2017–2024年秘鲁死亡原因的趋势：全国范围的分析

《Archives of Public Health》：Trends in place of death in Peru, 2017–2024: a nationwide analysis

　　摘要
引言
死亡地点被视为衡量临终关怀质量和公平性的一个指标。了解人们的死亡地点可以为我们提供关于卫生系统表现、社会不平等以及姑息服务可获得性的见解。在秘鲁，关于这一主题的证据仍然很少，而且全国范围内的模式和决定因素尚未得到详细描述。

方法
我们进行了一项横断面分析研究，涵盖了2017年1月至2024年4月期间在SINADEF系统中登记的所有死亡病例。死亡类别被分为家中、医疗机构或其他场所。我们分析了社会人口统计学、地理和情境变量，并使用《柳叶刀》全球姑息护理和疼痛缓解委员会的方法来估算姑息护理的需求。通过带有稳健方差的Poisson回归模型来评估这些变量之间的关联，以估计调整后的患病率比（aPR）和95%置信区间（CI）。

结果
共分析了1,093,463例死亡病例。其中，53.1%发生在医疗机构中，41.3%发生在家中，5.6%发生在其他场所。在研究期间，家中死亡的比例有所增加（p<0.001）。年龄较大、缺乏医疗保险、教育水平较低、社会经济地位较低、属于原住民族裔以及居住在利马大都会区以外的人群，其家中死亡的比例较高。相反，被认为需要姑息护理的个体更不可能在家中去世（aPR=0.66；95% CI：0.65至0.66）。观察到了明显的地区差异，马德雷德迪奥斯地区的家中死亡比例为23.5%，而在普诺地区则高达62.3%。

结论
在秘鲁，超过四成的死亡发生在家中，这一比例随时间呈上升趋势，并存在显著的地区和社会差异。研究结果表明，人们选择在家中去世往往反映了结构性不平等和获得机构或姑息护理的有限性，而非个人偏好。加强社区和家庭为基础的姑息服务对于确保临终关怀符合患者的需求和价值观至关重要。

引言
死亡地点被视为衡量临终关怀质量和公平性的一个指标。了解人们的死亡地点可以为我们提供关于卫生系统表现、社会不平等以及姑息服务可获得性的见解。在秘鲁，关于这一主题的证据仍然很少，而且全国范围内的模式和决定因素尚未得到详细描述。

方法
我们进行了一项横断面分析研究，涵盖了2017年1月至2024年4月期间在SINADEF系统中登记的所有死亡病例。死亡类别被分为家中、医疗机构或其他场所。我们分析了社会人口统计学、地理和情境变量，并使用《柳叶刀》全球姑息护理和疼痛缓解委员会的方法来估算姑息护理的需求。通过带有稳健方差的Poisson回归模型来评估这些变量之间的关联，以估计调整后的患病率比（aPR）和95%置信区间（CI）。

结果
共分析了1,093,463例死亡病例。其中，53.1%发生在医疗机构中，41.3%发生在家中，5.6%发生在其他场所。在研究期间，家中死亡的比例有所增加（p<0.001）。年龄较大、缺乏医疗保险、教育水平较低、社会经济地位较低、属于原住民族裔以及居住在利马大都会区以外的人群，其家中死亡的比例较高。相反，被认为需要姑息护理的个体更不可能在家中去世（aPR=0.66；95% CI：0.65至0.66）。观察到了明显的地区差异，马德雷德迪奥斯地区的家中死亡比例为23.5%，而在普诺地区则高达62.3%。

结论
在秘鲁，超过四成的死亡发生在家中，这一比例随时间呈上升趋势，并存在显著的地区和社会差异。研究结果表明，人们选择在家中去世往往反映了结构性不平等和获得机构或姑息护理的有限性，而非个人偏好。加强社区和家庭为基础的姑息服务对于确保临终关怀符合患者的需求和价值观至关重要。

文本框1. 对文献的贡献
• 本研究首次对秘鲁的死亡地点进行了全国性的分析，使用了2017年至2024年间的一百万多份死亡证明。
• 研究揭示了显著的地区和社会不平等现象，表明人们选择在家中去世可能反映了获得机构或姑息护理的障碍，而非真正的个人偏好。
• 通过使用《柳叶刀》委员会的方法估算姑息护理的需求，本研究提供了一个新的框架，将临终护理模式与系统能力联系起来。
• 研究结果突显了在低收入和中等收入地区加强社区为基础的姑息护理和减少临终护理不平等的迫切需要。

引言
死亡地点通常被视为衡量临终关怀质量的间接指标[1]。尽管先前的研究表明，大多数人更希望在家中并在适当的姑息护理支持下去世，但这种偏好往往受到临床状况、社会环境和结构性限制的影响[2]。因此，死亡地点是一个复杂的指标，反映了个人需求与卫生系统满足这些需求的能力之间的相互作用。
一项包含27项研究和14,920名参与者的系统评价发现，55%的癌症患者更希望在家中去世[3]。与此一致的是，一项针对低收入和中等收入国家的研究报告称，在家中的死亡比例差异很大，总体为62%，但在亚洲为55%，在南美洲为64%，在非洲为72%[4]。相比之下，一项涵盖12个拉丁美洲国家的多国基于人口的研究显示，31.3%的死亡发生在家中，而57.6%发生在医院[5]。这种死亡地点的差异反映了不同地区卫生系统能力、姑息护理的可获得性、社会经济条件和文化偏好的差异。
多种与家中死亡可能性相关的因素包括已婚状态、能够获得多学科家庭为基础的姑息护理、有非正式护理人员、癌症诊断以及患者或家属明确选择在家中去世[6]。
在秘鲁，关于死亡地点的科学证据仍然有限。迄今为止，只有一项在利马进行的针对接受家庭姑息护理的癌症患者的研究报告称，超过80%的参与者在家中去世[7]。这一有限的信息与全球对该主题日益增长的兴趣形成对比[8]。
在此背景下，本研究旨在分析2017年至2024年间秘鲁的死亡地点的全国趋势，并确定相关因素。通过这样做，它旨在提供信息以指导政策制定，加强卫生系统，从而提供更加适切、以患者为中心的临终关怀。然而，死亡地点应被理解为获得和组织临终关怀的间接指标，而不是质量的直接衡量标准。因此，观察到的趋势和关联可能反映了地域不平等和护理连续性的差距。

方法
我们使用来自国家死亡信息系统（SINADEF）的数据进行了横断面分析研究，涵盖了2017年1月1日至2024年4月30日期间所有登记的死亡病例[9]。
在秘鲁，所有死亡证书均通过SINADEF这一卫生部的在线平台进行电子管理（https://www.minsa.gob.pe/defunciones/）。死亡原因按照《国际疾病分类》第10版（ICD-10）进行记录，整个研究期间（2017–2024年）均使用同一ICD标准。医生使用唯一的用户名和密码访问系统填写证书，证书内容包括死者信息、死因和证明医生信息。如果在医疗机构内发生死亡，必须在死亡后立即填写证书；如果在其他场所发生死亡，则必须在24小时内填写。在2017年实施SINADEF之前，死亡证书以纸质形式发放，之后通过本地计算机应用程序数字化[10]。

参与者
我们纳入了2017年1月1日至2024年4月30日期间在SINADEF系统中登记的所有死亡病例。排除了缺乏性别、年龄或死亡地点信息的记录。

数据来源和程序
数据库来自秘鲁政府的国家开放数据平台[11]，可以免费获取。该数据库以CSV格式下载并导入STATA进行统计分析。

变量
死亡地点
最初分为六类（工作场所、家中、医疗机构、途中、公共道路和其他）。为了分析目的，这些类别被合并为三类：家中、医疗机构和其他（包括工作场所、途中、公共道路和其他）。
需要注意的是，死亡证书并未明确指出“医疗机构”是公立还是私立机构，也没有详细说明具体的机构类型（例如医院、护理院/长期护理机构、专门姑息护理单位）。它只记录了“医疗机构”这一通用类别。

社会人口统计学和情境变量
性别（男性、女性）、年龄（<18岁、18–59岁、60–74岁、75–89岁、≥90岁）、婚姻状况（已婚/同居或单亲/寡居/离婚）、教育水平（无教育、小学未完成、小学完成、中学完成、高中完成、未报告）、族裔群体（混血、亚马逊原住民、安第斯原住民、非洲后裔、亚洲人、未分类）、地区（利马、沿海地区[不包括利马市]、高地、丛林）、死亡年份（疫情前：2017–2020年；疫情期间：2021–2022年；疫情后：2023–2024年）、医疗保险（社会保障[EsSalud]、武装部队、综合健康保险[SIS]、其他、无），以及贫困水平（五个等级，其中第1级代表最高的贫困发生率，第5级代表最低），每个死者根据SINADEF中记录的居住部门以及INEI关于贫困水平的分类被归入五个贫困等级之一[12]。

姑息护理需求
姑息护理需求是使用《柳叶刀》全球姑息护理和疼痛缓解委员会提出的方法估算的，该方法根据严重的健康相关痛苦（SHS）来定义需求[13]。该方法确定了20种特定的临床情况，这些情况被认为会导致SHS，因此需要姑息护理，并为每种情况分配一个标准化的姑息护理需求权重（wi），如委员会报告中所述。这种方法与Leniz等人的方法相似[14]。
在我们的研究中，我们将这一框架应用于SINADEF中记录的多种死因。每份死亡证书可能包含多个ICD-10编码的死因（直接原因、中间原因和根本原因）。为了分析，这些原因被组织为LCC_a至LCC_f。对于这些字段中的每个ICD-10代码，我们评估其是否属于20种《柳叶刀》委员会确定的条件之一；如果是，则分配相应的需求权重wi；否则，权重设为零。由于一个人可能同时符合多个条件，我们使用所有记录原因中的最大权重（从LCC_a到LCC_f）作为该人SHS负担的最佳指标。
在个体层面，如果死者的至少一个死因的权重大于零，则将其归类为“需要姑息护理”。如果所有死因的权重均为零，则归类为不需要姑息护理。在群体层面，需要姑息护理的死亡总体比例计算为被归类为需要姑息护理的个体数量除以研究期间的总死亡数量。20种情况及其对应的ICD-10代码和计算中使用的精确权重（wi）列在补充表S1中。

数据分析
描述性分析包括分类变量的绝对频率和相对频率，以及连续变量的均值和标准差。使用Cochran-Armitage检验对死亡比例的时间趋势进行了分析。
通过带有稳健方差的Poisson回归模型估计患病率比（PRs）和95%置信区间（CI）来评估与死亡地点（家中 vs. 非家中；医疗机构 vs. 非医疗机构）相关的因素。由于样本量较大，即使是很小的差异也可能达到统计显著性，但可能没有实际意义[15]。为了缓解这一问题，我们预先定义了10%的效果大小作为有意义的阈值。因此，当PR在原始分析和调整后的分析中均≥1.10或≤0.90时，才认为关联具有相关性。

伦理
伦理批准和参与同意：本研究获得了塔克纳私立大学健康科学学院伦理委员会（FACSA-CEI/133-08-2025）的批准，并遵循《赫尔辛基宣言》的伦理原则进行。

结果
2017年至2024年间，SINADEF数据库记录了1,133,608例死亡病例。在排除了缺乏死亡地点（3,065例）、部门（34,680例）、性别（108例）、国家（2,105例）或年龄（187例）信息的记录后，最终分析样本包含1,093,463例死亡病例（占初始记录的96.5%）。
在研究对象中，53.1%在医疗机构中去世，41.3%在家中去世，5.6%在其他场所去世。死亡的中位年龄为72岁（RIC范围为56至83岁），其中55.2%为男性。在教育水平方面，13.7%的人没有受过正规教育，26.4%的人仅完成了小学教育。在医疗保险覆盖方面，49.8%的人参加了“Seguro Integral de Salud”（SIS）保险，而14.3%的人没有任何形式的保险。总体而言，66.1%的人被认为需要姑息治疗（见表1）。

**表1：研究人群的特征及与死亡地点相关的因素**

**死亡地点的趋势**
死亡地点的趋势如图1所示。在家中发生的死亡数量呈现出多样化但也有总体上升的趋势（Cochran–Armitage检验，p<0.001），表明在研究期间家中死亡的比例有所增加。相反，在医疗机构发生的死亡数量呈现下降趋势（p<0.001）。这些模式在所有年龄组（0–18岁、19–59岁和≥60岁）中都是一致的（见图2）。

**按地区划分的2017–2024年秘鲁死亡地点趋势**
**按年龄组划分的2017–2024年死亡地点趋势**

当考虑可能需要姑息治疗的疾病时（根据《柳叶刀》姑息治疗和疼痛缓解委员会的定义），死亡地点显示出显著的多样性。家中死亡的比例从早产并发症的2.0%（其中95.5%发生在ESS中）到动脉粥样硬化的82.6%、痴呆症的81.2%以及非炎症性中枢神经系统疾病的73.6%不等。在较低端，炎症性中枢神经系统疾病（15.2%）和先天性畸形（15.7%）的患者中，家中死亡相对较少；而几种慢性疾病（如脑血管疾病40.0%、慢性肾病45.9%、缺血性心脏病64.1%和恶性肿瘤65.2%）的患者中，家中死亡的比例处于中等至较高水平（见图3）。

**根据《柳叶刀》方法ESS估计需要姑息治疗的人数按死亡原因划分的死亡地点**
地区间的差异也显而易见。家中死亡的比例在普诺（62.3%）、万卡韦利卡（57.3%）和瓦努科（51.0%）最高，而在马德雷德迪奥斯（23.5%）和莫克瓜（27.5%）最低（见图4）。

**与死亡地点相关的因素**
年龄较大与家中死亡的比例较高有关，这一现象在最年长的成年人（≥90岁）中最为明显（aPR = 2.83；95% CI：2.78至2.88）。医疗保险与家中死亡呈负相关：与未投保人群相比，参加EsSaúde保险的人家中死亡的比例最低（aPR = 0.52；95% CI：0.52至0.53），其次是参加“Seguro Integral de Salud”（SIS）保险的人（aPR = 0.70；95% CI：0.70至0.71）。值得注意的是，参加武装部队卫生系统保险的人在医疗机构死亡的比例最高（72.6%），并且其医疗机构死亡的比例是未投保人群的两倍多（RPa = 2.04；95% CI：2.02至2.06）（见表1）。

教育水平较高与家中死亡的比例较低相关。完成中学教育（aPR = 0.85；95% CI：0.85至0.86）或拥有高等教育（aPR = 0.90；95% CI：0.89至0.90）也与家中死亡的比例较低相关。同样，属于亚马逊原住民群体（aPR = 1.37；95% CI：1.31至1.42）和安第斯原住民群体（aPR = 1.18；95% CI：1.17至1.19）的人家中死亡的比例较高。

在地理层面，城郊利马以外的地区家中死亡更为常见，沿海地区（不包括利马）、丛林地区（aPR = 1.07；95% CI：1.07至1.08）和高地地区（aPR = 1.11；95% CI：1.10至1.12）家中死亡的比例也较高。社会经济地位也是一个重要因素：属于最富裕群体（第4组和第5组）的人比最贫困群体（第1组）更不可能在家中死亡（aPR = 0.78；95% CI：0.77至0.79和aPR = 0.76；95% CI：0.75至0.77）。

此外，死亡原因和姑息治疗需求也是重要因素。与非癌症慢性疾病相比，肿瘤导致死亡更有可能在家中发生（aPR = 1.70；95% CI：1.69至1.71）。相比之下，被确定为需要姑息治疗的人家中死亡的比例较低（aPR = 0.66；95% CI：0.65至0.66）（见表1）。

**讨论**
我们分析了2017年至2024年间SINADEF记录的1,093,463例死亡案例。总体而言，53.1%的死亡发生在医疗机构，41.3%发生在家中，5.6%发生在其他地方，且家中死亡的比例随时间呈上升趋势。家中死亡的频率在不同诊断类别和地区之间存在明显差异，反映了流行病学和地理上的多样性。

没有医疗保险、教育水平较低或社会经济地位较低的人在家中死亡的可能性更高，尤其是在城郊利马以外的沿海地区、高地和丛林地区。亚马逊和安第斯原住民群体中的家中死亡也更为常见，且随着年龄的增长，家中死亡的概率急剧增加，尤其在90岁及以上的老年人中最为明显。估计有66.1%的人口需要姑息治疗；其中，家中死亡的比例较低（36.5% vs. 50.6%），而在医疗机构中的死亡比例较高（59.6%）。

**家中共死亡的趋势**
在全国范围内的分析中，41.3%的死亡发生在家中，且这一比例在整个研究期间略有上升。2022年在12个拉丁美洲国家进行的一项多中心研究表明，31.3%的死亡发生在家中，57.6%发生在医院，各国之间存在很大差异（从巴西的20%到危地马拉的67.9%）。这些差异无法用社会人口学因素来解释，表明卫生政策和系统组织起着重要作用[5]。

相比之下，在欧洲和北美，家中死亡仍然较少见：2021年的一项全球分析显示，高收入国家的这一比例为27.3%[16]。然而，在美国和欧洲显示出转变的迹象。在美国，家中死亡的比例从2003年的23.8%增加到2017年的30.7%[17]。在英格兰，一项研究记录从2004年到2010年的比例从18.3%增加到20.8%[18]。此外，2018年对英格兰和威尔士的分析预测，如果当前趋势持续，家中和护理机构中的死亡将会大幅增加；如果没有扩大社区护理能力，医院死亡可能会再次增加[19]。

总的来说，这些发现表明家中死亡的增加是全球范围内的转变的一部分，而不仅仅局限于高收入国家[20,21,22,23]。鉴于此，我们研究中观察到的比例（41.3%）高于拉丁美洲的总体估计值和高收入国家的平均水平，使秘鲁成为家中死亡频率相对较高的国家之一。虽然这种模式可能部分反映了人们对在家中死亡的强烈文化和个人偏好，但也可能表明在农村和经济社会条件较差的地区，获得机构化和专业姑息治疗的途径存在障碍[1, 22, 24, 25]。因此，解释这些趋势时需要仔细考虑家中死亡是出于知情选择还是受到限制的结果，并强调了监测死亡地点与生命末期护理质量和社区姑息服务覆盖范围指标的重要性。

**结论**
我们分析了2017年至2024年间SINADEF记录的1,093,463例死亡案例。总体上，53.1%的死亡发生在医疗机构，41.3%发生在家中，5.6%发生在其他地方，且家中死亡的比例随时间呈上升趋势。家中死亡的频率在不同诊断类别和地区之间存在显著差异，反映了流行病学和地理上的多样性。

没有医疗保险、教育水平较低或社会经济地位较低的人以及城郊利马以外的居民在家中死亡的可能性更高，特别是在沿海地区、高地和丛林地区。亚马逊和安第斯原住民群体中的家中死亡也更常见。随着年龄的增长，家中死亡的概率急剧增加，尤其在90岁及以上的老年人中更为明显。估计有66.1%的人口需要姑息治疗；其中，家中死亡的比例较低（36.5% vs. 50.6%），而在医疗机构中的死亡比例较高（59.6%）。

在我们的全国性分析中，41.3%的死亡发生在家中，且这一比例在整个研究期间略有上升。同样，2022年在12个拉丁美洲国家进行的一项多中心研究表明，31.3%的死亡发生在家中，57.6%发生在医院，各国之间的差异很大（从巴西的20%到危地马拉的67.9%）。这些差异无法用社会人口学因素来解释，表明卫生政策和系统组织起着重要作用[5]。

相比之下，在欧洲和北美，家中死亡仍然较少见：2021年的一项全球分析显示，高收入国家的这一比例为27.3%[16]。然而，在美国和欧洲也出现了转变的迹象。在美国，家中死亡的比例从2003年的23.8%增加到2017年的30.7%[17]。在英格兰，一项研究记录从2004年的18.3%增加到2010年的20.8%[18]。此外，2018年对英格兰和威尔士的分析预测，如果当前趋势持续，家中和护理机构中的死亡将会大幅增加；如果没有扩大社区护理能力，医院死亡可能会再次增加[19]。

这些发现表明，家中死亡的增加是全球范围内的转变的一部分，而不仅仅是高收入国家特有的现象[20,21,22,23]。与我们研究中的比例（41.3%）相比，这一比例高于拉丁美洲的总体估计值和高收入国家的平均水平，使秘鲁成为家中死亡频率相对较高的国家之一。虽然这种模式可能部分反映了人们对在家中死亡的强烈文化和家庭偏好，但也可能表明在获取institutional和专业姑息治疗方面存在结构性障碍，特别是在农村和经济社会条件较差的地区[1, 22, 24, 25]。因此，在解释这些趋势时，需要仔细考虑家中死亡是出于知情选择还是受到限制的结果，并强调了监测死亡地点与生命末期护理质量和社区姑息服务覆盖范围指标的重要性。

**与在家中死亡相关的因素**
没有医疗保险的人、教育水平较低的人、社会经济地位较低的人以及城郊利马以外的居民家中死亡的比例较高。这一模式与地区证据一致。2022年在12个拉丁美洲国家进行的一项多国研究表明，受教育程度较低和居住在农村地区的人更有可能在家中死亡，这一发现并不被认为是对生命末期偏好的体现，而是由于机构护理和姑息服务的获取有限所致[5]。在全球范围内，2021年的一项分析发现，在卫生支出较低、卫生覆盖范围有限和农村化程度较高的国家，家中死亡更为常见，这支持了 hospital床位和正式护理系统的可用性倾向于将死亡转移到医疗机构中的假设[16]。

相比之下，高收入国家的研究显示了不同的动态。在英格兰，2012年的一项研究显示家中死亡的比例上升，但仍然存在不平等现象：生活在更贫困地区的人在家中死亡的可能性较低，这表明当基于家庭的姑息服务可用时，社会资本较高的人可能更能实现他们“偏好的死亡地点”[26]。同样，2011年的一项比利时研究发现，死亡主要从医院转移到长期护理机构，而非私人住宅，这突显了长期护理网络在决定死亡地点中的关键作用[22]。在拉丁美洲，2018年《柳叶刀》姑息治疗和疼痛缓解委员会的研究强调了姑息服务和阿片类药物可用性的“获取差距”，这对贫困和农村人口的影响尤为显著，这有助于解释为什么未投保和教育水平较低的人，尤其是在利马以外的地区，更可能出于必要而非个人选择而在家中死亡[13]。

亚马逊和安第斯原住民群体中也观察到在家中死亡的比例较高，这与国际文献一致。在澳大利亚，2007年的一项涉及原住民患者、护理人员和医疗工作者的研究描述了“原住民在农村和偏远地区希望在家中死亡的明确愿望”[27]。2017年的一项澳大利亚研究同样发现，46%的原住民在家中死亡[28]，而新西兰对2007–2018年间107,000例癌症相关死亡的研究显示，Māori患者更有可能在家中死亡[29]。

这一现象可能由两个相互关联的因素解释：文化观念和医疗服务的可及性。从文化角度来看，安第斯-亚马逊地区的人民往往不将死亡视为终结，而是一种与家庭和领土紧密相连的精神转变。在秘鲁亚马逊地区的Ashaninka社区进行的民族志研究表明，83%的受访者在过去一年中使用过传统医学，40%的人从未咨询过医生，这表明他们强烈偏好基于家庭的治疗和传统护理方式[30]。在同一人群中，57%的人报告在需要时无法看医生——这强调了获取障碍可能加剧了家中死亡的情况[31]。这与加拿大等国家的情况形成对比，2021年的一项研究表明，在加拿大，56.1%的原住民死亡发生在医疗机构，但72.3%的这些人可以接受家庭护理服务[32]，这突显了服务可用性在塑造死亡地点中的作用。

在家中死亡的可能性也随年龄的增长而增加，这一模式与拉丁美洲的数据一致。2022年的12个国家研究表明，老年人更有可能在家中死亡，尽管医院仍是主要死亡场所[5]。相比之下，2020年挪威的一项研究发现，医院死亡随年龄的增长而减少，而养老院死亡增加，表明长期护理机构的扩展可以将非常年老的人的死亡从家中转移出去。同样，在日本，2020年的一项研究表明，使用家庭护理服务与在家中死亡密切相关，这表明服务的可用性调节了年龄与死亡地点之间的关系[33]。

值得注意的是，在75–89岁年龄组中观察到了一个过渡性模式，我们认为这是一个多病状态和虚弱程度加剧的临界点，增加了对医院的依赖性，使得转移到医院变得不太可行或不那么理想。在这个年龄组中，临床和家庭决策倾向于在反复出现并发症后转向以舒适为导向的护理，当家庭服务（如EsSaúde中的PADOMI）可用时，可能会通过提供医院外的支持来促进在家中死亡[34]。此外，医疗保险的覆盖范围可能通过不同的途径产生影响：更广泛的覆盖范围可以促进人们获得医院护理和家庭护理服务，而有限的覆盖范围可能会因为阻碍及时获得机构护理而增加在家中死亡的比例。最后，疫情后家庭死亡率的上升可能与限制措施和人们避免去医院（因为医院可能超负荷运转）有关，同时也可能与对家庭护理的更大依赖有关，而这种依赖在老年人中可能更为普遍。在我们的研究中，只有36.5%的预计需要姑息治疗的人在家中去世。这与国际上的证据形成对比，国际证据表明，接受姑息治疗（而不仅仅是需要姑息治疗）会增加在医院外去世的可能性。例如，一项加拿大研究发现，在生命最后六个月内接受姑息治疗的患者更有可能在家中去世（49.5% vs 39.6%）[35]，而一项巴西研究报告称，参加门诊姑息治疗计划的人在家中或临终关怀机构去世的概率翻了一番[36]。相反，来自瑞典和德国的基于人口的研究表明，机构护理仍然占主导地位：2019年，只有大约五分之一的瑞典人在家中去世[37]，而在德国，2017年有21.3%的死亡发生在家中，而医院死亡比例为51.8%[38]。这些差异为我们研究的结果提供了解释。首先，需要姑息治疗并不等同于能够在家中得到治疗；在有家庭护理团队的地方，家庭死亡率会增加；而在覆盖范围有限或以医院为中心的地方，机构护理导致的死亡占了主导[35, 39, 40]。其次，国家政策和姑息治疗及长期护理服务的本地可用性在很大程度上解释了不同国家和地区之间的死亡地点差异[31,32,33,34,35, 41, 42]。

**局限性与优势**
这项研究存在一些局限性。首先，数据来源于一个二次行政数据库（SINADEF），这可能导致关键变量（如死因）的漏报或错误分类。此外，需要注意的是，我们的研究期间包括了COVID-19疫情，这可能使许多国家的死亡人数向家庭环境中转移。其次，由于分析仅基于死亡证明上记录的数据，因此无法独立验证基础诊断或姑息治疗的需求。同样，也无法确定患者死亡的医疗机构的类型（初级、二级或三级护理机构），也无法识别发生在养老院或长期护理机构中的死亡。第三，由于部门信息缺失导致3.06%的死亡数据被排除在外，这也增加了不确定性。如果这些缺失的数据集中在特定的地理区域——尤其是卫生基础设施有限的偏远或农村地区——我们的区域分析可能会低估死亡地点的地理不平等的真实程度。例如，如果没有部门信息的死亡主要集中在亚马逊地区或高地地区（这些地方的家庭死亡较为常见），那么我们对区域差异的估计就会偏保守。需要注意的是，SINADEF实施初期面临系统可靠性方面的挑战，这可能在不同地区对数据完整性产生了不同的影响[36]。

这项研究也具有重要的优势。它使用了涵盖自SINADEF实施以来全国所有死亡记录的数据库，确保了统计功效和代表性。此外，我们采用了国际标准化和经过验证的方法来评估姑息治疗的需求，这使得与其他地区的研究结果可以进行比较。另一个优势是纳入了相关的社会人口学和背景变量，从而能够全面分析秘鲁背景下与死亡地点相关的因素。

**结论**
在秘鲁，近一半的死亡发生在家中，近年来这一比例略有但持续上升。然而，这种模式不仅反映了个人或文化偏好，也反映了医疗和姑息服务获取方面的结构性不平等。无保险者、教育水平较低者、贫困人群以及居住在利马以外地区的人群中，家庭死亡更为普遍，这些人群往往难以获得机构护理。加强社区和家庭为基础的姑息护理、扩大医疗覆盖范围以及减少地区差异是确保死亡地点真正反映个人选择和尊严的关键步骤，而不是未能满足的医疗需求。最后，这些发现支持进行后续研究，通过调查来探讨人们对护理方式和死亡地点的偏好。