《Frontiers in Oncology》：Mosaic DICER1 RNase IIIb hotspot mutation with multiple tumors: case report and literature review
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：研究人员报告一例6月龄男婴的病例，该患儿相继被诊断为黑斑息肉病(Peutz–Jeghers)息肉、肠道梭形间叶性肿瘤、肾母细胞瘤(Wilms tumor)以及Ir型胸膜肺母细胞瘤(pleuropulmonary blastoma, PPB)，并存在DICER
：研究人员报告一例6月龄男婴的病例，该患儿相继被诊断为黑斑息肉病(Peutz–Jeghers)息肉、肠道梭形间叶性肿瘤、肾母细胞瘤(Wilms tumor)以及Ir型胸膜肺母细胞瘤(pleuropulmonary blastoma, PPB)，并存在DICER1 RNase IIIb热点突变c.5113G>A p.E1705K的镶嵌现象。患者接受了手术以切除肠道息肉、肠道肿瘤、肾母细胞瘤、肾母细胞瘤病以及PPB，并联合了针对肾母细胞瘤和PPB的化疗。在初次诊断后27个月的随访中，疾病保持稳定。
一、 研究背景与目的
DICER1基因位于染色体14q32.13，其编码的Dicer蛋白是一种核糖核酸酶III内切核糖核酸酶(RNase III endoribonuclease)，在通过切割前体miRNA(pre-miRNA)或双链RNA生成microRNA(miRNA)过程中起关键作用，从而调控蛋白翻译。DICER1相关肿瘤易感性是一种由DICER1基因致病性变异引起的癌症易感疾病，与多种肿瘤性和发育不良性病变的终生风险相关。研究表明，携带RNase IIIb结构域热点突变的镶嵌现象定义了DICER1相关肿瘤易感性的一个特殊类别，与种系或镶嵌性功能缺失(loss-of-function, LOF)突变患者相比，其临床特征为发病更早，并在多个综合征相关器官部位出现大量分散的肿瘤病灶。目前，对镶嵌性DICER1 RNase IIIb热点突变与多种肿瘤并存的具体临床表现、分子特征及临床管理的认识仍需深入。因此，本论文通过报告一例罕见的镶嵌性DICER1 RNase IIIb热点突变伴发多种肿瘤的病例，并结合文献综述，旨在加深对该类特殊疾病实体的理解，为临床诊断和管理提供参考。本论文发表在《Frontiers in Oncology》期刊。
二、 主要关键技术方法
本研究采用病例报告结合文献综述的方法。病例部分详细描述了一名患者的临床诊疗过程。关键方法包括：1) 临床影像学检查：如计算机断层扫描(CT)用于评估腹部、胸部和肾脏病变。2) 组织病理学与免疫组织化学分析：对手术切除的肠道息肉、肠道肿瘤、肾脏肿瘤和肺脏病灶进行苏木精-伊红(HE)染色和免疫组化检测，以明确病理诊断。3) 分子遗传学分析：对肾肿瘤组织及外周血样本，使用覆盖890个基因外显子和热点内含子区域的GenCap新一代测序(next-generation sequencing, NGS)方法进行检测，以识别基因突变、拷贝数变异和基因融合等变异。4) 文献综述：在PubMed数据库中检索截至2024年7月关于“DICER1 mosaic mutation”的文献，对相关病例数据进行归纳总结。
三、 研究结果
2.1 临床检查
一名6月龄男婴因间歇性呕吐7周并发生7次肠套叠就诊。消化道超声显示小肠多发息肉和乙状结肠息肉。腹部CT显示从空肠到乙状结肠有多发大小不一的结节，双肾有散在低密度影。
2.2 第一次手术的组织病理学
首次手术切除的7个结节病理诊断为黑斑息肉病(Peutz–Jeghers, P-J)息肉。另外3个结节为黏液样平滑肿瘤，宏观检查显示梭形细胞肿瘤，形态特征提示为伴有BCOR改变的肉瘤，但荧光原位杂交(FISH)未检测到BCOR断裂或易位。多家医院病理会诊后，诊断倾向于先天性婴儿型纤维肉瘤或低度恶性梭形细胞间叶性肿瘤。
2.3 第一次手术后随访
首次手术后3个月和5个月的定期评估中，发现左肾病灶逐渐增大，术后5个月CT显示最大病灶达2.8 cm × 2.3 cm × 2.9 cm。
2.4 第二次手术的组织病理学
第二次手术切除了左肾最大肿块。肿块重33g，宏观检查显示肿瘤分叶状，细胞核大，核分裂象常见，细胞异型性明显。免疫组化WT1等阳性，诊断为肾母细胞瘤(Wilms tumor)。
2.5 第二次手术后的治疗
患者开始接受长春新碱和放线菌素D(VA)方案化疗。同时，常规胸部CT显示双肺多发囊性病变，结合患儿年龄小、有肠道息肉和肾母细胞瘤病史，怀疑为胸膜肺母细胞瘤(PPB)。
2.6 第三次手术的组织病理学
在胸腔镜下切除右肺最大囊性病变。病理检查显示病变为多房性，大部分内衬单层立方上皮，局灶下可见密集的卵圆形或短梭形细胞呈巢状或束状排列。免疫组化TTF1等阳性，诊断为Ir型PPB。
2.7 第三次手术后的治疗
继续使用VAC方案（长春新碱、放线菌素D和环磷酰胺）化疗4个周期。CT显示肾脏低密度结节缩小，右肺囊性病变增大。多学科团队会诊不建议进一步手术，遂继续使用VA方案化疗3个周期，主要针对肾母细胞瘤病。
2.8 分子分析
对肾肿瘤组织和外周血进行NGS检测，在肾肿瘤组织中鉴定出三种突变：DICER1: c.5113G>A p.E1705K (外显子26，变异频率5.63%)；DICER1: c.4242dup p.E1415X (外显子25，变异频率5.62%)；KRAS: c.35G>A p.G12D (外显子2，变异频率34.12%)。其中DICER1 c.5113G>A在健康人群gnomAD数据库中未检出显著频率，在ClinGen数据库中归类为致病性变异。未检测到种系突变。对肠道肿瘤和肺肿瘤的验证均检测到DICER1: c.5113G>A p.E1705K，变异频率分别为87.55%和21.72%，而DICER1: c.4242dup p.E1415X未检测到。肠道肿瘤中的高变异频率提示DICER1杂合性缺失。因此，研究人员推测其为DICER1的镶嵌突变模型。
2.9 随访
自初次诊断起随访27个月，影像学显示肾脏和肺部疾病稳定，消化道正常。
3 文献综述
通过文献检索，研究人员共发现5篇文章报道了15例镶嵌性DICER1突变患者。包括本例，共有10例患者为镶嵌性DICER1 RNase IIIb突变，6例为镶嵌性DICER1 LOF突变。这些突变在多种原发性肿瘤和/或非肿瘤性组织中被检测到。对于6例镶嵌性DICER1 LOF突变患者，其突变在外周血、唾液或正常成纤维细胞DNA的等位基因 reads 中频率为1.1%至17.2%。所有病变均局限于肺部。对于10例镶嵌性DICER1 RNase IIIb突变患者，其突变在外周血、正常淋巴结或正常肾脏DNA的等位基因 reads 中频率为0.04%至35%。所有患者均在出生后15个月内出现肺和/或肾的多发囊肿，并伴随或随后出现多种DICER1综合征性肿瘤。所有镶嵌性RNase IIIb热点突变患者在随访期间均存活。
四、 讨论与结论
讨论部分总结：
研究揭示了DICER1相关肿瘤易感性的三种“二次打击”致瘤模式：i) 最常见的LOF突变形式，即一个DICER1等位基因发生LOF突变，另一个等位基因在RNase IIIb结构域发生热点突变；ii) 肿瘤特异性双等位基因DICER1突变；iii) 约10%的致病性DICER1突变为镶嵌性而非种系性。镶嵌突变发生在合子后胚胎发育过程中，因此仅存在于身体部分细胞中。Brenneman等人提出了判定DICER1突变为镶嵌性的标准。本病例符合这些标准，DICER1 c.5113G>A并非特定于某种肿瘤，也非种系性，故被视为镶嵌突变。在镶嵌突变病例系列中，患者均早期被诊断，表现为肺/肾多发囊肿，并伴发多种DICER1综合征性肿瘤。本例也符合新发现的镶嵌性RNase IIIb热点突变特征——幼年型肠道息肉和肠套叠。此外，患者伴有肠道梭形间叶性肿瘤，提示该突变可能关联更多肿瘤类型。虽然所有镶嵌性热点突变患者在随访中均存活，但其临床经历复杂且艰难。部分患者可能出现全面发育迟缓及过度生长，有学者将其定义为GLOW综合征，但本病例未见此表现。Salvador等人的报告指出GLOW表型对致病性RNase III错义变异缺乏特异性。在治疗方面，P-J息肉和低度梭形间叶性肿瘤切除后无需进一步治疗。肾脏结节化疗后缩小且为弥漫性，无需手术。肺部囊性病变亦为弥漫性，无法完全切除。鉴于病理为Ir型PPB，研究人员给予VAC方案及后续VA方案化疗。考虑到化疗可能增加DICER1相关肿瘤易感患者罹患其他恶性肿瘤的风险，且病灶稳定，遂停止治疗并观察。由于未来罹患其他肿瘤的风险高，患者需按照已发布建议进行标准监测。
结论翻译：
研究人员报告一例伴有多种肿瘤的镶嵌性DICER1 RNase IIIb热点突变病例，并回顾了文献。镶嵌性RNase IIIb热点突变患者通常表现为早发性、多器官受累的DICER1相关肿瘤。全面的分子检测对于识别此类镶嵌现象至关重要，有助于指导临床管理、遗传咨询和长期监测。
