南非在COVID-19疫情期间与意外伤害相关的经济和心理社会压力因素

《International Journal of Injury Control and Safety Promotion》：Economic and psycho-social stressors associated with unintentional injuries during COVID-19 in South Africa

　　摘要
COVID-19大流行给全球卫生系统带来了巨大压力，并扰乱了人们的日常生活。在南非，非故意伤害的发生率较高，封锁措施导致了诸如隔离、经济困境和心理压力等压力因素，这些因素可能增加了受伤的风险。本研究探讨了在南非COVID-19封锁期间，遵守居家隔离规定、经济压力和心理困扰与家庭成员受伤并需要医疗治疗报告之间的关联。数据来源于2020年12月至2021年3月期间进行的一项按省份分层的分机辅助电话调查。研究采用横断面设计，共纳入1854名成年人。通过逻辑回归分析了调整后的关联情况。总体而言，6.3%的受访者报告称家庭成员曾受伤。在双变量分析中，发现贫困程度较高、经济压力较大和心理困扰较重的人群中，受伤报告更为频繁；而家庭户主以及居住在非正式住房中的人群中，受伤报告较少。在多变量模型中，经济压力与报告家庭成员受伤的风险增加相关，而家庭户主身份和居住在非正式住房中的人群则与受伤风险降低相关。封锁期间需要医疗治疗的受伤情况与经济压力密切相关，这突显了在公共卫生紧急情况下提供经济和针对性伤害预防支持的必要性。

关键词：COVID-19；非故意伤害；受伤风险；经济压力；心理困扰；遵从性

引言
COVID-19大流行给全球卫生系统带来了前所未有的压力，并严重扰乱了人们的日常生活。除了直接的发病率和死亡率外，该大流行的间接后果，包括经济困难、社会隔离和活动受限，也改变了全球范围内的受伤暴露和风险。多项国际研究表明，在封锁期间，道路交通事故和工作场所伤害大幅减少，但家庭伤害和自我伤害的比例却有所上升（Calderon-Anyosa & Kaufman 2021；van Aert 等 2021；Yasin 等 2021；Zheng 等 2021）。在南非，受伤和暴力事件的负担在全球范围内属于较高水平（Roomaney 等 2023；Seedat 等 2009；Tefera 等 2023），移动限制、酒精禁令和经济中断改变了创伤模式。医院和急诊服务数据显示，在最严格的封锁阶段，整体创伤病例显著减少，这主要归因于活动受限和酒精供应不足（Chu 等 2022；Morris 等 2020；Navsaria 等 2020；Pettke 等 2023；Rachuene 等 2021；Venter 等 2020）。尽管这些研究提供了关于创伤数量变化的宝贵信息，但它们并未探讨在封锁期间社会、经济、行为和心理因素如何影响家庭内的非故意伤害风险。

来自多个国家的证据表明，封锁减少了整体创伤数量，但重新分配了受伤机制，导致交通和工作场所伤害减少，而家庭内部伤害增加（van Aert 等 2021；Yasin 等 2021；Zheng 等 2021）。大量的国际和南非研究表明，社会和经济弱势是导致受伤的持续因素，通过如过度拥挤的生活条件、不安全的住房以及安全资源获取有限等途径影响受伤风险（Govender 等 2020；Henery 等 2021；Laflamme 等 2010；Madsen 等 2022；Sukhai 等 2021）。在南非，不平等和贫困问题依然严重（Gumede 2021；Statistics South Africa 2023），研究记录了COVID-19封锁期间经济压力和心理困扰的增加，这主要是由于失业和食物不安全（Nguse & Wassenaar 2021；Posel 等 2021），抑郁和焦虑与经济不安全感密切相关（Rwafa-Ponela 等 2022）。

与社会生态学和伤害预防框架一致，研究表明，非故意伤害的决定因素在多个相互作用的层面上起作用，包括个体、人际/家庭、社区和社会/结构层面（Peden 等 2008；Seedat 等 2009；WHO 2023）。例如，社会和人口统计条件（性别、教育、住房类型、家庭规模）影响家庭和社区危险因素的暴露；经济限制（如贫困和经济压力）增加脆弱性并限制安全资源的获取；行为因素（如遵守居家隔离规定）影响活动能力和风险暴露；心理困扰会损害注意力、风险感知和安全决策能力（Borrescio-Higa 等 2022；Manchia 等 2022；Quader 等 2021；Sarmiento 等 2024；Wang 等 2024）。虽然南非在COVID-19期间的研究提供了关于创伤减少的重要证据（Chu 等 2022；Morris 等 2020；Navsaria 等 2021；Pettke 等 2023；Rachuene 等 2021；Venter 等 2020），以及其他研究记录了疫情期间广泛的经济困境和心理困扰（Nguse & Wassenaar 2021；Posel 等 2021；Rwafa-Ponela 等 2022），但这些方面大多被单独研究。在COVID-19限制措施下，活动受限与经济和心理困扰加剧的同时，理解这些因素的交叉作用尤为重要。在低收入和中等收入国家，关于遵守居家隔离规定、经济压力和心理困扰如何与社会人口统计和住房条件相互作用以影响家庭内受伤风险的研究相对有限。因此，本研究在考虑了社会人口统计和住房特征后，探讨了在南非COVID-19封锁期间，遵守居家隔离规定、经济压力和心理困扰与家庭成员受伤并需要医疗治疗的报告之间的关联。

方法
本研究是探讨COVID-19大流行在南非的社会、经济和心理后果的更大项目的一部分，采用定量横断面设计。市场研究局（BMR）通过分会机辅助电话访谈（CATI）在2020年12月至2021年3月期间进行了调查。这一时期正值南非COVID-19大流行的第二波疫情，封锁措施也更加严格。南非从12月初的1级限制提升至2020年12月29日至2021年2月28日的3级限制，期间禁止社交聚会、 alcohol销售并实施夜间宵禁（21:00–06:00），之后于2021年3月1日回到1级限制。由于实地调查不可行，CATI是最实用的方法。根据国家调查实践（例如Afrobarometer），确定2400名18岁及以上的成年人为调查目标，以平衡代表性、精确性和可行性。按各省家庭数量进行比例分层抽样，确保城市和农村地区的代表性。为保证每个子群体样本中的受访者数量不少于30人，对样本规模进行了调整。样本框架基于电话目录中的固定电话号码。从这些号码中随机选择成年人作为调查对象。没有固定电话号码的家庭未被纳入样本，这可能导致低收入和农村家庭代表性不足。在接触后获得了口头知情同意。所有调查员都接受了标准化培训，并由BMR现场管理人员监督。

在接触的2619名成年人中，有2118人参与了调查（响应率为80.8%）。排除分析变量数据缺失的案例（n = 264；12.5%）后，最终分析样本为1854人。事后评估表明样本量足以进行多变量逻辑回归分析。考虑到116例受伤案例和9个解释变量，每变量12.9例的事件数超过了逻辑回归估计所需的最低10例事件数（Peduzzi 等 1996）。

伦理批准
本研究获得了南非大学人文科学学院研究伦理审查委员会和BMR研究伦理委员会的伦理批准。问卷收集了关于经济状况和生活条件、对COVID-19防护措施和限制的认知及遵守情况、对政府应对措施的看法，以及大流行带来的经济和心理影响的信息。六名研究人员进行了内部有效性审查，BMR还在豪登省对20名成年人进行了工具测试，以评估CATI实施的可行性，并对问卷进行了小幅修订以提高清晰度和长度。

变量和测量
本研究的结果变量是“家庭受伤”，通过以下问题进行测量：“自封锁以来，您家中有人（包括您自己）是否曾受伤并需要医疗治疗？”回答分为0=否，1=是。

根据社会生态学模型、WHO的伤害决定因素框架和先前的研究，选择了九个变量并将其分为三类：社会/人口统计（性别、教育、家庭户主、住房类型、家庭规模）、经济（贫困状况、经济压力）和心理（心理困扰）（Peden 等 2008；WHO 2023）。

在人口统计变量中，性别为自我报告（1=男性，2=女性）。参与者可以自我识别性别；然而，自称跨性别或性别不一致的样本较少，数量不足以进行统计分析，因此被排除在多变量模型之外。教育程度反映了受访者获得的最高教育水平（1=无正式教育，9=研究生学位）。家庭户主指明受访者是否为家庭户主（0=否，1=是）。住房类型分为：（a）正式住房，（b）传统房屋/棚屋，（c）非正式住所（非后院），（d）非正式后院住所，（e）公寓或单元房，（f）较大住所内的单间，（g）宿舍（工业或农场场所）。为了分析，将住房类型分为正式（a）与其他（b–g），因为大多数受访者居住在正式住房中。家庭规模记录了通常的家庭成员总数。

经济影响包括封锁导致的贫困和经济压力。贫困使用改编后的Afrobarometer生活贫困指数（Bratton 2006）进行衡量，该指数包含六个项目，评估受访者或家庭中任何人自封锁开始以来缺食、缺水、缺药或缺医、缺现金收入、缺电或缺 shelter 的情况。回答选项从1=从未到5=总是不等，项目平均值表示更严重的贫困状况（Cronbach’s α = 0.635）。经济压力反映了与封锁相关的财务压力，基于研究团队构建的四个Yes/No项目来衡量南非背景下的财务压力：能否使用储蓄、是否向企业或银行借款、是否无法支付账单或债务、是否向家人或朋友借钱。选择任何一项均记为1（是，经济压力），0（否，无压力）。

一个三项目指数用于评估对COVID-19移动限制的遵守情况（即避免探访家人、朋友或邻居；不为非必要活动离开家；不参加超过10人的聚会）。这些项目由研究团队根据南非封锁期间的具体限制制定。项目平均值表明遵守程度越高（Cronbach’s α = 0.56）。虽然内部一致性较低，但对于捕捉特定但概念上相关的短期行为指标来说，这个值是可以接受的（Tavakol & Dennick 2011）。

心理困扰通过一个六项目综合指数进行衡量，评估受访者在过去七天内感到焦虑、悲伤、绝望、孤立、愤怒或睡眠困难的情况。五个项目改编自情绪状态问卷（Aluoja 等 1999），另外增加了一个评估愤怒的项目，因其与心理困扰的相关性（Ye 等 2020）。回答选项从1=很少或从未（≤1天）到3=大多数或一直（5–7天）不等。项目平均值表明心理困扰程度越高（Cronbach’s α = 0.846）。

数据分析
对所有研究变量计算了描述性统计（分类变量以n（%）表示；连续变量以均值（SD）和范围表示）。主要关注的结果变量“家庭受伤”使用二元逻辑回归进行分析。首先进行了未调整的逻辑回归分析，以检查每个解释变量与家庭受伤之间的初步关联。然后将所有解释变量同时纳入多变量逻辑回归模型，以估计调整后的关联，符合理论驱动的方法。报告了95%置信区间（CIs）和p值的比值比（ORs）。在推断之前评估了假设和模型诊断（Field 2018）。使用包含所有解释变量的初步线性回归模型评估了多重共线性；容忍度值范围为0.79至0.96，VIFs范围为1.04至1.27，表明没有问题。通过预测概率与每个变量的散点图直观评估了教育、家庭规模、贫困状况、遵守限制和心理困扰的线性，结果显示大致呈线性且无明显曲率。影响诊断（标准化残差、杠杆率和Cook’s D最大值=0.24，杠杆率=0.14）表明没有单个观测值对模型产生过度影响。缺失数据采用列表删除法处理，最终分析样本为1854个未加权案例。统计显著性设定为p<.05（双侧）。分析使用IBM SPSS Statistics 30版本进行。

结果
在1854名受访者中，6.3%（n = 116）报告称自封锁以来，家中有人受伤并需要医疗治疗（表1）。样本中67.9%为女性；平均教育水平为6.42（标准差=1.83），在1-9的量表上表示平均完成了低于大学学位水平的高等教育。总体而言，12.0%的受访者受教育程度低于中等教育，28.9%完成了中等教育，59.1%接受了一定形式的高等教育。平均家庭规模为4.02（标准差=2.70）。生活贫困指数平均为1.41（标准差=0.51），在1-5的量表上，这与受访者和/或家庭成员“从未”或“偶尔”缺乏基本生活用品的情况一致，自封锁开始以来如此；同时，46.3%的受访者报告经历了财务困境。对COVID-19限制措施的遵守程度平均为3.44（标准差=0.57），在1-4的量表上，表明遵守程度较高。过去7天内，平均心理压力得分为1.59，介于“很少或从未”和“有时”之间，更接近后者。

未经调整的逻辑回归分析了每个解释变量与家庭受伤情况的关系（表2）。户主身份、居住类型、生活贫困状况、财务压力和心理压力均显著影响受伤风险。作为户主的受访者（优势比=0.58，95%置信区间0.40-0.84；p=0.004）或居住在其他类型住房中的受访者（优势比=0.49，95%置信区间0.25-0.94；p=0.033）报告受伤的可能性较低。相反，较高的生活贫困（优势比=1.41，95%置信区间1.04-1.92；p=0.027）、报告财务困境（优势比=1.79，95%置信区间1.24-2.58；p=0.002）和较大的心理压力（优势比=1.50，95%置信区间1.11-2.03；p=0.008）与较高的受伤风险相关。尽管对COVID-19限制措施的遵守程度在统计学上不显著，但遵守程度越高（即更多时间待在家里），受伤风险趋于降低（优势比=0.75，95%置信区间0.56-1.00；p=0.051）。性别、教育程度和家庭规模与受伤风险无显著关联。

表1. 受访者及家庭特征（n=1854）。

表2. 未经调整的逻辑回归：COVID-19期间与家庭受伤相关的因素（n=1854）。

所有变量同时被纳入多变量逻辑回归分析。调整后，有三个解释变量仍与受伤风险显著相关（图1）。财务压力使受伤几率增加了约1.7倍（优势比=1.66；95%置信区间1.09-2.53；p=0.018）。户主身份与较低的受伤风险相关（优势比=0.62，95%置信区间0.41-0.95，p=0.027）。居住类型（“其他”对比正式住房）也与较低受伤风险相关（优势比=0.49，95%置信区间0.24-0.99，p=0.045）。教育程度、家庭规模、生活贫困状况、遵守措施和心理压力的关联在调整后减弱，不再具有统计学意义。

图1. 调整后的优势比（95%置信区间），用于预测成人非故意伤害的因素（n=1854）。注意：模型卡方值χ2(9) = 31.53，p < 0.001；Nagelkerke R2 = 0.045。数值代表调整后的优势比（95%置信区间）。虚线垂直线表示零值（优势比=1）。

该图表以水平森林图的形式展示了九个变量的优势比（OR）和95%置信区间：性别、教育程度、户主身份、居住类型、家庭规模、贫困指数、财务压力、对COVID-19限制措施的遵守程度以及心理压力。横轴显示了OR值（0.5到2.5），点代表每个变量的OR值，相应的水平线代表置信区间。OR=1的虚线参考线表示无效应。关键发现包括居住类型的最低OR值（0.49）和财务压力的最高OR值（1.66），这些值与参考线的重叠程度不同。

整体模型具有统计学意义，卡方值χ2(9) = 31.53，p < 0.001，并解释了4.5%的家庭受伤方差（Nagelkerke R2 = 0.045）。模型校准结果可接受（Hosmer–Lemeshow卡方值χ2(8) = 11.30，p=0.185），表明预测结果与观察结果基本一致。区分度良好（AUC = 0.653，95%置信区间=0.60-0.70）。

本研究探讨了南非COVID-19封锁期间社会、经济、行为和心理状况如何影响家庭中有人受伤并需要医疗治疗的可能性。研究结果显示，6.3%的受访者报告了家庭受伤情况，这一结果与经济压力、户主身份和居住类型显著相关。然而，在考虑其他因素后，经历财务困境的受访者更有可能报告家庭受伤，而作为户主或居住在其他类型住房（即非正式住房）的受访者则不太可能报告受伤。心理压力和对居家限制措施的遵守程度表现出预期的趋势，但在调整后不再独立相关。

该研究为国家限制期间家庭受伤风险提供了基于人口的证据。财务困境与报告受伤之间的正相关突显了经济脆弱性对家庭安全的影响。封锁期间收入减少以及预防或医疗资源有限可能导致暴露于不安全的家庭环境，这与早期关于贫困与受伤风险关系的研究结果一致（Govender等人，2020年；Henery等人，2021年；Laflamme等人，2010年；Madsen等人，2022年；Sukhai等人，2021年）。财务压力还与家庭环境维护不善、过度拥挤以及对危险能源的更大依赖有关，这些都是南非低收入环境中公认的受伤风险因素（Gumede，2021年；Sukhai等人，2021年）。

作为户主的受访者报告的家庭受伤几率较低的一个合理解释可能是，这些家庭在封锁期间可能受到更多监督。在南非，户主通常是指主要决策者和/或养家糊口的人（Posel，2001年；南非统计局，2020年）。如果户主在COVID-19限制期间待在家里，他们的参与可能有助于创造更有组织和监督的家庭环境，减少无人监督的儿童活动或其他高风险任务，这些活动通常是受伤的诱因（Govender等人，2020年；Peden等人，2008年）。或者，较低的受伤报告率可能反映了报告不足而非实际发生率较低。户主可能较少参与日常家务，或者可能不是主要照顾者，因此对受伤事件的了解较少。相比之下，非户主受访者往往是主要照顾者，他们更直接参与日常护理和家庭事务，因此对受伤情况更了解，从而减少了报告不足的可能性（Chappell & Kadlec，2019年；Ghebreab等人，2023年；Morrongiello & Schell，2010年）。

居住在其他类型住房（如非正式结构、单间住宅或公寓）的受访者报告的受伤几率较低，这与国际和本地研究的结论相反，后者通常认为资源有限或多用途住房与较高的受伤风险相关。这些住房中较高的受伤风险部分原因是多个日常活动（如烹饪、照顾孩子、娱乐和睡觉）发生在同一有限的空间内，并且靠近家庭危险源（Govender等人，2020年；Kimemia和Van Niekerk，2017年；Van Niekerk等人，2017年）。尽管我们的模型中家庭规模与受伤风险无关，但这并不排除过度拥挤的影响，因为相同数量的居民在不同类型的住房中可能产生不同的密度和活动强度。我们的结果可能反映了COVID-19封锁期间的特殊条件，而非典型的受伤模式。较小或单间住宅由于空间有限，可能减少了受伤的机会，尤其是在疫情期间由于高度警惕而更加注意安全。相比之下，正式住房通常支持更多的家庭、育儿、休闲和家庭工作活动，可能会增加受伤的机会或提高受伤的识别率。需要进一步研究来明确住房特征如何在活动受限期间影响受伤风险。

虽然未经调整的模型中心理压力与受伤显著相关，但在控制其他变量后，这种关联减弱。这表明心理压力可能通过注意力下降、应对疲劳或人际压力加剧等途径间接影响受伤风险，而非作为一个独立的预测因素（Manchia等人，2022年；Morrongiello & Schell，2010年）。同样，对居家限制措施的遵守也倾向于减少受伤风险，表明减少外出活动可能降低了家庭内部受伤的风险。这种模式也可能反映了疫情期间风险意识的提升（Bish和Michie，2010年；Wise等人，2020年），广泛的公共卫生信息和对医疗资源的关注促进了更多的谨慎和警惕。这些发现与国际报告中封锁期间总体创伤减少但某些家庭内部受伤增加的结论一致（Calderon-Anyosa & Kaufman，2021年；van Aert等人，2021年；Zheng等人，2021年）。

在南非，这些模式必须放在持续的社会经济不平等、住房过度拥挤和紧急服务获取有限的背景下理解。封锁政策减少了外部暴露（如交通事故），但加剧了对受限家庭环境的依赖，对低收入家庭的影响尤为明显（Morris等人，2020年；Pettke等人，2023年）。因此，这些发现还强调了公共卫生危机如何与现有的结构性脆弱性相互作用，从而影响受伤风险，因为这些家庭也更容易受到暴力事件的影响（Hector等人，2025年）。这些发现与社会生态学和伤害预防框架一致，这些框架强调受伤风险源于个体、家庭和结构因素的相互作用，特别是在资源受限和环境压力大的条件下（Peden等人，2008年；WHO，2023年）。

然而，也应承认几个局限性。首先，横断面设计排除了因果推断的可能性，无法确定压力、经济压力和受伤之间的时间顺序。其次，自我报告的受伤数据可能受回忆或报告偏误的影响，特别是如果轻微受伤未被识别或受访者低估了家庭成员中的受伤情况。第三，依赖固定电话目录可能导致一些低收入或农村家庭被排除在外，从而限制了样本的代表性。最后，未测量的环境因素（如酒精消费、在家时间或家庭拥挤）可能影响受伤风险，但这些因素并未在本数据集中得到反映。

总之，本研究通过使用在全国范围内分层的、基于人口的数据集，在疫情关键时期收集了数据，提供了超出医院数据的罕见见解。生态框架的使用允许同时分析社会、经济、行为和心理因素等多个领域。分析样本（n=1854）提供了足够的统计功效，模型满足诊断假设，增强了内部有效性。这些发现强调了在危机期间解决经济脆弱性的重要性，以确保家庭财务稳定、加强社会保护和创建安全家庭环境可以降低受伤风险。未来的研究应采用纵向或混合方法设计，以阐明经济压力、心理社会压力和受伤发生之间的路径。研究还应包括更全面的家庭背景测量，包括酒精使用和拥挤情况，并努力提高代表性，包括那些没有固定电话的家庭。后续分析可以探讨财务压力如何影响受伤风险，包括心理压力和家庭条件的潜在中介作用，以及探索户主身份和居住类型保护效果的机制。

本研究即使在整体流动性和创伤减少的时期，家庭受伤仍受到社会经济和结构不平等的影响。加强家庭韧性和安全系统，特别是对经济脆弱人群而言，应是南非为未来公共卫生危机做准备的重要组成部分。

支持本研究发现的数据由于机构和伦理限制而无法公开获取。在相关伦理委员会和Unisa社会与健康科学研究所的批准下，可以根据合理请求提供去标识化数据。