《COVID》：Post-COVID-19-Associated Maxillary Osteonecrosis: A Case Series
George C?t?lin Alexandru,
Doina Chioran,
Mircea Rivi?,
Cristina Modiga,
Loredana-Neli Gligor,
Marius Octavian Pricop,
?tefania Dinu,
Ciprian I. Roi,
Cristina Dumitrescu and
Tudor Rare? Olariu
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COVID-19不仅是呼吸系统疾病，其潜在的口腔颌面部并发症日益受到关注。本研究首次报告了罗马尼亚西部两例严重COVID-19康复后发生的上颌骨坏死(PC-RONJ)病例，探讨了SARS-CoV-2感染、其治疗（特别是全身性皮质类固醇）与此并发症的可能关联。研究发现，两位患者均接受了皮质类固醇等标准治疗，并在康复后数周出现广泛的上颌骨坏死，经手术清创及赝复体修复后功能改善。该研究提示，在易感人群中，严重COVID-19及其治疗可能与上颌骨坏死存在关联，强调了对此类并发症的警惕及多学科综合管理的重要性。
在COVID-19大流行的余波中，医学界的焦点已从急性呼吸道感染扩展到其长期、多系统的后遗症。越来越多的证据表明，这种病毒的影响远不止于肺部，它像一场风暴，可能席卷全身多个系统，其中就包括以往较少被关联的口腔颌面部。骨骼，这一人体的“承重墙”，也可能在这场风暴中受损。一个尤为严峻的并发症是颌骨坏死(Osteonecrosis of the Jaw, ONJ)，即因血液供应中断导致的骨组织死亡。尽管此病症在服用特定药物（如双膦酸盐）或接受头颈部放疗的患者中已有认知，但在COVID-19康复者中出现，尤其是那些没有上述传统风险因素的患者，则是一个新的、令人担忧的信号。这背后究竟是与病毒本身导致的血管内皮损伤和血栓前状态有关，还是治疗过程中不可或缺的糖皮质激素的副作用，抑或是两者协同作用的结果？这些问题亟待解答，特别是在临床报告仍较稀缺的地区。为此，一个来自罗马尼亚的研究团队开展了一项研究，首次系统报道了该国西部两例无抗骨吸收药物使用史的COVID-19康复后上颌骨坏死(Post-COVID maxillary osteonecrosis, PC-RONJ)病例，旨在揭示其临床特征，并探讨SARS-CoV-2感染及其治疗在该并发症发生中的可能作用。该研究已发表于期刊《COVID》。
为开展此项研究，作者主要采用了回顾性病例系列分析的研究方法。研究对象为2021年至2023年间，来自罗马尼亚西部两家医疗中心、经PCR确诊感染SARS-CoV-2后发生上颌骨坏死的两名患者。研究的关键技术方法包括：1) 临床与影像学评估：通过全面的口内口外检查、耳鼻喉(ENT)内镜评估，并结合颅面部计算机断层扫描(CT)及三维(3D)重建技术，精确评估骨破坏的范围和严重程度。2) 微生物学分析：对来自口腔黏膜、上颌窦及修复体表面的样本进行需氧菌和真菌培养及药敏试验，以明确继发感染的微生物谱。3) 组织病理学检查：对手术获取的骨与黏膜组织进行苏木精-伊红(H&E)及过碘酸希夫-阿辛蓝(PAS-Alcian blue)染色，确认坏死骨组织及伴随的微生物感染（如放线菌）。
3. 病例展示
3.1. 病例1
一位69岁女性高血压合并肥胖患者，在2021年9月因重症COVID-19住院治疗，约一个月后出现右侧面部肿胀、感觉异常。临床检查发现右侧上颌窦区压痛，右眶下神经分布区感觉减退。口内检查可见右侧无牙上颌牙槽嵴处约3×1厘米的黄色-白色坏死骨暴露。CT影像显示右侧上颌骨及上颌窦各壁广泛的溶骨性破坏，并累及邻近骨骼。患者接受了手术清创去除死骨，术后3D重建进一步证实了右侧上颌骨的严重破坏。最终通过佩戴带有丙烯酸阻塞器的可摘式上颌全口义齿进行修复，改善了言语和咀嚼功能。微生物学分析显示存在复杂的多种微生物群落，包括金黄色葡萄球菌、粘质沙雷菌、克雷伯菌及念珠菌等。
3.2. 病例2
一位65岁女性，患有Ⅱ级高血压和Ⅱ型糖尿病，于2021年9月末因COVID-19伴急性呼吸衰竭住院。约3个月后，她因右侧鼻塞、面部感觉异常等症状就诊。口外检查显示右侧面部不对称与肿胀。CT扫描显示右侧上颌窦、筛窦、蝶窦及眶壁存在广泛的骨质破坏和软组织病变。口内检查发现右侧腭部存在骨缺损及宽大的口鼻瘘。3D侧位重建清晰展示了上颌骨结构的严重塌陷与破坏。患者接受了内镜引导下的坏死组织清除术，术后同样通过可摘式上颌阻塞器修复缺损，功能得到改善。微生物学分析也揭示了复杂的多种微生物感染，并随时间发生变化。
3.3. 两例病例的比较分析
两位患者共同点在于：均因重症COVID-19住院并接受了全身性皮质类固醇、抗凝、抗病毒及氧疗；均在感染后数周（3-8周）出现上颌骨坏死症状；影像学均显示广泛的骨质破坏和鼻窦受累；微生物学均证实存在复杂的多种微生物感染；最终均通过手术清创和赝复体修复进行治疗。主要区别在于：病例2患有糖尿病，这可能增加了其感染易感性；两例骨坏死的具体范围和微生物谱存在差异。
4. 讨论与结论
本研究首次在罗马尼亚报告了无抗骨吸收药物使用史的COVID-19后上颌骨坏死(PC-RONJ)病例系列。研究结论指出，上颌骨坏死可能成为重症COVID-19后一种致残性并发症。其发生可能与多种因素协同作用的“完美风暴”模型有关：SARS-CoV-2感染本身可能引起内皮损伤和高凝状态，损害骨骼血流灌注；治疗中使用的全身性皮质类固醇可能进一步影响骨代谢和血管功能；患者既有的代谢性疾病（如糖尿病）增加了易感性；而局部因素（如鼻窦引流障碍）和继发的多种微生物感染（包括细菌和真菌，并在修复体表面形成生物膜）则加速了骨破坏的进程。因此，PC-RONJ很可能不是单一原因所致，而是病毒、治疗、宿主因素和局部环境共同作用的结果。
该研究的重要意义在于：首先，它填补了东欧地区，特别是罗马尼亚，关于此类并发症报道的空白，提高了临床医生对COVID-19可能引发严重颌面部后遗症的认识。其次，它强调了即使在短期使用皮质类固醇且无传统风险因素（如双膦酸盐治疗）的患者中，也需警惕颌骨坏死的可能。最后，研究展示了通过多学科协作（口腔颌面外科、耳鼻喉科、微生物学）和序列治疗（手术清创联合赝复体修复）可以有效管理此类复杂病例，恢复患者的口腔功能与生活质量。研究者呼吁，对于重症COVID-19康复患者，尤其是接受过皮质类固醇治疗者，应进行密切的口腔颌面部随访监测，以便早期发现并干预此类并发症。未来需要更大规模的前瞻性研究来明确其发病机制、危险因素及最佳防治策略。
