（45天）预后变得相似。然而，从1年随访开始，较高的rGS（>16）与显著升高的死亡率风险明确相关（1年死亡率：11% vs. 21%），并且这种差异持续到2年随访（2年死亡率：12% vs. 22%）。
此外，研究还发现，rGS较高的患者，其心外膜和微血管灌注也显著受损，表现为PCI后达到TIMI（血栓溶解心肌梗死）3级完全血流的比例更低（89% vs. 74%），以及ST段完全回落（STR）>70%的比例更低（56% vs. 49%）。
综合以上结果，本研究得出了几个核心结论。首先，在STEMI患者中，较高的残余Gensini评分（rGS > 16）与更差的心肌灌注（更低的TIMI 3级血流和更少的完全ST段回落）相关。其次，虽然未经校正的数据显示rGS高的患者早期死亡率就更高，但在校正了年龄、合并症等混杂因素后，rGS与早期（45天内）死亡率的相关性消失了。然而，最重要的是，rGS与从1年随访期开始的长期全因死亡率升高独立且显著相关。
在讨论部分，作者深入阐释了这些发现的意义。他们指出，心肌梗死后的早期预后主要受临床特征（如心源性休克、心律失常）驱动，此时解剖学上的斑块负荷（由rGS反映）影响相对较小。然而，进入长期阶段后，弥漫性的残余动脉粥样硬化负荷可能通过促进远端栓塞、微血管功能障碍和持续促炎状态，增加心肌损伤，从而使患者更容易发生晚期不良事件，包括复发性缺血、心力衰竭和心律失常。因此，rGS作为一个纯粹“解剖学”的评分，其价值更体现在长期风险分层上。它可以作为现有临床风险评分模型（如GRACE评分）的有力补充，帮助识别那些尽管度过了急性期，但长期心血管风险依然很高的患者。这部分患者可能需要更积极、更严格的二级预防策略和更密切的临床随访。这项研究首次证实了rGS这一血管造影评分系统对STEMI患者死亡率，特别是长期死亡率，具有独立的预测价值，为优化这类高危人群的全程管理提供了新的视角和工具。
