急性肺栓塞（PE）导管介入治疗后的静脉血容量增加：来自OPTALYSE PE试验（OPTALYSE-3D）的启示

《Circulation: Cardiovascular Imaging》：Increased Venous Volumes in Response to Catheter-Based Intervention for Acute PE: Lessons From the OPTALYSE PE Trial (OPTALYSE-3D)

该研究通过OPTALYSE PE试验评估超声辅助导管溶栓对高/中危急性肺栓塞患者远端肺静脉体积的影响，发现小和中等静脉体积显著增加，提示溶栓改善肺泡-毛细血管单位灌注，低剂量组已显效应，而动脉体积变化不大。该结果为评估疗效提供新指标

　　

针对中高风险急性肺栓塞（PE）的再灌注干预措施数量正在迅速增加。虽然大多数相关研究关注这些干预措施对右心室（RV）与左心室（LV）直径比以及近端血栓清除的影响，但对其对远端血管体积的影响了解较少。我们之前已经证明，远端静脉体积的减少与RV功能障碍和死亡率存在独立关联。¹ 此外，在SEATTLE-II研究中，我们对17名接受超声辅助、导管引导的溶栓治疗的患者进行了观察，发现其远端血管体积有所增加²。在这项研究中，我们试图量化更大规模的OPTALYSE PE试验患者群体在接受超声辅助、导管引导的溶栓治疗后远端血管体积的变化情况，并确定这种变化是否与溶栓剂量有关。

在OPTALYSE PE研究中，101名中风险PE患者被随机分为4个治疗组（每肺4毫克每2小时、每肺4毫克每4小时、每肺6毫克每6小时或每肺12毫克每6小时）。所有患者均签署了知情同意书。研究在诊断时及治疗开始后48小时进行了CT成像。排除那些扫描数据缺失、质量较差或不符合要求的受试者。该研究获得了布里格姆妇女医院伦理委员会的批准（伦理委员会批准编号2019P002124）。由于本研究收集的数据具有敏感性，只有经过人类受试者隐私保护协议培训的合格研究人员才能申请访问数据集。

如前所述，我们采用了自动肺部分割和肺实质内血管检测技术⁴。根据横截面积将动脉/静脉血管的体积分为小血管（横截面积<5平方毫米）、中等血管（5–20平方毫米）和大血管（>20平方毫米），并调整后以每升肺组织的血管体积（毫升）的形式呈现数据。数据以中位数和四分位数范围表示。差异分析使用Wilcoxon秩和/符号秩检验进行，显著性水平为<0.05（使用R 4.4.0软件，奥地利维也纳R统计计算基金会）。

最终根据切片厚度、重建核和CT图像质量筛选出53名受试者。所有48名基线肌钙蛋白检测结果为0.01微克/升或更高的受试者被纳入研究。基线和治疗后，RV/LV直径比（从1.42 [1.23–1.79]降至1.06 [0.90–1.19]，P<0.0001）以及肺体积（从3.84升 [3.05–4.50]降至3.30升 [2.69–4.38]，P=0.01）均显著降低。

图中展示了一个血管重建的示例。干预前后，小动脉（7.2 [3.6–15.3] vs 7.6 [3.4–16.1]，P=0.86）、中等动脉（14.6 [10.8–20.0] vs 15.7 [11.2–19.2]，P=0.54）和大动脉（6.1 [5.0–7.8] vs 6.7 [5.2–9.5]，P=0.21）的体积没有变化。在静脉血管中，小血管（4.3 [2.9–10.1] vs 7.4 [3.1–11.3]，P<0.01）、中等血管（8.9 [6.7–12.3] vs 10.6 [8.5–13.7]，P<0.01）和大血管（2.3 [1.7–3.5] vs 2.9 [2.3–3.5]，P<0.01）的体积均有所增加。

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图。基于CT的血管重建及干预后的变化。 显示了一名接受超声辅助、导管引导的溶栓治疗患者的基线（左上）和治疗后（右上）CT图像。红色代表肺静脉，蓝色代表肺动脉。受试者的小血管和中等血管体积总体有所增加。中间两个面板展示了受试者静脉（左）和动脉（右）的变化情况。基线部分显示为灰色，干预后部分显示为红色（静脉）和蓝色（动脉）。下方面板显示了各受试者小血管（左下）和中等血管（右下）的血液体积变化。CSA表示横截面积。

为了便于比较，将不同剂量组合并为低剂量组（n=28）和高剂量组（n=25）。两组之间小血管体积的净增加量（0.76 [0.02–2.7] vs 0.36 [?0.4 to 1.55]，P=0.24）、中等血管体积（1.4 [0.03–2.2] vs 1.6 [0.36–2.7]，P=0.83）或大血管体积（0.5 [?0.1 to 1.0] vs 0.6 [0.1–1.3]，P=0.68）没有差异。小血管体积（0.28 [?0.43 to 2.5] vs ?0.64 [?1.8 to 0.6]，P=0.06）和大血管体积（?0.1 [?1.1 to 0.9] vs ?0.9 [?0.4 to 1.6]，P=0.08）略有下降（但无统计学意义）。中等动脉体积的变化（?0.1 [?1.1 to 0.9] vs ?0.02 [?2.1 to 2.7]，P=0.70）在两组间相当。

在本研究中，我们发现OPTALYSE PE试验中，接受超声辅助、导管引导的溶栓治疗后，肺静脉（包括横截面积<5平方毫米的小静脉）的体积有所增加。对比剂进入静脉循环的情况是评估肺血管健康状况的常用指标，无论是在传统肺血管造影还是CT肺血管造影中都是如此⁵。静脉血管体积减少的原因可能是由于血栓栓塞导致的灌注不足，尽管低氧引起的血管收缩、循环中的肺血管收缩剂以及心输出量减少也可能起到一定作用。从机制上讲，小血管和中等血管横截面积处的血流量增加可能是肺泡-毛细血管单位灌注恢复成功的标志。

在分析剂量效应时，我们发现低剂量组中远端静脉体积有所增加。OPTALYSE PE研究发现，这种剂量效应体现在减少阻塞方面（通过改良的Miller指数衡量），但对RV/LV直径比没有影响。这些结果表明，超声辅助、导管引导的溶栓治疗对RV功能的改善与灌注的改善关系更为密切，而非仅与近端血栓的可视化清除有关。

本研究的样本量受到因图像质量差或不匹配而被排除的受试者的限制，这影响了剂量效应的比较。尽管对数据进行了调整，但观察到的肺体积变化可能会干扰血管体积的分析。在研究招募时，并未严格区分中风险和高中风险患者，不过大多数受试者符合高中风险的生物标志物标准。本研究表明，特别是肺静脉在内的远端肺血管情况能够反映接受超声辅助、导管引导的溶栓治疗患者的疾病严重程度和恢复情况。进一步研究不同再灌注疗法对PE的外周肺血管的影响，将有助于选择治疗方案，加深对相关治疗机制的理解，并优化现有治疗方法。