在一个多种族的亚洲队列中，糖尿病足溃疡带来的负担

《Diabetic Medicine》：The burden of diabetic foot ulcers in a multi-ethnic Asian cohort

　　摘要

目标
糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病患者（DM）患病的主要原因，给医疗系统带来了沉重的负担。我们的机构建立了一个多学科服务团队，旨在促进对DFU的早期专业干预。本研究考察了与DFU相关的人口统计和心血管风险特征、大规模人群中DFU的临床负担，以及我们的多学科专业护理对临床结果的影响。

方法
我们利用SingHealth糖尿病登记系统，对2018年8月至2023年12月期间来自三级医院的18岁及以上的DM患者进行了回顾性队列研究。共有22,830名DM患者被纳入分析，其中2,527人（11.1%）被诊断为DFU。收集了基线人口统计数据和临床特征信息。对在糖尿病快速评估和下肢截肢管理（DREAM）诊所就诊的患者进行了亚组分析，以评估结果的差异。

结果
与没有DFU的患者相比，患有DFU的患者年龄更大，DM病程更长，并且心血管和代谢并发症的患病率显著更高（p < 0.001）。经过多变量调整后，DFU与死亡率增加和住院时间延长独立相关。在DFU患者群体中，转诊至我们机构的DREAM诊所与重大下肢截肢（LEA）的风险显著降低有关，而与轻微LEA的风险降低无关。

结论
DFU在新加坡是一个重大的临床问题，且与不良后果独立相关。除了预防性筛查外，早期多学科、多专业的管理对于减少截肢、住院和死亡率至关重要。

新发现
已知糖尿病足溃疡（DFU）很常见、费用高昂，并且与不良后果相关。然而，关于亚洲人群中死亡率、肢体结局和多学科护理的当代实际数据有限。本研究的主要优势在于其规模、基于登记系统的设计以及与医疗服务提供的直接相关性。我们的分析提供了关于DFU负担的可靠实际证据，以及早期多学科专业护理与减少重大下肢截肢风险之间的关联。我们还发现了重大截肢与轻微截肢之间的不同风险特征，这些发现对于风险分层、转诊路径和服务规划具有实际意义。DFU与死亡率增加以及血管、肾脏和肢体并发症的高负担独立相关。我们提供了证据表明，多学科多专业护理诊所能够改善这些高风险患者的肢体结局。

1 引言
糖尿病是全球主要的健康问题，其疾病负担正在持续增加。全球有5.89亿成人（20-79岁）患有糖尿病，预计到2050年这一数字将上升至8.53亿。管理和控制这种疾病及其并发症给全球医疗系统带来了巨大压力。糖尿病足溃疡（DFU）是长期控制不良的2型糖尿病（DM2）常见的严重并发症，往往导致糖尿病患者（PWD）出现显著的健康问题。DFU的具体后果包括功能状态下降、感染、住院、下肢截肢（LEA）和死亡。一项针对PWD的荟萃分析显示，患有DFU的人群中每年每1000人年有231例死亡，而没有DFU的人群中这一比例为182例，DFU与全因死亡率增加有关。
在糖尿病患者中，终生发生DFU的风险估计为34%。此外，DFU患者的复发率很高，3年时接近58%，5年时接近65%；20%的患者在其一生中会经历肢体截肢，5年死亡率接近50%-70%，尤其是那些经历了重大肢体截肢的患者。
在新加坡，DM的患病率仍然是一个问题，因为18-74岁的居民中有9.1%患有DM。尽管自2019年以来这一患病率保持稳定，但在2013年至2020年间，我们的多民族人群中7种主要的糖尿病相关大血管和微血管并发症的发生率显著增加，给医疗系统带来了沉重的经济负担。具体来说，所有与糖尿病相关的截肢发生率从2008年的每10万人11.0例增加到2013年的每10万人13.3例，从糖尿病诊断到糖尿病相关下肢并发症，再到截肢的时间间隔很短。
DFU患者的管理需要一种全面而个性化的方法。快速治疗至关重要，因为DFU的诊断和治疗延迟可能导致组织损失和结果恶化。国际工作组糖尿病足指南（IWGDF）建议采用多学科团队方法来管理DFU和预防LEA，而美国糖尿病协会则建议由足病医生与其他适当的团队成员协作，为有足部溃疡和高风险足部的患者提供跨专业服务。基于这一理念，我们的医院建立了多学科糖尿病快速评估和下肢截肢管理（DREAM）诊所，以便患者能够快速获得所需的专业治疗，从而尽量减少截肢的需要。纳入标准为年龄超过21岁的成年人，已知患有DM并存在足部溃疡（定义为踝关节以下溃疡）；初步数据显示，该诊所的疗效良好，重大LEA的发生率较低，DFU愈合情况良好。然而，目前仍缺乏大规模的比较数据来了解人群层面的结果。本研究旨在探讨患有DFU的糖尿病患者的人口统计特征、临床特征和结果，以及在DREAM诊所管理下的情况。

2 材料与方法
这是一项单中心回顾性队列研究，使用了SingHealth糖尿病登记系统（SDR）中Sengkang综合医院（SKH）2018年8月至2023年12月期间收集的DFU患者的常规临床数据。SDR的建立是为了方便SingHealth（新加坡最大的医疗机构集团）内部系统化和标准化地收集DM数据。SKH是一家拥有1000张床位的三级公立医院，主要服务于新加坡东北部地区。根据DFU的诊断情况比较了PWD的数据，并对在DREAM诊所接受治疗的DFU患者进行了进一步的亚组分析。研究包括了第一次DREAM诊所就诊后的临床结果。DREAM诊所自2018年成立以来就在SKH医疗中心设立，旨在为糖尿病足并发症提供快速的多学科门诊护理，以便及时转诊给所需的专业医生，以尽量减少下肢截肢的需要。纳入标准和工作流程已先前发表。
在规定的研究期间，连续收集了人口统计数据、临床变量（包括代谢状况、并发症、慢性病用药、之前的筛查结果和临床结果）。对于临床结果，评估了心血管结果（急性心肌梗死、中风、因心力衰竭住院和死亡）、手术结果（轻微和重大LEA、下肢搭桥和血运重建率）以及医疗利用结果（住院次数、住院时长和急诊科（ED）就诊次数）。所有分析均旨在比较患有DFU和未患DFU的PWD之间的人口统计和临床特征。连续变量对于近似正态分布的数据按照平均值±标准差（SD）汇总，对于分布偏斜的数据则按照中位数和四分位数范围（IQR）汇总。分类变量以百分比的形式报告。对于正态分布的连续变量，使用独立样本t检验进行组间比较；对于分类变量，使用卡方（χ2）检验进行比较。由于数据集中不包含截肢、死亡或最后一次随访的日期，因此无法进行Cox比例风险模型或竞争风险模型等事件时间分析。因此，进行了多变量逻辑回归分析，以调整潜在的混杂因素，并研究临床变量与重大和轻微下肢截肢发生之间的关联。模型包括年龄、性别、种族、DM病程、BMI、肾功能（eGFR）、HbA1c、高血压、高胆固醇血症、吸烟状况、外周动脉疾病（PAD）和DREAM诊所就诊情况。回归模型中包含的变量如果有缺失数据，则这些观察值被从多变量分析中排除。对于二元结果，使用了二项逻辑回归。双侧p值<0.05被视为统计学上显著。所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics for Windows 26版（IBM公司，美国阿蒙克）进行。本研究已获得机构审查委员会（IRB）的批准，认为不需要伦理审查。由于这是一项临床服务，且患者信息已被去标识化，因此不需要书面知情同意（IRB参考编号2019/2087）。本研究的报告遵循了《加强流行病学观察性研究报告》（STROBE）指南。

3 结果
3.1 所有入选个体的分析
共有22,830名患者被纳入研究，其中2,527人（11.1%）患有DFU。表1报告了基线人口统计数据和结果指标。DFU患者群体中的参与者年龄更大，男性比例更高，DM病程更长，目前或曾经的吸烟者更多，高血压和高胆固醇血症的患病率也更高（所有p < 0.005）。表1显示了整个研究人群的基线特征。特征

糖尿病足溃疡（n = 2527）

无糖尿病足溃疡（n = 20,303）

p值a

人口统计

平均年龄（岁，标准差）
69.3（12.6）
66.7（14.5）
<0.005

性别，男性（%）
1532（60.6%）
10,723（52.8%）
<0.005

种族（%）
中国
1523（60.3%）
14,399（70.9%）
<0.005

马来
449（17.8%）
2,839（14.0%）
<0.005

印度
403（15.9%）
2,186（10.8%）
<0.005

其他
152（6.0%）
879（4.3%）

平均糖尿病病程（年，标准差）
11.7（9.2）
7.8（8.2）
<0.005

吸烟（%）
否
1,779（70.4%）
13,662（67.3%）
<0.005

是
293（11.6%）
1,600（7.9%）

戒烟者
122（4.8%）
51（4.7%）
<0.005

未知
150（10.4%）
183（16.9%）
<0.005

高血压（%）
1,411（97.9%）
1,022（94.1%）
<0.005

高胆固醇（%）
1,410（97.8%）
1,033（95.1%）
<0.005

临床变量，平均值（标准差）

BMI（千克/米2）
25.8（5.4）
26.3（6.4）
<0.005

收缩压（毫米汞柱）
136.5（12.9）
135.5（14.1）
<0.005

舒张压（毫米汞柱）
71.1（6.4）
71.9（7.2）
<0.005

估计的GFR（毫升/分钟/1.73平方米）
57.9（30.5）
66.1（30.3）
<0.005

HbA1c（%）
7.8（1.6）
8.0（1.86）
<0.005

HbA1c（毫摩尔/摩尔）
62（17.5）
64（20.3）
<0.005

血红蛋白（克/分升）
11.0（1.7）
11.4（1.9）
<0.005

总胆固醇（毫摩尔/升）
5.0（1.7）
4.8（1.6）
<0.005

HDL胆固醇（毫摩尔/升）
0.98（0.31）
1.03（0.33）
<0.005

LDL胆固醇（毫摩尔/升）
3.0（1.4）
2.8（1.3）
<0.005

尿液ACR（毫克/毫摩尔/升）
108.7（168.8）
73.2（143.1）
<0.005

尿液ACR >3毫克/毫摩尔/升（%）
661（45.9%）
468（43.1%）
<0.005

处方慢性疾病药物

独特抗高血压药物的平均数量（标准差）
4.0（2.2）
2.6（1.93）
<0.005

ACE抑制剂或ARB
2,061（81.6%）
13,657（67.3%）
<0.005

他汀类药物
2,379（94.1%）
16,834（82.9%）
<0.005

抗血小板药物
2,041（80.8%）
9,635（47.5%）
<0.005

独特口服降糖药物的平均数量（标准差）
2.4（1.2）
1.97（1.3）
<0.005

胰岛素
2,435（96.4%）
15,503（76.4%）
<0.005

SGLT-2抑制剂
959（38.0%）
6,843（33.7%）
<0.005

GLP-1受体激动剂
51（2.0%）
582（2.9%）
0.014

存在的医学共病

糖尿病视网膜病变
1,158（45.8%）
4,156（20.5%）
<0.005

糖尿病肾病
2,003（79.3%）
11,022（54.3%）
<0.005

神经病变
695（27.5%）
1,601（7.9%）
<0.005

任何大血管并发症的历史
2,115（83.7%）
9,163（45.1%）
<0.005

已确诊的心血管疾病
2,094（82.9%）
8,666（42.7%）
<0.005

既往缺血性心脏病
1,298（51.4%）
5,896（29.0%）
<0.005

既往外周动脉疾病
1,692（67.0%）
319（1.6%）
<0.005

既往中风（合计）
586（23.2%）
3,283（16.2%）
<0.005

既往缺血性中风
530（21.0%）
2,910（14.3%）
<0.005

既往出血性中风
98（3.9%）
773（3.8%）
0.861

既往短暂性脑缺血发作
116（4.6%）
792（3.9%）
0.094

既往心房颤动
466（18.4%）
2,070（10.2%）
<0.005

并发症筛查

糖尿病足检查
243（9.6%）
1,498（7.4%）
<0.005

糖尿病视网膜摄影
436（17.3%）
6,566（32.3%）
<0.005

心血管结局

急性心肌梗死
404（16.0%）
1,559（7.7%）
<0.005

死亡
866（34.2%）
3,075（15.1%）
<0.005

因心力衰竭住院
404（16.0%）
1,525（7.5%）
<0.005

出血性中风
26（1.03）
301（1.5%）
0.070

缺血性中风
156（6.2%）
1,259（6.2%）
0.957

手术结果

下肢旁路和血运重建手术
470（18.6%）
56（0.3%）
<0.005

重大肢体截肢（LEA）
92（3.64%）
16（0.1%）
<0.005

轻微肢体截肢（LEA）
295（11.7%）
22（0.1%）
<00.005

医疗利用，平均值（标准差）

住院次数
2.33（3.1）
0.015（0.15）
<0.005

平均住院天数
11.1（13.3）
13.1（18.7）
0.027

因DFU相关诊断就诊急诊科的次数
0.19（0.51）
0.023（0.05）
<0.005

咨询的专业学科平均数量
3.44（8.4）
2.17（4.2）
<0.005

注：数据以平均值±标准差或百分比表示。缩写：ACE，血管紧张素转换酶；ACR，白蛋白/肌酐比率；AF，心房颤动；ARB，血管紧张素II受体阻滞剂；BMI，体重指数；CVD，心血管疾病；DFU，糖尿病足溃疡；ED，急诊科；GFR，肾小球滤过率；GLP-1，胰高血糖素样肽-1；HDL，高密度脂蛋白；IHD，缺血性心脏病；LDL，低密度脂蛋白；LEA，下肢截肢；PAD，外周动脉疾病；SGLT-2，钠葡萄糖转运蛋白-2；TIA，短暂性脑缺血发作。

a

p值<0.05具有统计学意义。在DFU队列中，平均糖化血红蛋白（HbA1c）水平较高（7.9%±1.7% vs 7.4%±1.5%；p<0.005），平均BMI和平均估计的肾小球滤过率（eGFR）较低，尿液白蛋白/肌酐比率（UACR）升高更为常见（所有p<0.005）。DFU队列被开具了更多的抗高血压和口服降糖药物，并且更可能接受胰岛素治疗。DFU组的微血管并发症（视网膜病变、肾病和神经病变）和大血管并发症（已确诊的心血管疾病、既往缺血性心脏病、因心力衰竭住院）的患病率显著更高（所有p<0.005）。与无DFU的PWD相比，DFU组的急性心肌梗死、因心力衰竭住院和死亡的发生率更高（所有p<0.001）。两组糖尿病足和糖尿病视网膜筛查的率都较低，但在DFU队列中略高。所有手术结果的发生率在DFU组中更高（所有p<0.001），除了无DFU的PWD组住院时间显著更长（p=0.027）。DFU患者还咨询了更多的内分泌学、血管外科、整形外科和/或骨科等专科医生。在22,830名PWD中，17,447人（76.4%）的数据完整并纳入了多变量分析。在研究期间有3085例死亡（17.7%）。由于缺失协变量数据而被排除的参与者（23.6%）未纳入主要分析。在调整了年龄、性别、种族、糖尿病病程、体重指数（BMI）、eGFR、HbA1c、高血压、高胆固醇和吸烟状况的多变量逻辑回归中，DFU与更高的死亡风险独立相关（调整后的比值比[aOR] 2.53，95% CI 2.26–2.83；p<0.001）。年龄较大（每年轻1年，aOR 1.06，95% CI 1.05–1.06；p<0.001）、男性（aOR 1.20，95% CI 1.10–1.32；p<0.001）、BMI较低（每千克/米2 0.93，95% CI 0.92–0.94；p<0.001）和eGFR较低（每毫升/分钟/1.73米2 0.98，95% CI 0.98–0.98；p<0.001）、高胆固醇（aOR 2.57，95% CI 2.13–3.10；p<0.001）和当前吸烟（aOR 1.39，95% CI 1.21–1.59；p<0.001）与更高的死亡风险相关。相反，与其他种族相比，中国种族与较低的死亡风险相关（aOR 0.71，95% CI 0.58–0.88；p=0.001）。在多变量调整后，高血压、糖尿病病程和HbA1c与死亡无关。模型整体拟合良好（Omnibus χ2=2958.4，p<0.001）和校准可接受（Hosmer–Lemeshow χ2=13.96，p=0.083），Nagelkerke R2为中等，为0.26。

3.2 DFU队列分析

对于DFU队列，57.0%的患者被转诊到DREAM诊所（称为DREAM队列）。表2报告了亚组之间的基线人口统计和临床结果。表2. DFU队列的基线特征。

DREAM诊所就诊（n = 1,441）
未就诊DREAM诊所（n = 1,086）
p值

人口统计

平均年龄（岁，标准差）
69.7（11.7）
68.6（13.6）
0.042

性别，男性（%）
887（61.6%）
645（59.4%）
0.271

种族（%）
中国
860（59.7%）
663（61.0%）
0.902

马来
231（16.0%）
172（15.9%）
0.902

印度
261（18.1%）
188（17.3%）
0.888

其他
89（6.2%）
63（5.8%）

平均糖尿病病程（年，标准差）
12.2（9.3）
10.9（9.0）
<0.005

吸烟（%）
<0.005
否
1,034（71.8%）
745（68.6%）
0.872

是
186（12.9%）
107（9.8%）
0.784

戒烟者
71（4.9%）
51（4.7%）
0.548

未知
150（10.4%）
183（16.9%）
0.865

高血压（%）
1,411（97.9%）
1,022（94.1%）
<0.005

高胆固醇（%）
1,410（97.8%）
1,033（95.1%）
0.954

临床变量，平均值（标准差）

BMI（千克/米2）
25.8（5.4）
26.3（6.4）
0.048

收缩压（毫米汞柱）
136.5（12.9）
135.5（14.1）
0.074

舒张压（毫米汞柱）
71.1（6.4）
71.9（7.2）
<0.005

估计的GFR（毫升/分钟/1.73平方米）
57.9（30.5）
66.1（30.3）
<0.005

HbA1c（%）
7.8（1.6）
8.0（1.86）
0.005

HbA1c（毫摩尔/摩尔）
62（17.5）
64（20.3）
0.005

血红蛋白（克/分升）
11.0（1.7）
11.4（1.9）
<0.005

总胆固醇（毫摩尔/升）
5.0（1.7）
4.8（1.6）
0.030

HDL胆固醇（毫摩尔/升）
0.98（0.31）
1.03（0.33）
<0.005

LDL胆固醇（毫摩尔/升）
3.0（1.4）
2.8（1.3）
0.022

尿液ACR（毫克/毫摩尔/升）
108.7（168.8）
73.2（143.1）
<0.005

尿液ACR >3毫克/毫摩尔/升（%）
661（45.9%）
468（43.1）
0.226

处方慢性疾病药物

ACE抑制剂或ARB
1,234（85.6%）
827（76.2%）
<0.005

他汀类药物
1,380（95.8%）
999（92.0%）
<0.005

抗血小板药物
1,284（89.1%）
757（69.7%）
<0.005

胰岛素
1,401（97.2%）
1,034（95.2%）
0.008

SGLT-2抑制剂
575（39.9%）
384（3中文

0.64
0.25–1.62
0.345

糖尿病持续时间（每年）
1.02
0.99–1.04
0.20

BMI（每公斤/平方米）
0.95
0.91–1.00
0.043

HbA1c（%）
0.89
0.76–1.04
0.14

eGFR（每毫升/分钟/1.73平方米）
0.99
0.98–1.00
0.003

当前吸烟情况
-

否（参考值）
1.00
-
-
-

是
1.19
0.64–2.22
0.58

高血压
-

否（参考值）
1.00
-
-
-

是
1.85
0.39–8.84
0.44

高胆固醇血症
-

否（参考值）
1.00
-
-
-

是
2.39
0.66–8.71
0.19

周围动脉疾病
-

否（参考值）
1.00
-
-
-

是
2.28
1.15–4.51
0.01

注意：调整后的比值比是基于包括年龄、性别、种族、糖尿病持续时间、BMI、eGFR（CKD-EPI）、HbA1c、高血压、高胆固醇血症、吸烟状况、周围动脉疾病和DREAM诊所就诊情况在内的多变量逻辑回归模型得出的；主要下肢截肢作为因变量。模型拟合度：Hosmer–Lemeshow p = 0.14；Nagelkerke R2 = 0.076。表5。糖尿病足溃疡队列中轻微下肢截肢的多变量逻辑回归。

DREAM诊所就诊情况
-

否（参考值）
1.00
-
-
-

是
1.00
0.76–1.33
0.996

年龄（每年）
0.97
0.96–0.98
<0.001

男性
0.77
0.58–1.02
0.067

种族
-
-
-
0.019

印度人与中国人相比
1.28
0.72–2.24
0.400

马来人与中国人相比
0.78
0.42–1.48
0.455

其他人与中国人相比
1.56
0.87–2.82
0.137

糖尿病持续时间（每年）
1.01
1.00–1.02
0.218

BMI（每公斤/平方米）
0.98
0.96–1.01
0.159

HbA1c（%）
1.10
1.01–1.19
0.025

eGFR（每毫升/分钟/1.73平方米）
0.995
0.991–1.000
0.030

当前吸烟情况
-

否（参考值）
1.00
-
-
-

是
1.44
1.01–2.07
0.047

高血压
-

否（参考值）
1.00
-
-
-

是
0.64
0.24–1.69
0.363

高胆固醇血症
-

否（参考值）
1.00
-
-
-

是
0.74
0.28–1.94
0.535

周围动脉疾病
-

否（参考值）
1.00
-
-
-

是
1.75
1.26–2.43
0.001

注意：调整后的比值比是基于包括年龄、性别、种族、糖尿病持续时间、BMI、eGFR（CKD-EPI）、HbA1c、高血压、高胆固醇血症、吸烟状况、周围动脉疾病和DREAM诊所就诊情况在内的多变量逻辑回归模型得出的；主要下肢截肢作为因变量。模型拟合度：Hosmer–Lemeshow p = 0.605；Nagelkerke R2 = 0.057。在手术结果方面，DREAM亚组的主要下肢截肢率（p < 0.005）和轻微下肢截肢率更高（p = 0.048），这些患者更可能需要一次或多次下肢搭桥和再血管化手术（p < 0.005）。在医疗利用结果方面，虽然DREAM亚组的住院次数显著增加（p < 0.005），但DFU相关诊断的平均住院时间和急诊科（ED）就诊次数没有差异。值得注意的是，DREAM组需要的门诊专科咨询次数显著较少。多变量逻辑回归用于检查与PWD（糖尿病患者）主要下肢截肢相关的因素。模型包括年龄、性别、种族、糖尿病持续时间、BMI、肾功能（eGFR）、HbA1c、高血压、高胆固醇血症、吸烟状况、周围动脉疾病和DREAM诊所就诊情况。整体模型在统计学上显著（Omnibus χ2 = 48.075，df = 14，p < 0.001），并且拟合度良好（Hosmer & Lemeshow χ2 = 12.238，df = 8，p = 0.141）。Nagelkerke R2 = 0.076表明解释了部分变异。调整协变量后，就诊DREAM诊所与较低的主要下肢截肢风险独立相关（OR = 0.47，95% CI：0.27–0.82，p = 0.008）。较高的BMI（OR = 0.95每个单位，95% CI：0.91–0.998，p = 0.043）和较高的eGFR（OR = 0.99每个单位，95% CI：0.980–0.996，p = 0.003）也具有保护作用。然而，周围动脉疾病的存在与较高的主要下肢截肢风险相关（OR = 2.28，95% CI：1.15–4.51，p = 0.018）。其他变量，包括年龄、性别、种族、HbA1c、高血压、高胆固醇血症和吸烟，在调整后的模型中均不显著。

讨论
在这个大型真实世界PWD队列中，糖尿病足溃疡（DFU）的存在与显著的不良临床结果相关，包括全因死亡率调整后风险增加两倍以上。DFU患者表现出更高的微血管和宏观血管并发症负担、更差的肾功能、贫血、更差的血糖控制以及更高的医疗利用。这些发现与先前的研究一致，表明DFU是晚期系统疾病的标志，并增加了心血管风险，这进一步强调了DFU不仅是一种局部疾病并发症，也是广泛血管病理的表现。医疗资源利用的增加突显了对DFU患者需要更多关注的必要性，特别是在追求价值驱动的护理背景下。在新加坡，本地研究表明DFU对PWD患者的临床和经济负担很大，影响了他们的生活质量。在多变量调整了已知的人口统计和心血管代谢风险因素后，DFU仍然与死亡率独立相关，支持了早期基于人群的分析，这些分析报告即使考虑到合并症，DFU患者的长期死亡率仍然较高。值得注意的是，传统的糖尿病指标如HbA1c和糖尿病持续时间在调整后的模型中与死亡率无关，而较低的BMI和降低的eGFR则相关，这表明虚弱、肾功能障碍和慢性疾病负担可能是这一人群预后的更重要驱动因素。较低的身体质量指数在这一队列中与较高的死亡率风险独立相关。这一发现与慢性疾病患者中的观察结果一致，包括糖尿病患者，其中较低的BMI可能反映了潜在的虚弱、肌肉减少、慢性疾病或营养不良。在糖尿病足病患者中，较低的BMI也可能是疾病负担严重、系统性炎症或营养储备不足的标志，这可能导致急性疾病期间恢复能力下降和伤口愈合受损。在之前的糖尿病足研究和更广泛的心血管和代谢队列中也描述了类似的关联，通常被称为“肥胖悖论”，即BMI较低的患者表现出更高的死亡率风险。观察到的中国种族与死亡率的保护性关联需要谨慎解释，因为可能存在未测量的社会经济、文化和医疗保健可及性因素的影响。2025年的一项系统综述和荟萃分析发现，中国种族的PWD患者的总体死亡率风险低于白人患者，但目前关于DFU发生后死亡率的特定比较数据有限。在DFU队列中，转诊到多学科的DREAM诊所与主要下肢截肢的调整后风险显著降低有关，尽管DREAM亚组的患者基线血管疾病、微血管并发症和心血管合并症负担更高。这些发现支持现有证据，即协调的多学科足部护理可能通过早期血管评估、优化药物治疗和及时的外科干预来降低截肢风险。重要的是，观察到的保护性关联幅度较小，应在观察数据的背景下解释，特别是考虑到DREAM诊所就诊者的截肢率较高和医疗利用更多。多变量逻辑回归分析表明，DREAM诊所就诊与主要下肢截肢的风险降低无关（调整后的OR [aOR] 1.00，95% CI 0.76–1.33；p = 0.996）。年龄增加与主要下肢截肢的风险降低独立相关（aOR每年增加1岁，95% CI 0.96–0.98；p < 0.001）。值得注意的是，较差的血糖控制与更高的轻微下肢截肢风险相关，HbA1c每增加1%，风险增加10%（aOR 1.10，95% CI 1.01–1.19；p = 0.025）。同样，肾功能下降也与轻微下肢截肢独立相关（aOR每增加1毫升/分钟/1.73平方米的eGFR，95% CI 0.991–1.000；p = 0.030）。当前吸烟和周围动脉疾病与轻微下肢截肢的风险增加相关（aOR 1.44，95% CI 1.01–2.07；p = 0.047；aOR 1.75，95% CI 1.26–2.43；p = 0.001）。虽然种族总体上与轻微下肢截肢相关（p = 0.019），但在多变量调整后，不同种族组之间没有显著差异。性别、糖尿病持续时间、BMI、高血压和高胆固醇血症在多变量调整后与轻微下肢截肢无关。

4 讨论
在这个大型真实世界的PWD队列中，糖尿病足溃疡（DFU）的存在与严重的不良临床结果相关，包括全因死亡率调整后风险增加两倍以上。DFU患者表现出更高的微血管和宏观血管并发症负担、更差的肾功能、贫血、更差的血糖控制和更高的医疗利用。这些发现与先前的研究一致，表明DFU是晚期系统疾病的标志，并增加了心血管风险，这进一步强调了DFU不仅是一种局部疾病并发症，还是广泛血管病理的表现。医疗资源利用的增加突显了对DFU患者需要更多关注的必要性，尤其是在追求价值驱动的护理背景下。在新加坡，本地研究表明DFU对PWD患者的临床和经济负担很大。在多变量调整了已知的人口统计和心脏代谢风险因素后，DFU仍然与死亡率独立相关，支持了早期基于人群的分析，这些分析报告即使考虑到合并症，DFU患者的长期死亡率仍然较高。值得注意的是，传统的糖尿病指标如HbA1c和糖尿病持续时间在调整后的模型中与死亡率无关，而较低的BMI和降低的eGFR则相关，这表明虚弱、肾功能障碍和慢性疾病负担可能是这一人群预后的更显著驱动因素。较低的体重指数在这一队列中与较高的死亡风险独立相关。这一发现与慢性疾病患者的观察结果一致，包括糖尿病患者，其中较低的BMI可能反映了潜在的虚弱、肌肉减少、慢性疾病或营养不良。在糖尿病足病患者中，较低的BMI也可能是疾病负担严重、系统性炎症或营养储备不足的标志，这可能导致急性疾病期间恢复能力下降和伤口愈合受损。在之前的糖尿病足研究和更广泛的心血管和代谢队列中也描述了类似的关联，通常称为“肥胖悖论”，即BMI较低的患者表现出更高的死亡风险。中国种族与死亡率的观察到的保护性关联需要谨慎解释，因为可能存在未测量的社会经济、文化和医疗保健可及性因素的影响。虽然2025年的一项系统综述和荟萃分析发现中国种族的PWD患者的总体死亡率风险低于白人患者，但目前关于DFU发生后死亡率的特定比较数据有限。在DFU队列中，转诊到我们机构的多学科DREAM诊所与主要下肢截肢的调整后风险显著降低有关，但与轻微下肢截肢无关，尽管DREAM亚组的患者基线血管疾病、微血管并发症和心血管合并症负担更高。这些发现支持现有证据，即协调的多学科足部护理可能通过早期血管评估、优化的药物治疗和及时的外科干预来降低截肢风险。重要的是，观察到的保护性关联幅度较小，应在观察数据的背景下解释，特别是考虑到DREAM诊所就诊者的截肢率和医疗利用更高，这可能反映了转诊偏倚和疾病严重程度。DREAM诊所患者与轻微下肢截肢的调整后风险差异无关（调整后的OR [aOR] 1.00，95% CI 0.76–1.33；p = 0.996）。年龄增加与轻微下肢截肢的风险降低独立相关（aOR每年增加1岁，95% CI 0.96–0.98；p < 0.001）。值得注意的是，较差的血糖控制与轻微下肢截肢的风险增加相关，HbA1c每增加1%，风险增加10%（aOR 1.10，95% CI 1.01–1.19；p = 0.025）。同样，肾功能下降也与轻微下肢截肢独立相关（aOR每增加1毫升/分钟/1.73平方米的eGFR，95% CI 0.991–1.000；p = 0.030）。当前吸烟和周围动脉疾病与轻微下肢截肢的风险增加相关（aOR 1.44，95% CI 1.01–2.07；p = 0.047；aOR 1.75，95% CI 1.26–2.43；p = 0.001）。尽管种族总体上与轻微下肢截肢相关（p = 0.019），但在多变量调整后，不同种族组之间没有显著差异。

4 讨论
在这个大型真实世界的PWD（糖尿病患者）队列中，糖尿病足溃疡（DFU）的存在与显著的不良临床结果相关，包括全因死亡率调整后风险增加两倍以上。DFU患者表现出更高的微血管和宏观血管并发症负担、更差的肾功能、贫血、更差的血糖控制和更高的医疗利用。这些发现与先前的研究一致，表明DFU是晚期系统疾病的标志，并增加了心血管风险，这进一步强调了DFU不仅是一种局部疾病并发症，也是广泛血管病理的表现。医疗资源利用的增加突显了对DFU患者需要更多关注的必要性，特别是在追求价值驱动的护理背景下。在新加坡，本地研究已经显示DFU对PWD患者的临床和经济负担很大。在多变量调整了已知的人口统计和心脏代谢风险因素后，DFU仍然与死亡率独立相关，支持了早期基于人群的分析，这些分析报告即使考虑到合并症，DFU患者的长期死亡率仍然较高。值得注意的是，传统的糖尿病指标如HbA1c和糖尿病持续时间在调整后的模型中与死亡率无关，而较低的BMI和降低的eGFR则相关，这表明虚弱、肾功能障碍和慢性疾病负担可能是这一人群预后的更显著驱动因素。较低的体重指数在这一队列中与较高的死亡风险独立相关。这一发现与慢性疾病患者的观察结果一致，包括糖尿病患者，其中较低的BMI可能反映了潜在的虚弱、肌肉减少、慢性疾病或营养不良。在糖尿病足病患者中，较低的BMI也可能是疾病负担严重、系统性炎症或营养储备不足的标志，这可能导致急性疾病期间恢复能力下降和伤口愈合受损。在之前的糖尿病足研究和更广泛的心血管和代谢队列中也描述了类似的关联，通常称为“肥胖悖论”，即BMI较低的患者表现出更高的死亡风险。中国种族与死亡率的观察到的保护性关联需要谨慎解释，因为可能存在未测量的社会经济、文化和医疗保健可及性因素的影响。虽然2025年的一项系统综述和荟萃分析发现中国种族的PWD患者的总体死亡率风险低于白人患者，但目前关于DFU发生后死亡率的特定比较数据有限。在DFU队列中，转诊到我们的多学科DREAM诊所与主要下肢截肢的调整后风险显著降低有关，但与轻微下肢截肢无关，尽管DREAM亚组的患者基线血管疾病、微血管并发症和心血管合并症负担更高。这些发现支持现有证据，即协调的多学科足部护理可能通过早期血管评估、优化的药物治疗和及时的外科干预来降低未来需要开展更多的前瞻性研究，这些研究应包含溃疡相关数据以及标准化的转诊标准，以便更准确地阐明多学科干预措施影响治疗结果的机制，并识别最可能从中受益的患者亚群。

**作者贡献**
- Z.W. 制定了研究方案并实施了研究，收集了数据，进行了统计分析，撰写了初稿并编辑了手稿。
- Y.M.B. 审阅了手稿。
- S.B.Z. 参与了研究设计的构思，收集了数据，参与了讨论，并对手稿进行了审阅和编辑。
所有作者均签署了最终版手稿。

**致谢**
作者感谢以下人士/部门的支持：
- 新加坡综合医院卫生服务研究单位的 Nur Nasyitah Mohamed Salim，感谢她在数据检索和清理方面提供的宝贵技术协助；
- 参与新康综合医院及新加坡保健集团（Singhealth）DREAM诊所创建工作的各个部门（足病学、内分泌学、骨科手术、血管外科、传染病）及服务部门（诊所运营、财务等）。

**资金情况**
本研究未接受任何形式的资金支持。

**利益冲突声明**
- Z.W. 与本研究无任何利益冲突。
- Y.M.B. 与本研究无任何利益冲突。
- S.B.Z. 与本研究无任何利益冲突。