后新冠时代非洲的慢性阻塞性肺疾病（COPD）：基于GBD 2023的分析，探讨其发展趋势、人口因素及卫生系统表现

《International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease》：COPD in Africa in the Post-COVID Era: A GBD 2023 Analysis of Trends, Demographic Drivers and Health-System Performance

　　**摘要**
**背景**
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是非洲日益严重的非传染性疾病问题，然而COVID-19时代如何影响整个大陆的COPD负担及其驱动因素仍不清楚。

**方法**
利用2023年全球疾病负担（GBD）估计数据，我们量化了2019年至2023年间52个非洲国家的COPD发病率、患病率、死亡人数和伤残调整生命年（DALYs）。采用GBD标准人口计算每10万人口的年龄标准化率（ASR）。趋势通过估计的年百分比变化（EAPC）进行总结。Das Gupta分解方法将总DALYs的变化分为人口增长、人口老龄化和流行病学变化（特定年龄段的DALY率变化）三个部分。边界分析将2023年的年龄标准化DALY率与社会人口指数（SDI）预期值进行对比，以识别表现优异和不佳的国家。使用不平等斜率指数（SII）评估社会经济差异。

**结果**
2019年至2023年间，COPD新发病例从751,091例增加到871,054例（+16.0%），患病率从1,099万例增加到1,270万例（+15.6%），DALYs从356万增加到386万例（+8.5%），死亡人数从119,371例增加到125,680例（+5.3%）。大多数国家的年龄标准化DALY率和死亡率中位数分别从579.6降至540.6和23.2降至21.2，而发病率和患病率ASR略有上升。男性在特定年龄段的发病率和患病率高于女性，且在所有成年年龄段中DALYs和死亡率都显著更高（约高50–60%和70–80%）。分解显示，约303,100例的净增加主要由人口增长和老龄化驱动，而流行病学改善抵消了约60%的人口压力。边界分析显示存在显著差异：约三分之一的国家DALY率高于SDI预期值，另有三分之一的国家处于或低于预期水平。

**结论**
在疫情后的初期阶段，非洲的COPD绝对负担正在增加，但大多数国家的年龄标准化残疾率和死亡率有所改善。性别差异较大，且在相似SDI水平下表现差距明显，这为有针对性的烟草控制、清洁能源转型和加强慢性呼吸系统护理提供了机会。

**关键词**
慢性阻塞性肺疾病；非洲；全球疾病负担；COVID-19；伤残调整生命年；健康不平等

**引言**
慢性阻塞性肺疾病（COPD）仍然是重大的公共卫生挑战，是全球第三大死亡原因，对低收入和中等收入国家（LMICs）的影响尤为严重。虽然历史上COPD被认为是由烟草吸烟引起的富裕人群疾病，但其流行病学中心已逐渐向非洲大陆转移。与高收入国家的病因不同，非洲的COPD负担是由“双重暴露”驱动的：吸烟率的上升与生物质燃料燃烧产生的家庭空气污染、职业危害以及结核病后肺损伤的高发率共同作用的结果。尽管这一威胁日益严重，但非洲的慢性呼吸系统疾病长期以来一直被传染病所掩盖，导致系统性的诊断不足和管理不善。2019年至2023年是全球健康的关键时期，COVID-19大流行造成了深刻的影响。SARS-CoV-2这种主要针对呼吸系统的病原体与慢性肺病的相互作用形成了一个“综合征”，可能从根本上改变了COPD的负担轨迹。一方面，大流行严重扰乱了基本医疗服务，可能导致诊断延误、药品供应链中断和肺康复机会减少；另一方面，与大流行相关的封锁和行为变化可能暂时改变了环境风险因素的暴露情况。然而，在这一动荡的恢复阶段，这些相反因素对COPD发病率、死亡率和残疾率的净影响仍不明确，尤其是在资源有限、医疗系统承受压力的情况下。

**参考文献**
1, 2, 3, 4–6
以往对非洲COPD的流行病学评估主要依赖于2019年或2021年的全球疾病负担（GBD）研究数据。这些研究虽然具有基础性，但要么早于大流行时期，要么仅捕捉到了大流行的急性阶段，未能全面描绘“后疫情”时代（截至2023年）的流行病学状况。现有文献往往将非洲视为一个整体，忽略了其54个国家在人口转型、城市化率和卫生系统韧性方面的巨大差异。随着2023年GBD估计数据的发布，现在有了一个及时且必要的机会，可以利用最新和最详细的数据重新评估COPD的时空趋势。

**方法与数据来源**
本研究使用了2023年全球疾病负担（GBD）研究的最新估计数据，该研究提供了204个国家和地区371种疾病和伤害的全面流行病学信息。我们特别提取了2019年至2023年间52个非洲国家的COPD数据，以捕捉疫情后的流行病学趋势。GBD 2023的层次结构、数据来源（如生命登记、口头尸检和家庭调查）和建模策略（如DisMod-MR 2.1）已在其他文献中详细描述。我们遵循了准确透明健康估计报告指南（GATHER）进行数据分析。

**病例定义与指标**
COPD根据全球慢性阻塞性肺疾病倡议（GOLD）标准定义，即支气管扩张剂使用后FEV1/FVC比率小于0.70的气流受限。我们分析了四个核心指标来全面评估疾病负担：发病率、患病率、死亡率和伤残调整生命年（DALYs）。为控制非洲各国人口年龄结构的差异并允许跨国比较，我们使用GBD世界标准人口计算了每10万人口的年龄标准化率（ASR）。社会人口指数（SDI）——一个基于人均收入滞后分布、平均受教育年限和总生育率的综合指标——用于按发展水平对国家进行分层。

**统计分析**
**时间趋势分析（EAPC）**
为了量化2019年至2023年间COPD负担的时间趋势，我们计算了估计的年百分比变化（EAPC）。如果95%置信区间不与零重叠，则认为趋势具有统计学意义。使用森林图直观展示了不同非洲地区的EAPC结果和差异。

**分解分析**
为了分离2019年至2023年间COPD负担（DALY计数）变化的驱动因素，我们基于Das Gupta方法进行了分解分析。这种方法将DALYs的净变化分为三个部分：
- 人口增长：由总人口规模增加引起；
- 人口老龄化：由人口年龄结构变化引起；
- 流行病学变化：由特定年龄段的DALY率变化引起（反映风险因素暴露或管理的变化）。

**边界分析**
为了评估非洲国家在管理COPD方面的表现，我们进行了边界分析。我们将2023年的年龄标准化DALY率与所有52个国家的SDI值进行了对比。采用loess回归（跨度=0.8）的数据包络分析（DEA）方法估计了“效率边界”——即给定SDI水平下可实现的最低负担曲线。根据与边界的距离，将国家分为表现优异（观察值/预期值<0.80）、预期（0.80–1.20）或不佳（>1.20）三类。

**健康不平等分析（SII）**
为了评估COPD负担的社会经济不平等，我们计算了不平等斜率指数（SII）。按SDI从低到高对国家进行排名，并为每个国家分配了一个累积人口比例（相对排名）。然后对年龄标准化DALY率与这个相对排名进行了加权线性回归。回归线的斜率（SII）表示假设的“最高”（最发达）和“最低”（最不发达）社会经济谱系之间的绝对疾病负担差异。负SII表示有利于穷人的不平等（负担集中在SDI较低的国家），正SII表示有利于富人的不平等。

**伦理批准与参与同意**
本研究使用了2023年全球疾病负担（GBD）研究中公开可获取的、去标识化的汇总数据，未涉及任何个人级别的可识别信息。哈尔滨医科大学附属医院的伦理委员会确定本研究无需伦理审查（决定日期：2025年11月11日）。

**结果**
在所包括的52个非洲国家中，2019年疫情前与2023年疫情后的COPD绝对负担总体增加，而年龄标准化的残疾率和死亡率负担普遍下降。2019年，非洲的新发COPD病例数为751,091例，2023年增加到871,054例（+16.0%）；患病率从1,099万例增加到1,270万例（+15.6%）；COPD相关DALYs从356万例增加到386万例（+8.5%），死亡人数从119,371例增加到125,680例（+5.3%）。国家层面的年龄标准化发病率中位数从2019年的579.6降至2023年的540.6，死亡率中位数从23.2降至21.2。大多数国家的发病率和患病率ASR略有上升。男性在特定年龄段的发病率和患病率高于女性，且在所有成年年龄段中DALYs和死亡率都显著更高。分解显示，约303,100例的净增加主要由人口增长和老龄化驱动，而流行病学改善抵消了约60%的人口压力。边界分析显示，约三分之一的国家DALY率高于SDI预期值，另有三分之一的国家处于或低于预期水平。

**结论**
在疫情后的初期阶段，非洲的COPD绝对负担正在增加，但大多数国家的年龄标准化残疾率和死亡率有所改善。较大的性别差异和相似SDI水平下的表现差距突显了在烟草控制、清洁能源转型和加强慢性呼吸系统护理方面的机会。在埃塞俄比亚（+5.9%）、塞内加尔（+5.6%）和吉布提（+5.3%）观察到发病率相对增加最多，而南非（-3.1%）、圣多美和普林西比（-2.6%）以及纳米比亚（-1.8%）则显示出小幅下降。年龄标准化患病率在48个国家（92.3%）上升，在4个国家（7.7%）下降，其中吉布提（+5.6%）、埃塞俄比亚（+5.4%）和科摩罗（+5.3%）的上升幅度最大，而南非（-3.1%）、博茨瓦纳（-0.9%）和纳米比亚（-0.8%）的下降幅度最大。相比之下，DALY发病率在46个国家（88.5%）下降，在仅6个国家（11.5%）上升。DALY发病率的显著下降出现在埃及（-11.5%）、摩洛哥（-10.5%）和塞内加尔（-10.3%），而包括苏丹和贝宁在内的一小部分国家则显示出小幅上升。同样，死亡率发病率在48个国家（92.3%）下降，在仅4个国家（7.7%）上升；其中埃及（-15.4%）、摩洛哥（-15.4%）和利比亚（-14.6%）的下降幅度最大，而苏丹（+6.3%）、贝宁（+3.8%）和阿尔及利亚（+2.0%）则显示出中等程度的上升（图1、图2和表S1）。基于估计的年百分比变化（EAPC）的趋势分析与这些模式一致。年龄标准化发病率和患病率的中位数年百分比变化分别为+0.62%（IQR 0.34%至0.83%）和+0.68%（0.43%至0.88%），其中42个国家（80.8%）和46个国家（88.5%）的年百分比变化为正。相反，DALY和死亡率发病率的中位数年百分比变化分别为-0.95%（-1.43%至-0.30%）和-1.51%（-2.21%至-0.70%），44个国家（84.6%）和47个国家（90.4%）的年龄标准化残疾率和死亡率在研究期间有所下降。总体而言，这些发现表明，尽管COVID-19大流行后大多数非洲国家的COPD发病率和患病率继续上升，但年龄标准化的残疾率和死亡率负担趋于改善，基线水平和时间趋势存在明显的地理差异（图3、表S1和补充图1）。基于估计的年百分比变化（EAPC）的趋势分析与这些模式一致。年龄标准化发病率和患病率的中位数年百分比变化分别为+0.62%（IQR 0.34%至0.83%）和+0.68%（0.43%至0.88%），其中42个国家（80.8%）和46个国家（88.5%）的年百分比变化为正。相反，DALY和死亡率发病率的中位数年百分比变化分别为-0.95%（-1.43%至-0.30%）和-1.51%（-2.21%至-0.70%），44个国家（84.6%）和47个国家（90.4%）的年龄标准化残疾率和死亡率在研究期间有所下降。总体而言，这些发现表明，尽管COVID-19大流行后大多数非洲国家的COPD发病率和患病率继续上升，但年龄标准化的残疾率和死亡率负担趋于改善，基线水平和时间趋势存在明显的地理差异（图3、表S1和补充图1）。2019年和2023年，非洲COPD负担的年龄-性别分布显示，在所有指标上男性都明显超过女性。儿童期几乎不存在COPD，15岁以下男女的年龄特异性发病率、患病率和DALY率接近0/100,000。从青春期开始，男女的发病率、患病率、DALY和死亡率随年龄单调增加，但在每个成年年龄组中男性始终较高（图4和补充图2）。2023年，性别在发病率和患病率上的差异适中但高度一致。在所有成年人（≥15岁）中，男性的年龄特异性发病率平均比女性高约19%（平均男女比例约为1.19；范围1.08–1.37）。例如，40-44岁年龄段的男性发病率为82.9/100,000，女性为65.8/100,000（比例1.26）；50-54岁年龄段的男性发病率为210.4/100,000，女性为172.0/100,000（比例1.22）。患病率也表现出类似的模式：男性平均高12%（平均比例约为1.12；范围1.09–1.18），50-54岁年龄段的男性为2583.0/100,000，女性为2186.7/100,000（比例1.18）；60-64岁年龄段的男性为4679.1/100,000，女性为4087.2/100,000（比例1.14）。性别差异在严重程度和致命结果上更为明显。男性年龄特异性DALY率平均高54%（平均比例约为1.54；范围约1.09–1.84），从40-44岁年龄段的304.1/100,000（比例1.66）上升到60-64岁年龄段的2193.8/100,000（比例1.76），并在70-74岁年龄段达到峰值5061.1/100,000（比例1.84）。死亡率差距更大：男性COPD死亡率平均高72%（平均比例约为1.72），40-44岁年龄段的男性为39/100,000，女性为17/100,000（比例2.26）；60-64岁年龄段的男性为59.6/100,000，女性为29.5/100,000（比例2.02）；70-74岁年龄段的男性为215.4/100,000，女性为105.4/100,000（比例2.04）。即使在80-84岁年龄段，男性死亡率也显著高于女性（501.0/100,000，女性为281.8/100,000；比例1.78）。2019年的情况与2023年相似。在成年人中，男性发病率平均比女性高21%（平均比例1.21；范围1.09–1.40），40-44岁年龄段的男性发病率为82.9/100,000，女性为64.6/100,000（比例1.28）；60-64岁年龄段的男性发病率为280.4/100,000，女性为240.4/100,000（比例1.17）。男性患病率平均高14%（平均比例约为1.14；范围1.10–1.20），50-54岁年龄段的男性为2572.9/100,000，女性为2142.9/100,000（比例1.20）；70-74岁年龄段的男性为7400.1/100,000，女性为6543.6/100,000（比例1.13）。2019年，性别差异在DALY和死亡率上最为明显。男性年龄特异性DALY率平均高64%（平均比例约为1.64；范围约1.13–1.96），从40-44岁年龄段的305.1/100,000（比例1.70）上升到60-64岁年龄段的2366.7/100,000（比例1.85），并在70-74岁年龄段达到峰值5547.9/100,000（比例1.96）。男性COPD死亡率平均高86%（平均比例约为1.86；范围1.08–2.38），从15-19岁年龄段的0.7/100,000（比例1.85）上升到40-44岁年龄段的3.9/100,000（比例2.38），60-64岁年龄段的65.8/100,000（比例2.13），并在70-74岁年龄段达到241.0/100,000（比例2.18）。总体而言，2019年和2023年都显示出稳定的模式：非洲男性的COPD年龄特异性发病率和患病率略高于女性，但残疾负担不成比例地更高，一旦疾病确立，与COPD相关的死亡风险也显著更高。2019年至2023年间，52个非洲国家的总COPD DALY增加了约303,100。分解分析显示，这一净增加主要由人口因素驱动：人口增长增加了约413,200个DALY（占净变化的136.3%），人口老龄化增加了71,200个DALY（占23.5%），而COPD流行病学的改善——反映在年龄特异性DALY率的下降上——大约抵消了181,400个DALY（占净变化的-59.8%）。在国家层面，52个国家中有51个国家的COPD DALY增加，只有佛得角因有利的流行病学变化超过了人口压力而显示出小幅净减少。人口增长对所有国家的DALY都有积极影响（中位数+4023个DALY；IQR 1312–8036），而老龄化的影响较小且更具异质性（中位数+61个DALY；IQR -202至+935），在30个国家（57.7%）为正，在22个国家（42.3%）为负。相比之下，大多数情况下流行病学变化具有保护作用：46个国家（88.5%）显示出负的流行病学效应（中位数-777个DALY；IQR -2087至-239），而只有六个国家——阿尔及利亚、苏丹、加纳、喀麦隆、贝宁和科摩罗——尽管有同时的人口驱动因素，但COPD DALY仍有所增加。地区间的异质性明显。西非占总增加量的最大份额（约97,300个DALY；32.1%），其次是中非（约71,600个；23.6%）、北非（约61,400个；20.3%）、东非（约54,300个；17.9%）和南非（约18,500个；6.1%）。在所有五个次区域中，人口增长是主要的积极驱动因素，特别是在西非，它增加了约140,600个DALY。人口老龄化在北非和南非显著加剧了COPD负担（分别约为54,700个和17,100个DALY），但在西非略微减少了DALY。流行病学变化在每个次区域都减少了COPD DALY，尤其是在北非（约-51,900个DALY）和南非（约-41,600个DALY），部分抵消了强烈的人口压力。总体而言，这些发现表明，非洲COPD DALY在大流行后的增加主要是人口快速增长和老龄化的结果，尽管流行病学方面的改善广泛但不足以完全抵消人口压力（图5）。2023年，针对SDI预期的COPD负担进行的边界分析显示，52个非洲国家之间存在显著差异。年龄标准化DALY率（ASDRs）范围从183.9到1319.9/100,000（中位数540.6；IQR 369.9–711.1），而基于SDI的预期ASDRs范围从435.5到767.4/100,000（中位数567.0；IQR 510.8–650.6）。观察到的与预期比率的中位数为0.96（IQR 0.65–1.25），表明平均而言，COPD DALY接近边界水平，但国家间存在显著差异。使用观察到的与预期比率，19个国家（36.5%）被归类为表现优于预期（比率<0.80），17个国家（32.7%）表现如预期（0.80–1.20），16个国家（30.8%）表现低于预期（比率>1.20）。表现优于预期的国家的COPD DALY显著低于其SDI预测值，平均比率为0.58，中位数ASDR为325.2/100,000，而预期值为541.5/100,000。在五个国家——吉布提、科摩罗、索马里、肯尼亚和埃塞俄比亚——观察到的ASDR不到预期水平的一半；例如，吉布提的DALY为183.9/100,000，而预期值为550.9/100,000（比率0.33）。被归类为“如预期”的国家的比率紧密围绕1.00，观察到的中位数ASDR和预期中位数分别为560.4/100,000和589.8/100,000。相比之下，表现低于预期的国家显示出相对于其SDI的显著COPD负担。在这一组中，观察到的ASDR平均比预期高55%（平均比率1.55；中位数1.33），观察到的中位数率为827.7/100,000，而预期中位数为564.0/100,000。五个国家——刚果民主共和国、莱索托、圣多美和普林西比、中非共和国和安哥拉——的观察到的ASDR至少比预期高出60%，在某些情况下甚至超过边界水平两倍（例如刚果民主共和国：1248.8/100,000，对比494.6/100,000；比率2.52；莱索托：1319.9/100,000，对比569.1/100,000；比率2.32）。总体而言，大约三分之一的非洲国家已经达到或远低于其发展水平的COPD DALY水平，而近三分之一的国家承担的COPD负担至少比SDI边界高出20%，表明即使在当前的社会人口条件下也有很大的DALY减少潜力（图6）。2023年，非洲COPD的Slope Index of Inequality（SII）仅显示出DALY负担在52个国家之间的适度社会经济梯度。使用人口加权的年龄标准化COPD DALY率对相对SDI排名的回归分析，SII为+63.5 DALY/100,000（95% CI -168.3至295.3；p = 0.59）。这相当于最低SDI水平的预测DALY率为501.2/100,000，最高SDI水平的预测DALY率为564.6/100,000，绝对差异约为12%（相对于大陆平均水平532.9/100,000）。非常低的解释方差（R2 ≈ 0.01）表明，2023年非洲的COPD DALY率在国家层面并不遵循强烈的、系统性的SDI梯度；相反，COPD负担在发展谱系中相对均匀分布，只有向高SDI国家略微且统计上不确定地倾向于更高的DALY率（补充图3）。这项使用2023年GBD估计的全球范围分析提供了从大流行前基线（2019年）到大流行后早期（2023年）非洲COPD的更新、国家级别的情况。有三个发现特别具有政策相关性。首先，我们记录了一个一致的模式：绝对负担持续上升，但年龄标准化的严重程度有所改善，发病率和患病病例以及总DALY和死亡人数增加，同时几乎90%的国家的年龄标准化DALY和死亡率下降。这种“患者更多，人均严重程度更低”的特征在最新的GBD周期中以52个国家的分辨率尚未量化。其次，通过分解DALY变化，我们显示COPD DALY的净增加主要由人口增长和老龄化驱动，而年龄特异性DALY率的改善部分抵消了人口压力——这对于规划非常重要，因为人口动力意味着即使人均率改善，绝对COPD负担仍将继续扩大。第三，我们的前沿基准分析突显了可操作的异质性：在相似的人类发展指数（SDI）水平下，大约三分之一的国家实现了低于或等于前沿水平的疾病调整生命年（DALY）率，而另外三分之一的国家则高出SDI预期值20%以上，这表明存在大量可以通过其他方式避免的负担，而这些负担并不能仅用社会人口发展来解释。

与现有证据的比较及附加价值
我们的发现与2019年全球疾病负担（GBD）分析结果大体一致，该分析指出慢性呼吸系统疾病（CRDs）现已成为全球第三大死亡原因，并且尽管绝对死亡和病例数有所增加，但年龄标准化的CRDs和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的死亡率和DALY率在最近几十年有所下降。然而，以往的研究主要依赖于2019年或2021年的GBD估计数据，这些研究在急性COVID-19阶段之前或期间就停止了，并且经常将非洲地区简化为几个大的区域组。

引用23–28
相比之下，据我们所知，我们的研究是首次使用2023年GBD数据来追踪52个非洲国家在2023年的COPD负担情况，明确捕捉了疫情后的早期阶段，并量化了人口统计和流行病学因素在这种环境下的相互作用。

解释疫情后的趋势
发病率和患病率的同步上升与年龄标准化的DALY率和死亡率的下降相呼应，这反映了全球CRDs的趋势，即患者和死亡人数增加了，但人均风险却在过去三十年中下降了。引用29
在非洲，鉴于人口快速增长、人口老龄化以及持续或增加的关键风险因素暴露（尤其是烟草吸烟、生物质和煤油造成的家庭空气污染、职业性粉尘和烟雾以及结核病后的肺损伤），病例数的增加并不令人意外。引用30, 引用31
观察到的年龄标准化DALY率和死亡率的下降表明，患有COPD的非洲患者现在可能比2019年经历的残疾程度更低，死亡率也更低。有几个可能的机制可以解释这一现象。引用32, 引用33
首先，一些国家非传染性疾病（NCD）项目的逐步加强以及基本呼吸药物的更好获取可能改善了疾病的长期控制。其次，COVID-19促使许多低收入和中等收入国家在氧气系统和呼吸护理能力上进行了大量投资；尽管覆盖范围仍不均衡，但这些改进可能对COPD的管理和急性加重的生存率产生积极影响。引用7, 引用34
然而，我们的分解结果显示，流行病学的改善不足以完全抵消人口压力：2019年至2023年间，COPD的DALYs仍然增加了约30万例，52个国家中有51个国家的负担出现了净增长。如果不进一步减少吸烟、家庭空气污染和职业暴露，并且不加强慢性病护理平台，COPD的绝对负担可能会像GBD 2023预测的其他NCDs一样继续上升。引用21

区域异质性、卫生系统表现和不平等
我们观察到的显著区域差异——北非和南非的发病率和患病率较高，尤其是中非和南非的DALY率和死亡率非常高——与各地区的风险环境和卫生系统能力相符。引用35, 引用36
北非结合了相对较高的吸烟率和城市化程度，以及相对较好的诊断服务和药物治疗的获取，这可能增加了测量到的发病率和患病率，同时提高了生存率。引用37
相比之下，中非和南非面临着“三重暴露”：采矿相关的粉尘、生物质烟雾和感染后的肺疾病，同时卫生系统脆弱，且肺功能测试和专科护理的获取有限。引用38
前沿分析提供了一个重要的细节：在相似的SDI水平下，一些国家（如吉布提、埃塞俄比亚、肯尼亚）的COPD DALY率低于其SDI预期值的一半，而其他国家（如刚果民主共和国、莱索托、中非共和国、安哥拉）的DALY率则高出预期值50%以上。由于SDI部分反映了收入、教育和生育率的影响，这些异常值可能反映了烟草控制、清洁烹饪转型、职业监管、结核病控制以及初级保健和转诊网络强度的差异——这些因素也在最近关于低收入和中等收入国家（LMICs）CRDs的综述中得到了强调。引用39–41
非常微小且统计上不显著的SII（标准化发病率差异）证实，至少在国家层面上，COPD DALYs并没有仅仅集中在最贫困的非洲地区。这种模式与孕产妇疾病或败血症的情况不同，后者存在明显的贫困倾向梯度，这表明非洲的COPD受到环境、行为和政策决定因素的复杂相互作用的影响，而这些因素是SDI无法单独捕捉到的。

持续的男性劣势
2019年至2023年间，男性的发病率和患病率仅略高于女性（约高出12-21%），但DALY率和死亡率却高出很多（约高出50-80%），表明男性COPD不仅更为普遍，而且严重性和致命性也更高。这一模式与全球数据一致，即男性COPD的患病率和死亡率更高，尤其是在烟草使用和高风险职业仍然以男性为主的情况下。然而，在非洲，尽管女性大量暴露于生物质烟雾中，但性别间的差距仍然存在，这表明在累积烟草暴露、职业危害、就医行为、共病状况和诊断及长期治疗的可及性方面存在重要的性别差异。
从政策角度来看，这些发现支持采取性别敏感的策略：扩大烟草税收和戒烟支持，并加强对男性的职业保护，同时加速对女性和儿童有显著益处的清洁烹饪干预措施。引用42

优势
这项研究有几个显著的优势。首先，它利用了最新的2023年GBD估计数据，这些数据包含了更新的信息来源、更精细的人口统计输入和改进的建模策略，从而提供了非洲COPD的最新情况。其次，据我们所知，这是首次专门针对2019年至2023年期间52个非洲国家进行分析的研究，涵盖了COVID-19前的基线和疫情后的早期趋势。第三，通过结合EAPC（估计年龄别发病率和患病率）、分解分析、前沿基准分析和SII（标准化发病率差异），我们超越了简单的趋势描述，区分了人口统计和流行病学驱动因素，量化了给定SDI水平下的卫生系统“效率”，并探讨了国家间的不平等。第四，详细的年龄-性别细分使我们能够记录和量化COPD负担中持续的男性劣势，这一维度在非洲呼吸系统流行病学研究中经常被忽视。引用43

局限性
应考虑几个局限性。首先，我们的研究受到GBD建模常见限制的影响。在许多非洲国家，由于肺功能测试有限、初级保健系统薄弱和生命登记不完整，COPD病例的检测受到阻碍。引用44, 引用45
因此，GBD必须依赖稀少或间接的数据来源、基于协变量的插补和模型假设，这可能导致国家特定估计的不确定性或系统偏差。其次，2019年至2023年的时间跨度相对较短，不足以稳健地评估长期趋势；五年的EAPC估计可能对年度波动和GBD输入数据及方法的演变敏感。第三，我们的分解分析是生态学的，无法将流行病学改善归因于特定的风险因素趋势（如烟草、家庭空气污染、结核病控制）或特定干预措施（如氧气供应的增加、基本NCD包）。

政策含义和未来方向
尽管存在这些局限性，我们的发现仍有几个重要的含义。首先，人口趋势意味着即使年龄特定率稳定或下降，非洲的COPD负担在绝对值上仍将继续增加。国家NCD战略和全民健康覆盖计划应明确纳入COPD，投资于肺功能测试、诊断和管理的任务共享、负担得起的吸入疗法以及强大的氧气和急性护理系统。其次，在相似SDI水平下，广泛的良好表现表明，使用现有工具可以实现COPD DALYs的显著减少。表现不佳国家的政策制定者可以从表现优异的非洲国家（如吉布提、埃塞俄比亚和肯尼亚）的政策和卫生系统配置中学习，这些国家的COPD负担远低于SDI预期水平。引用45
第三，明显的且稳定的男性劣势凸显了需要针对男性采取有针对性的干预措施，包括积极的烟草控制、职业健康计划和早期检测策略，同时不应忽视女性对家庭空气污染的暴露。最后，未来的研究应通过（i）在GBD 2023框架下为COPD DALYs纳入特定风险因素的归因；（ii）添加次国家级分析以捕捉国内不平等；以及（iii）基于这里和其他最近GBD 2023应用中使用的分解和前沿框架，预测2030年及以后的COPD负担来进行扩展。

结论
在52个非洲国家中，2019年至2023年间，COPD负担在绝对值上有所增加，而年龄标准化的DALY率和死亡率总体上有所下降，表明疫情后的趋势是“患者更多但人均严重程度降低”。分解分析表明，人口增长和老龄化是总DALYs上升的主要驱动因素，而年龄特定DALY率的改善部分抵消了人口压力。前沿分析发现了显著的跨国异质性和在相似SDI水平下的巨大表现差距，且DALY率的SDI梯度较弱且统计上不显著。COPD残疾和死亡率中持续的男性劣势凸显了需要采取性别敏感的策略。加强烟草控制、加速清洁能源转型以及改善诊断和长期呼吸系统护理的获取——特别是在表现不佳的国家——即使在当前的社会人口发展水平下，也可能显著减少COPD负担。

作者贡献
所有作者都对这项工作做出了重要贡献，无论是概念构思、研究设计、数据获取、分析解释，还是所有这些方面的工作；参与了文章的起草、修订或批判性审查；同意最终发布的版本；并同意对文章的所有方面负责。

披露
作者声明他们在这项工作中没有利益冲突。

数据共享声明
本研究中使用的所有数据均来自2023年全球疾病负担（GBD）研究的公开可用、匿名化的模型估计值。2019年至2023年的国家层面COPD发病率、患病率、死亡率和DALY估计值可以通过健康指标与评估研究所维护的GBD结果工具及相关在线数据库获取。本研究没有收集或生成任何额外的原始数据。