《Global Health Action》：Determinants and gaps influencing zero-dose immunization and maternal Health service utilization in Nigeria: a cross-sectional household survey across six Nigerian states
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本研究发现尼日利亚孕产妇和儿童保健服务存在显著差距，并与零剂次免疫状况密切相关。为解决这一问题，研究团队在尼日利亚六个州开展了一项横断面家庭调查，识别了与零剂次儿童及孕产保健利用模式相关的关键社会人口学与地理因素。结果表明，产前保健就诊不足四次、在家分娩或由非专业人员接生，与儿童零剂次状态显著正相关。该研究强调了加强产前保健、推广机构内专业接生、并确保产后免疫服务衔接，对于减少零剂次儿童、促进卫生服务公平性具有重要意义。
尽管尼日利亚实施了多年的国家卫生改革并获得大量国际投入，但该国的孕产妇、新生儿和儿童健康（Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health, RMNCH）成果仍处于全球较低水平。2023年数据显示，尼日利亚占全球孕产妇死亡人数的四分之一以上，孕产妇死亡率高达每10万活产近1000例，新生儿死亡率也高达每1000活产60例。更严峻的是，尼日利亚零剂次（即未接种任何常规疫苗）和免疫不足儿童负担沉重，2023年约有超过210万零剂次儿童。这些问题暴露了在RMNCH连续性保健（Continuum of Care）的各个环节中，存在显著的服务缺口与不平等。虽然证据一致表明，高质量的产前保健、机构分娩、专业接生和常规免疫接种对于降低可预防的死亡至关重要，但在尼日利亚，各项服务覆盖率仍然不尽人意。例如，2024年数据显示，仅有52%的妇女接受了至少四次产前保健就诊，仅46%的分娩由专业人员协助，儿童完全免疫接种率仅为36%。这些相互关联的挑战——产前保健利用率低、家庭分娩、非专业接生和零剂次免疫——共同构成了被错过的机会，加剧了可预防疾病和死亡的风险。然而，现有研究往往孤立地考察单一的RMNCH结果，缺乏从连续性保健的整体视角出发，探讨这些服务缺口之间的内在联系。为了填补这一证据空白，并为制定有针对性的综合卫生政策提供依据，研究团队在尼日利亚六个州开展了一项横断面家庭调查，旨在识别与零剂次免疫状态相关的因素，并分析反映关键RMNCH指标的连续性保健利用模式。相关研究成果已发表在《Global Health Action》期刊。
研究团队采用了横断面家庭调查设计，对尼日利亚六个州（贡贝、卡杜纳、卡诺、卡齐纳、拉各斯、尼日尔）的1958名15-49岁、在过去59个月内有过活产的妇女进行了访谈。通过多阶段概率整群抽样方法，在基本医疗保健基金支持的卫生设施周边社区抽取样本。数据收集采用计算机辅助面访系统，问卷基于尼日利亚人口与健康调查工具，涵盖了产前保健、分娩地点、接生人员、免疫状况及社会人口学特征等信息。研究的核心因变量有两个：一是零剂次免疫状态，定义为6-59月龄儿童未接种任何常规疫苗；二是连续性保健利用模式，这是一个复合变量，基于四项关键服务指标（产前保健就诊≥4次、机构分娩、专业接生、儿童非零剂次状态）将妇女分为“完全保健”、“部分保健”和“无保健”三类。在数据分析方面，研究运用了描述性统计、卡方检验和多项逻辑回归，以评估孕产妇和儿童保健服务利用的预测因素，并控制了州、产妇年龄、教育程度、社会经济地位、父亲教育水平等多变量。
研究结果
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描述性统计：调查显示，在1958名受访妇女中，仅有31%获得了“完全保健”，58%为“部分保健”，而11%未获得任何保健服务。各州之间存在显著地理差异，卡诺州和卡齐纳州的“无保健”比例最高，而拉各斯州的“完全保健”比例最高。在社会经济层面，教育程度低、社会经济地位低、年龄小于20岁的妇女，其保健服务利用水平也更低。
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孕产保健服务利用与零剂次免疫状态的关联：分析发现，儿童零剂次状态与母亲接受的孕产保健服务显著相关。母亲产前保健就诊少于4次的儿童，其零剂次比例（35.0%）显著高于就诊4次及以上者（17.1%）。同样，在家分娩的儿童零剂次比例为35.4%，远高于在机构分娩的16.7%；由非专业人员接生的儿童零剂次比例最高，达38.8%，而由专业人员接生者为19.0%。
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连续性保健利用模式的双变量分析：该部分详细分析了“完全保健”、“部分保健”和“无保健”三类人群在不同社会人口学特征上的分布。结果显示，母亲教育程度、社会经济地位、宗教信仰、父亲教育水平、儿童出生顺序等因素与保健利用模式存在显著关联。例如，来自高社会经济地位家庭的妇女有67%获得“完全保健”，而低社会经济地位家庭仅为19%。
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连续性保健利用模式的多项逻辑回归分析：在控制了混杂因素后，多项逻辑回归模型揭示了影响保健利用模式的关键预测因子。地理因素是重要预测因素，卡诺州和卡齐纳州的妇女相比尼日尔州，获得“无保健”的比值比（Odds Ratio, OR）分别高达5.56和13.73。母亲年龄方面，小于20岁的妇女获得“部分保健”的风险是35-49岁妇女的2.26倍。教育水平影响显著，仅具有小学或以下教育程度的妇女，获得“无保健”和“部分保健”的风险分别是具有中学及以上学历妇女的2.95倍和1.93倍。社会经济地位是强有力的决定因素，处于中等社会经济地位的妇女获得“无保健”和“部分保健”的风险更高，而高社会经济地位则对“部分保健”具有保护作用。父亲教育水平同样关键，伴侣仅受过小学教育的妇女，获得“无保健”和“部分保健”的风险分别是对照组的2.11倍和1.62倍。此外，出生顺序与“完全保健”呈负相关，第一个孩子获得“完全保健”的可能性高于后来的孩子。有趣的是，在控制了其他因素后，儿童性别和宗教信仰在模型中未显示出与保健类别的显著关联。
结论与讨论
本研究的核心结论是，妇女接受的产前保健、分娩方式和接生人员技能水平，是预测其子女是否成为零剂次儿童的关键因素。母亲产前保健就诊不足四次、在家分娩或由非专业人员接生，其子女为零剂次状态的风险显著增高。这凸显了孕产保健服务利用与儿童免疫结局之间的紧密关联。研究还揭示了尼日利亚在连续性保健利用方面存在巨大差距和不平等，且这些差距由地理、社会经济、教育、文化等多重因素共同驱动。
在地理差异方面，研究发现西北部的卡诺和卡齐纳等州，妇女获得“无保健”的风险远高于尼日尔州，而西南部的拉各斯州则表现最好。这反映了地区间在卫生基础设施投入、人力资源、供应链以及社会文化障碍（如女性教育水平低、宗教保守主义、父权规范）等方面存在的深刻差异。个体与家庭特征的影响同样显著，母亲教育程度低、社会经济地位低、年龄小（青少年母亲）、生育胎次高，都是获得不充分保健服务的强风险因素。特别值得注意的是，父亲的教育水平也被证明是一个重要的决定因素，这表明在尼日利亚这样的父权社会背景下，男性的态度和支持对孕产保健和儿童免疫的决策至关重要。
从公共卫生意义上看，本研究强调了采取综合、以公平为导向的干预措施的必要性。这意味着政策不应孤立地看待免疫接种，而应将其与加强产前保健、推广由专业人员辅助的机构分娩等孕产保健服务进行整合。研究结果支持了通过加强孕产期早期与卫生系统的接触，来促进产后免疫服务衔接的策略。针对表现较差的北部各州和边缘化人群，需要采取因地制宜的干预措施，例如扩大社区外展服务、利用社区卫生影响者和推广者计划、以及提供有针对性的社会援助。同时，将男性纳入孕产妇、新生儿和儿童健康规划，通过社区参与、联合产前保健咨询和针对男性的健康教育，有望改善保健服务的利用。最终，解决这些服务缺口对于减少零剂次儿童、改善尼日利亚的孕产妇和儿童健康结局，以及实现全民健康覆盖和免疫公平目标至关重要。
