对阿富汗南部地区消费者对结核病护理服务满意度的评估

《Patient Preference and Adherence》：Assessment of Patient Satisfaction with TB Care Services in Southern Afghanistan

　　**摘要**

背景：患者满意度是衡量高质量结核病护理的重要指标。然而，目前尚未有研究调查阿富汗患者对结核病护理服务的满意度。因此，本研究旨在评估阿富汗南部患者对结核病护理服务的满意度。

**方法**
2025年10月至12月期间，在阿富汗南部六个结核病护理中心随机选取了成人结核病患者进行了横断面研究。研究结果变量是通过“患者满意度问卷-18”（PSQ-18）来评估的患者满意度。研究人员使用二元和多元逻辑回归模型来识别与患者不满相关的因素。

**结果**
在413名患者中，44.5%（95% CI：39.6%–49.4%）对结核病护理服务不满意。满意度得分最低的领域是费用方面，其次是与医生交流的时间。居住在农村地区（AOR = 1.72；95% CI：1.07–2.77）、家庭收入较低（AOR = 1.73；95% CI：1.07–2.79）、自付治疗费用（AOR = 1.68；95% CI：1.06–2.67）、处于治疗持续阶段（AOR = 1.83；95% CI：1.12–2.98）、未接受咨询（AOR = 7.25；95% CI：3.86–13.61）以及目前吸烟（AOR = 2.05；95% CI：1.16–3.60）的患者对结核病护理服务的不满几率更高。

**结论**
近一半的结核病患者对结核病护理服务不满意。政策制定者和医疗保健提供者应解决导致不满的因素，特别是社会经济障碍、医疗资源不平等、咨询服务有限以及地区差异，以改善阿富汗南部的结核病护理项目。

**关键词**
结核病；患者满意度；结核病护理质量；医疗服务可及性；阿富汗

**引言**
结核病（TB）仍然是全球传染病导致发病率和死亡率的主要原因之一，尤其影响低收入和中等收入国家（LMICs），这些国家的卫生系统较为脆弱。

**引用**
由于卫生基础设施薄弱、受过培训的卫生工作者短缺、资金资源有限以及服务提供中断，许多地区的结核病控制计划的有效性持续受到削弱。
除了生物医学挑战外，以患者为中心的护理方面，如可及性、可负担性、沟通和 perceived quality（此处可能有误，应为“质量”）在影响治疗依从性和结果方面起着关键作用。
2023年全球新发结核病病例为1080万例，同期约有180万人死于结核病。
尽管过去二十年结核病护理计划得到了扩展，但作为南亚低收入国家的阿富汗仍面临持续的预防和护理挑战。
在阿富汗，2022年新增结核病病例为52,407例。
大多数结核病护理服务由公共部门通过国家结核病控制计划（NTP）协调和管理。
数十年的冲突、政治不稳定和社会经济困难严重限制了卫生系统的能力，尤其是在南部和其他服务不足的地区。
先前的研究表明，阿富汗在有效结核病护理方面存在诸多障碍，包括诊断延误、服务获取有限、与结核病相关的污名化严重、心理健康问题以及治疗依从性差。
此外，全国范围内的结核病咨询服务质量较差。
社会经济不平等、健康素养水平低和卫生基础设施不足进一步加剧了这些问题。
预计最近的资金限制将进一步恶化阿富汗等国家的结核病护理计划。
这些因素强调了不仅需要评估临床结果，还需要评估患者对结核病护理服务的体验。

**患者满意度被广泛认为是衡量医疗质量和系统响应能力的关键指标**。
在结核病护理的背景下，较高的患者满意度与更好的就医行为、更好的抗结核治疗依从性、较低的随访丢失率和更理想的临床结果相关。
相反，对护理的不满可能导致治疗参与度低和项目表现不佳。
来自低收入和中等收入国家的研究显示，患者对结核病服务的满意度存在显著差异，根据研究环境、测量工具和卫生系统特征，满意度范围从约53%到超过90%不等。
现有证据表明，患者对结核病护理的满意度受到社会人口统计学、临床因素和卫生系统相关因素的复杂影响。系统评价发现，年龄、性别、居住地、婚姻状况、教育水平、收入和自评健康状况以及服务相关因素（如等待时间、提供者态度、沟通质量和距离医疗机构的距离）与此有关。
此外，多项研究还强调了结核病相关污名化、心理健康状况、自付费用和社会支持在影响患者对护理感知中的作用。
值得注意的是，这些因素的重要性因情境而异，因此需要针对特定情境提供证据。
尽管结核病负担沉重且医疗保健提供方面存在显著挑战，但迄今为止尚无研究系统地评估过阿富汗患者对结核病护理服务的满意度。鉴于该国脆弱的卫生系统和明显的地区差异，这是一个重要的证据缺口。阿富汗南部以卫生基础设施有限、农村人口占比高和社会经济挑战显著为特征，这些因素都可能影响患者获得和体验结核病护理服务的能力。
了解患者对结核病服务的体验和看法对于制定以患者为中心的干预措施、提高服务质量和加强结核病控制工作至关重要。因此，本研究旨在评估阿富汗南部患者对结核病护理服务的不满程度，并识别相关的人口统计学、临床和卫生系统因素。研究结果将有助于政策制定者、项目管理者及医疗保健提供者设计策略，以提高结核病护理服务的质量、公平性和有效性。

**研究方法和设计**
本研究是在阿富汗南部选定结核病护理机构中的成人结核病患者中进行的基于设施的横断面研究。研究于2025年10月至12月在六个高容量结核病治疗中心的门诊部门（OPDs）进行，包括坎大哈省结核病中心、米尔瓦伊斯地区医院（MRH）和斯宾博尔德克区医院（DH），以及赫尔曼德省、乌鲁兹甘省和扎布尔省的省级结核病中心。这些机构是根据省级公共卫生部门提供的行政数据选定的，因为它们在该地区管理着最多的结核病患者。

**研究对象和纳入标准**
研究对象为居住在阿富汗南部的成人（≥18岁）结核病患者。纳入标准为：年龄在18岁及以上、确诊为结核病（无论病例类型如何）且在数据收集期间正在接受结核病治疗的患者。

**样本量和抽样方法**
我们使用单比例公式 [n = Z2P(1?P)/(d)2] 计算样本量，假设患者对结核病护理的不满率为50%（最高估计值），Z分数为1.96，误差率为5%。
为考虑非响应情况，实际样本量为422名。样本量按患者数量比例分配到六个结核病护理中心：MRH 90名、斯宾博尔德克区医院85名、坎大哈省结核病中心60名，以及赫尔曼德省、扎布尔省和乌鲁兹甘省的省级结核病中心分别为70名、62名和55名。然后审查每个机构的结核病登记册，并列出所有符合纳入标准的患者。从这些样本中通过简单随机抽样方法选出参与者。在422名结核病患者中，3名（0.7%）病情非常严重，6名（1.4%）拒绝参与研究。最终分析纳入了413名数据完整的结核病患者。

**结果变量**
结果变量是患者对结核病护理服务的满意度，使用“患者满意度问卷”（PSQ-18）进行测量。
该问卷包含18个项目，涵盖七个领域：（i）总体满意度，（ii）技术质量，（iii）人际交流方式，（iv）沟通，（v）费用方面，（vi）与医生交流的时间，（vii）可及性和便利性。每个项目使用五点李克特量表评分，从1（强烈同意）到5（强烈不同意），其中项目1、2、3、5、6、8、11、15和18采用反向编码。分数越高表示对结核病护理服务的满意度越高。通过汇总每个领域的回答计算该领域的平均分。根据样本平均值创建了PSQ-18的二元变量（满意 vs 不满意）。
得分低于平均值的患者被视为不满意，得分等于或高于平均值的患者被视为满意。使用前后翻译法获得PSQ-18的普什图语版本。翻译由两名专家完成，并由当地公共卫生专家和第一作者核查以确保翻译准确性。在实际研究之前，我们还在一家非参与研究的医疗机构（博斯特大学教学医院）对30名结核病患者进行了预测试，以评估问卷的 face validity（表面有效性）和清晰度。当前研究中，PSQ-18的普什图语版本的Cronbach’s α值为0.91。

**独立变量**
独立变量包括人口统计学特征（年龄、性别、婚姻状况、教育水平、就业状况、居住地区、到医疗机构的距离、治疗期间的自付费用和家庭月收入），以及临床和其他相关特征（结核病类型、结核病病例类型、自评病情严重程度、治疗阶段、合并症、治疗期间的咨询服务、不良反应和吸烟状况）。虽然结核病护理期间的咨询可用性和咨询质量（Q1、Q11和Q15）是相关的变量，但相关性诊断未显示多共线性问题，因此保留了这些变量以更好地反映研究地点的结核病咨询服务功能。

**数据收集**
通过面对面访谈收集了人口统计学特征、临床变量和PSQ-18的数据。数据由12名受过访谈技巧、数据记录和研究伦理培训的护士（6名女性和6名男性）收集。所有参与者在参与前均签署了知情同意书。在医疗机构外部的私人房间进行访谈，每次访谈约持续15–20分钟。数据收集过程由主要研究者定期监督。

**统计分析**
所有统计分析均使用Stata Version 18（StataCorp，College Station，TX）进行。
描述性统计用于总结患者的人口统计学特征、临床因素和对PSQ-18项目的回答。拟合二元逻辑回归模型以评估独立变量与满意度状态之间的关联。在模型拟合前研究了变量的多重共线性，没有变量的VIF超过5，表明多重共线性可接受。选择p < 0.25具有二元关联的协变量进行多元建模。报告了每个独立变量的比值比（OR）和95%置信区间（CI）。统计显著性水平设为0.05，所有p值均为双侧。

**结果**
如图1所示，44.5%的参与者（95% CI：39.6%–49.4%）对阿富汗南部的结核病护理服务不满意。

**描述性特征**
表1总结了研究参与者的社会人口统计学特征。患者的平均年龄为39.4 ± 16.9岁。大多数参与者年龄超过35岁（49.6%），男性占58.6%，已婚占71.4%，来自农村地区（60.0%），且没有接受过正规教育（51.8%）。约三分之一（28.8%）的参与者有工作，43.6%表示距离医疗机构远是获得护理的障碍。近三分之二（62.2%）的家庭月收入在5000至10,000阿菲里亚之间，39.2%报告在结核病治疗期间发生了自付费用。

**临床和其他相关特征**
表2列出了临床和治疗相关特征。大多数参与者是新发结核病病例（82.6%），其中66.8%患有肺结核。近一半（48.6%）认为自己的病情严重。在治疗阶段方面，36.8%的参与者处于治疗初期，其余处于治疗持续阶段。大多数（78.9%）报告在治疗期间接受了咨询服务。少数（7.3%）出现药物副作用，35.6%报告至少有一种合并症。此外，19.6%的参与者是现吸烟者。表2显示了参与者的临床及其他相关特征（n=413），可以下载CSV文件或查看表格。

患者在PSQ-18各项指标上的满意度如下：表3展示了PSQ-18各项目的描述性统计信息。平均分范围从2.42到4.10，表明患者对护理质量的看法存在显著差异。与结核病护理的经济负担相关的项目得分最低，而评估医护人员人际交往方式、可及性、便利性及解释质量的项目得分较高。PSQ-18各项目的详细描述性统计数据见补充文件（见补充表1）。

表4显示了患者在PSQ-18各个维度上的满意度。人际关系维度的满意度最高（平均分=4.02；80.4%），其次是技术质量（平均分=3.82；76.4%）和沟通（平均分=3.81；76.2%）。相比之下，财务方面的满意度最低（平均分=2.94；58.8%），其次是就诊时间（平均分=3.39；67.8%）。这些维度占据了报告不满意情况的最大比例。

多变量分析识别出几个与患者不满意相关的因素（表5）。居住在农村地区的患者更可能感到不满（AOR=1.72；95% CI: 1.07–2.77），月家庭收入在5000-10,000阿富汗伊斯马克之间的患者也更可能不满（AOR=1.73；95% CI: 1.07–2.79），以及治疗期间自付费用的患者（AOR=1.68；95% CI: 1.06–2.67）。此外，处于治疗持续阶段的患者（AOR=1.83；95% CI: 1.12–2.98）、未接受咨询的患者（AOR=7.25；95% CI: 3.86–13.61）以及现吸烟者（AOR=2.05；95% CI: 1.16–3.60）对结核病护理的满意度更低。

讨论：本研究评估了阿富汗南部结核病患者的不满意度，并确定了重要的社会人口学、经济和治疗相关因素。几乎一半（44.5%）的患者对当地结核病护理服务不满意，这表明患者对护理质量的感知存在显著差距。研究发现，居住地点、月家庭收入、治疗费用、咨询情况、治疗阶段和吸烟状态等因素与患者的不满有关。据我们所知，这是首次系统性地评估阿富汗患者对结核病服务满意度的研究，填补了这一脆弱且受冲突影响地区的重要证据空白。分析显示，阿富汗南部患者对结核病护理服务的不满程度（44.5%）远高于其他低收入发展中国家，如印度的14%和埃塞俄比亚的38.9%。这种较高的不满率可能反映了阿富汗卫生系统长期存在的结构性问题，包括资源有限、人力短缺、地理障碍以及持续的社会经济不稳定。特别是在财务方面和与医疗服务提供者的互动时间上，不满情况尤为突出，表明经济障碍和服务质量的感知在患者体验中起着核心作用。这些发现强调了患者满意度在治疗结果中的关键作用，并突显了政策制定者需要优先考虑以患者为中心的方法来加强阿富汗的结核病护理计划。

本研究的一个关键发现是城乡患者在满意度上存在明显差异。居住在农村地区的患者对结核病护理服务的不满率高于城市居民。这一发现与在其他低收入发展中国家进行的研究一致，可能反映了医疗基础设施不平等、交通困难、长途出行以及农村地区专业医护人员资源不足的问题。在阿富汗，由于农村人口占结核病患者的大部分，这些差异凸显了需要提供更符合患者地理和社会经济实际情况的分散式和社区为基础的结核病服务。经济脆弱性也是一个重要因素，低收入患者和治疗期间自付费用的患者更可能感到不满。根据阿富汗国家结核病控制计划，所有患者无论年龄、性别、性别、种族或宗教背景均可免费获得结核病诊断、治疗和抗结核药物。然而，间接成本主要影响贫困人群，从而导致不满。治疗相关因素 also 发挥了重要作用，处于治疗持续阶段的患者比初始阶段的患者更可能感到不满。

此外，结核病治疗期间未接受咨询的患者不满意率最高。研究表明，在结核病治疗期间提供咨询可以减少与结核病相关的污名和心理健康症状，并通过直接和间接途径改善患者满意度。在阿富汗，结核病护理计划包括在患者就诊时提供检测、咨询和治疗。虽然由于横断面设计和潜在的混杂因素，这一关联的强度应谨慎解读，但研究结果强调了将高质量咨询作为结核病服务核心组成部分的重要性。此外，让家庭成员成为情感和实际支持的主要来源可以减轻患者的不满，从而提高抗结核治疗的依从性。

研究的局限性包括：这是首次使用普什图语版本的PSQ-18，其心理测量属性需要进一步验证；数据为自我报告，可能存在信息和社会偏好偏差；未收集的一些预测因素（如工作人员态度、等待时间、心理健康状况、服务质量及经济支持）可能会影响患者满意度；基于机构的抽样方法可能限制结果的普遍性；研究仅在阿富汗南部四个省份的部分机构进行，结果可能无法代表全国其他地区的患者；横断面设计排除了因果推断的可能性。尽管存在这些限制，本研究仍可为改善该国结核病护理的政策和计划提供参考。

结论：研究发现，阿富汗南部近一半的结核病患者对护理服务不满意，反映了脆弱卫生系统中以患者为中心的护理存在严重不足。不满主要由社会经济脆弱性、居住在农村地区、自付费用、治疗阶段、吸烟以及缺乏咨询等因素驱动。加强结核病护理应通过提高各治疗阶段的咨询服务质量、扩展社区为基础的分散式护理以及减少脆弱群体的经济障碍来实现。鉴于阿富汗强大的社会结构，让家庭成员参与咨询和治疗支持可能是一种文化上合适且可行的策略，以提高患者满意度、依从性和整体治疗效果。

伦理批准：本研究方案和知情同意书已获得坎大哈大学医学院公共卫生系研究伦理委员会的批准（MFREC-08-18/072025）。我们在访谈前获得了所有参与者的书面或口头知情同意。始终维护了参与者的隐私和保密性。所有研究程序均遵循当地伦理指南和《赫尔辛基宣言》的规定。

数据共享声明：支持本研究结果的主要数据可向通讯作者索取。