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腹膜游离体（PLB）为罕见病变，常因缺乏典型症状及影像学特征导致漏诊。本病例报告一例术中意外发现的PLB，经CT影像复查及术中仔细探查确诊，最终完整切除。该案例提示术前影像需反复核对，术中应扩大探查范围，避免漏诊。影像学技术（CT/MRI）结合病理学分析对PLB诊断至关重要。|腹膜游离体|影像学诊断|术中探查|病理分析|漏诊预防
摘要
腹膜游离体（Peritoneal Loose Bodies, PLBs）是罕见的病变，直接诊断较为困难，这常常导致临床上的漏诊。本文报道了一例在腹腔镜下切除肾上腺囊肿时偶然发现的腹膜游离体病例。由于囊肿钙化以及游离体与囊肿的邻近位置，该游离体几乎被遗漏。最终通过将手术标本与影像学数据多次对比，成功将其完全切除。提高对腹膜游离体的诊断能力有助于早期识别和干预，从而为临床决策提供有价值的参考。
引言
腹膜游离体（PLBs）是罕见的病变，通常无症状且难以直接诊断。这种诊断上的挑战常常导致它们在临床上被忽视。腹膜游离体最常见于对其他腹部疾病进行放射学检查、尸检或因其他原因进行的腹部手术过程中偶然发现。在本病例报告中，我们介绍了一例在肾上腺囊肿切除术中发现的腹膜游离体病例。
病例报告
2024年1月24日，一名52岁的女性患者因“一周前CT检查发现右侧肾上腺有钙化囊肿”而入院。她没有高血压、 moon face（库欣面容）或腹部/腰部不适等症状。体格检查显示：腹部平坦柔软，无压痛，肋椎角也无压痛。肾上腺增强CT报告显示右侧肾上腺有多个钙化囊肿（见图1）。患者在全身麻醉下接受了腹腔镜肾上腺囊肿切除术。患者采用右侧侧卧位，抬高腰部区域以建立腹膜后手术空间。插入腹腔镜后，沿肋缘下方的腰大肌进行解剖，暴露出肾周筋膜。在右侧上肾极的腹侧和背侧解剖出肾周脂肪组织。两个直径约3-4厘米的球形肿块（见图2）从肾上腺区域分离出来。这些肿块与腹膜粘连，经过仔细分离后取出。用Hem-o-lock夹结扎中央肾上腺静脉，并切除肾上腺囊肿。手术过程中，将切除的囊肿与术前影像学资料进行对比，发现形状和大小不符，表明有遗漏的肿块。对腹膜后肾上腺区域进行了多次仔细探查（见图1B）。最终，在手术视野前方靠近肝脏的腹膜裂孔处（见图3），发现一个直径约1.3厘米的椭圆形、类似结石的游离体。经与手术标本和影像学数据再次比对后，确认其为遗漏的病变并完全切除。
术后病理学检查结果显示：1. 肾上腺单纯性囊肿伴钙化；2. 脂肪坏死结节，符合腹膜游离体的特征。
(A) 肾上腺囊肿伴钙化；(B) 腹膜游离体。
A面板显示肾上腺囊肿肿块；B面板显示腹膜游离体。
A面板显示腹膜裂孔内的腹膜游离体；B面板显示腹膜游离体的石蜡块标本。
讨论
腹膜游离体（PLBs）是罕见的腹膜内病变，通常在腹部手术或尸检过程中偶然发现。由于它们通常缺乏明显的临床表现且诊断方法有限，长期以来在临床上容易被忽视。近年来随着影像学技术的进步，腹膜游离体的病例报告逐渐增加，检出率有所提高，报告的患病率呈上升趋势。腹膜游离体可发生在所有年龄段的患者中，但在中老年人群中更为常见。根据直径，腹膜游离体分为：普通腹膜游离体（<5厘米）、巨大腹膜游离体（5-10厘米）和超巨大腹膜游离体（>10厘米）。腹膜游离体完全位于腹膜腔内，具有三个关键特征：(1) 高活动性；(2) 无血液供应；(3) 肿瘤标志物阴性。腹膜游离体一般表现为球形、椭圆形或不规则形状的实性肿块，颜色为淡黄色、灰白色或瓷白色，表面光滑，质地坚硬。
关于腹膜游离体引起症状的报道很少。一方面，普通腹膜游离体通常没有特征性症状；另一方面，巨大腹膜游离体可能因体积大和活动性强而引起消化系统或泌尿系统的压迫症状（如肠梗阻、尿潴留、尿路感染），但这些症状并不特异。此外，腹膜游离体在临床上极为罕见，大多数医生和放射科医师对其缺乏认识，导致漏诊现象频繁发生。本病例强调了仔细审查术前和术中影像学资料的重要性。作为临床医生，我们不仅应提高手术技巧，还应保持严谨的临床思维，以减少漏诊或误诊的风险。CT和MRI有助于区分腹膜游离体与其他病变。鉴别诊断包括：(1) 良性肿块：平滑肌瘤、纤维瘤、内脏器官囊肿；(2) 恶性肿瘤：结直肠癌、卵巢癌、转移瘤；(3) 钙化病变：尿路结石、胆结石、阑尾结石；(4) 结核性肉芽肿；(5) 其他病变：钙化淋巴结、腹膜异物。
腹膜游离体的确切病因尚不清楚。多数研究认为它们起源于附睾、阑尾或肠管的坏死、脱落的脂肪组织。这些组织在腹膜腔内成为完全独立的游离体。内部逐渐发生钙化，而外部表面因在腹膜腔内移动时积累蛋白质和脱落细胞而呈“滚雪球”式扩大。其他可能的成因包括组织扭转、腹膜粘连、异物周围的钙化或长期炎症引起的慢性炎症增生。
临床上，腹膜游离体会随着身体运动、蠕动或呼吸而改变位置。较大的腹膜游离体活动性更强，更容易引起反复的腹部不适和胃肠道或泌尿系统症状。因此，临床医生应提高对腹膜游离体的识别和诊断能力，以便及时发现、避免漏诊或误诊，并选择适当的临床处理策略：(1) 偶然发现的无症状普通腹膜游离体：可选择随访观察；(2) 手术中意外发现的腹膜游离体：应立即切除并送病理检查；(3) 巨大或超巨大腹膜游离体，或位于胃肠道、泌尿系统等部位的腹膜游离体伴有相关临床症状：通常建议手术切除以缓解症状并防止并发症。
总之，腹膜游离体是极其罕见的病变，症状不典型，术前诊断具有挑战性，极易漏诊。CT、超声和MRI等影像学方法有助于评估肿块的大小和性质。手术探查和及时切除腹膜游离体仍是主要的治疗手段。
