美国HIV感染青少年的财务健康状况与抗逆转录病毒治疗依从性之间的关系

《AIDS and Behavior》：The Relationship Between Financial Well-Being and Antiretroviral Therapy Adherence in Youth with HIV in the United States

　　摘要
青少年和年轻人在整个HIV护理过程中面临较高的流失率，包括抗逆转录病毒治疗（ART）不依从性和病毒学失败的风险增加。本研究探讨了财务状况与HIV感染者（YWH）ART依从性之间的关系，这些感染者包括使用口服或长效注射剂（LAI）治疗方案的人。我们分析了2023年至2025年间在美国招募的18-29岁YWH的基线数据，他们参与了一项关于HIV护理障碍、心理健康和物质使用的随机对照试验。口服ART的依从性通过一个经过验证的量表进行测量，高依从性定义为得分≥80%。对于使用LAI-ART的参与者，高依从性定义为没有错过或延迟注射访问。我们使用描述性统计量和具有稳健标准误差的对数泊松模型估计的调整后的患病率比（PRs）来评估财务状况（即未满足的基本生活需求、整体财务状况和移动技术脆弱性）与依从性之间的关联。在201名参与者中，中位年龄为27岁。大多数（89.1%，n=179）使用口服ART，而10.0%（n=20）接受LAI-ART。69.8%的口服ART使用者和90%的LAI-ART使用者实现了高依从性。报告财务上“勉强维持生计”的参与者与生活舒适的参与者相比，依从性显著较低（RR 0.70，95% CI 0.52–0.95）。更大的未满足的基本生活需求也与依从性降低相关（RR 0.85，95% CI 0.73–0.99）。财务状况与使用口服和LAI-ART的YWH的依从性有关。减轻财务困难可能有助于改善HIV治疗效果。

引言
HIV感染者（YWH）在整个HIV护理过程中面临重大挑战，通常比老年人群体有更高的抗逆转录病毒治疗（ART）不依从率和随后的病毒学失败率[1,2,3,4]。这一人群由于发展、心理社会和结构性因素而特别脆弱，这些因素阻碍了持续的医疗参与[5,6,7,8]。财务状况，包括财务稳定性和满足基本生活需求（如食物、水、住所和衣物）的能力，在患有慢性疾病（包括HIV）的人的健康结果中起着关键作用[9,10,11,12,13]。财务困难可能导致医疗参与度下降、药物不依从性和更差的健康结果。了解财务状况与ART依从性之间的关系对于开发针对这些社会经济障碍的干预措施至关重要，尤其是在新的HIV预防方法出现的情况下。

长效注射剂ART（LAI-ART；每4或8周注射一次）作为一种有前景的替代方案出现，可能通过减少日常药物管理的负担来提高依从性。研究表明，LAI-ART可以提高YWH的依从率，解决了一些与每日口服ART相关的挑战[14,15,16]。然而，尽管LAI-ART具有临床优势，但结构性障碍——如财务不稳定、医疗设施获取有限和健康的社会决定因素——仍然阻碍了最佳依从性的实现[15,17]。本研究旨在探讨财务状况指标（包括住房、未满足的基本生活需求、财务稳定性和移动技术脆弱性）与YWH ART依从性之间的关联。通过确定影响依从性的具体财务因素，我们可以为支持这一脆弱群体实现最佳健康结果制定全面策略。

方法
本研究旨在探讨财务状况与YWH（包括使用LAI-ART和每日口服ART的参与者）ART依从性之间的关系。我们使用了2023年至2025年间在美国招募的18-29岁YWH的基线数据，他们参与了针对HIV护理障碍、心理健康和物质使用的随机对照试验[iVY]。iVY招募了201名18-29岁的YWH，他们居住并在加利福尼亚州和佛罗里达州接受护理。参与者符合以下条件：过去12个月内HIV病毒载量≥20拷贝/mL（根据临床记录），正在接受护理，过去3个月内未被重新诊断，能够使用智能手机，并自认为是英语使用者。患有血友病和无法在家进行VL测试的人被排除在外，因为参与需要在家进行VL测试。任何表现出极端心理健康或物质使用问题、影响研究工作人员理解并完成同意书的人也被排除并转介到适当的服务机构。招募工作通过佛罗里达州和加利福尼亚州的AIDS Healthcare Foundation（AHF）站点进行。AHF联系了符合资格标准的患者，并将感兴趣的参与者转介给研究团队进行进一步筛选和登记。此外，招募工作还扩展到了加利福尼亚州和佛罗里达州的其他非AHF诊所，包括通过社交媒体宣传和在服务YWH的医疗诊所张贴传单。在登记时，参与者完成了一份在线调查，其中包括关于人口统计学、HIV护理、ART依从性和财务稳定性的问题。

测量方法
对于ART依从性的结果，参与者被要求自我报告“您是否目前正在服用HIV药物”，回答选项为“是，口服药片”、“是，注射”或“否”。对于报告服用口服ART的参与者，依从性通过Wilson等人先前验证的3项量表进行自我评估[19,20]。这三个依从性问题的回答被转换为0-100%的评分，分数越高表示依从性越好。其中一个问题是关于30天内依从天数的百分比（0-100%）。对于两个顺序问题，每个问题都被赋予一个数值（例如，“从未”=0，“很少”=20，“有时”=40，“通常”=60，“几乎总是”=80，“总是”=100%；或其他回答选项：“非常差”=0，“差”=20%……“优秀”=100%）。然后将三个项目的分数相加，并取三个项目的平均值作为平均分。口服ART的高依从性定义为≥80%，这与当代ART治疗方案研究中的证据一致，这些研究表明在低至75-82%的依从水平下也能实现病毒抑制[9,21,22]，也与本研究中使用的依从性测量方法的验证结果一致[19,20]。报告使用LAI-ART的参与者被要求自我报告在过去6个月内延迟注射的频率（从未、几次、超过一半的时间、几乎每次）以及完全错过注射的频率（从未、几次、超过一半的时间、几乎每次）。报告有任何错过或延迟注射的参与者被归类为不依从；否则，他们被视为依从。

财务状况通过自我报告的财务状况、住房稳定性、未满足的基本生活需求和移动技术脆弱性来评估。当前财务状况是一个基于自我回答的分类变量，问题为“以下哪项陈述最能描述您的财务状况？”回答选项包括“我有足够的钱舒适生活”、“我只能勉强维持生计”和“我无法靠现有的钱生活”。住房不稳定定义为自我报告“曾经无家可归”、“发现自己一夜或更长时间没有地方住”或“住在收容所”。未满足的基本生活需求通过一个先前经过验证的5项量表来衡量[13,23]。参与者被要求对每个项目回答“是”或“否”，并将回答相加得到0-5的分数，分数越高表示过去3个月内未满足的基本生活需求越大。例如，“您是否难以找到足够的食物”和“您是否难以找到衣物”。未满足的基本生活需求被视为一个连续分数[13,23]。移动技术脆弱性是一个连续分数，使用移动技术脆弱性量表（MTVS）[10]进行测量。MTVS是一个包含17个项目的量表，旨在衡量个人对其移动技术（特别是手机）访问的稳定性感知。每个项目都是关于过去6个月的“是”或“否”问题。例如，“在过去6个月的任何时候，我是否得到了正式的帮助来支付手机服务费用”，以及“在过去6个月的任何时候，我的家人或朋友是否帮助我支付了手机服务费用”。MTVS分数是通过17个项目的平均值计算得出的[10]。协变量包括州（佛罗里达州或加利福尼亚州）、出生时的性别、种族和民族。

统计分析
使用描述性统计量总结参与者的基线特征和ART依从性测量结果。二元和分类测量结果以百分比报告。连续测量结果以中位数和四分位数范围（IQR）报告。然后检查财务状况与口服ART和LAI-ART依从性之间的双变量关系，仅包括口服ART。最后，我们使用具有稳健标准误差的对数泊松回归模型估计了财务状况与ART依从性之间的调整后的患病率比（aPRs）和95%置信区间（CIs）。调整后的模型考虑了州、出生时的性别、种族和民族。分别为每个财务状况测量结果和ART依从性结果估计了模型，一次包括LAI-ART，一次不包括LAI-ART，仅关注口服ART。

结果
共有201名YWH在2023年11月29日至2025年11月期间完成了基线调查。参与者的中位年龄为27岁（IQR 25–28；表1）。大多数（73.6%；n=73.6%）自认为是顺性别男性，7.5%（n=15）自认为是顺性别女性，9.0%（n=18）自认为是非二元性别，4.0%（n=8）自认为是跨性别男性或女性，5.5%（n=11）自认为是其他性别身份，3%（n=6）自认为是未知。种族方面，37.3%（n=75）自认为是黑人或非裔美国人，24.4%（n=49）自认为是白人，47.8%（n=96）自认为是西班牙裔或拉丁裔。大约三分之二（67.2%，n=135）的参与者在加利福尼亚州注册，32.8%（n=66）在佛罗里达州注册。

表1 基线人口统计和行为特征（n=201）
一半的参与者（48.4%，n=92）报告说他们目前只能勉强维持生计，而22.1%（n=42）表示他们无法维持生计，29.5%（n=456）表示他们有足够的钱舒适生活（表1）。过去3个月内未满足的基本生活需求得分为0.84（IQR 0–1，范围0–5）。过去6个月内MTVS得分为0.06（IQR 0.0,0.29；范围0–1）。近一半（49.7%，n=90）的参与者曾经经历过住房不稳定、无家可归或住在收容所。

大多数（89.1%；n=179）的YWH使用口服ART，而10.0%（n=20）接受LAI-ART，1%（n=2）目前没有服用ART（表2）。总体而言，72.0%（n=136）的参与者遵守了他们的ART方案。具体来说，69.8%（n=118）的口服抗逆转录病毒治疗（ART）使用者报告其依从性≥80%，而90%（n=18）的联合注射抗逆转录病毒治疗（LAI-ART）使用者没有报告错过或延迟注射的情况。表2显示了与HIV相关的结果指标。不依从治疗的年轻女性（YWH）面临更多的财务困境（表3）。被归类为不依从的参与者更有可能表示他们难以用现有的钱维持生活（37.3%，n=19 vs 13.3%，n=17，p=.001，χ2=16.23）。不依从的YWH在未满足的基本生活需求得分（平均1.36，标准差1.62）和移动技术脆弱性得分（平均0.25，标准差0.24）上均高于依从的参与者（平均0.59，标准差0.22；p=.006，t=2.78）。不依从的YWH也更容易经历过无家可归或居住条件不稳定（60.4%，n=29 vs 44.7%，n=55；p=.065），尽管这种差异在统计上并不显著。当仅考虑口服ART的依从性时，双变量关联结果与整体ART依从性的结果相似（表3）。

表3显示了与ART依从性相关的财务福祉指标。

表4展示了财务福祉指标与ART依从性之间的原始和调整后的关联。与那些报告有足够钱舒适生活的参与者相比，那些报告只能勉强维持生活的参与者依从性较低（aPR 0.70；95% CI 0.52–0.95）。虽然无法维持生活的参与者依从性也较低，但这种差异在统计上并不显著（aRR 0.69；95% CI 0.46–1.04）。未满足的基本生活需求与依从性呈负相关，即基本生活需求较高的参与者依从性较低（aPR 0.85；95% CI 0.73, 0.99）。然而，在调整了协变量后，依从性与住房稳定性或移动技术脆弱性无关（表4）。在单独分析口服ART使用者时，这些关联结果保持不变。

讨论：本研究调查了加利福尼亚州和佛罗里达州201名YWH（年轻女性）的财务福祉与ART依从性之间的关系，包括使用LAI-ART和口服ART的参与者。报告财务不稳定和基本生活需求较高的参与者依从治疗方案的可能性显著较低。即使在调整了人口统计因素后，这种关联仍然显著，表明财务困难独立地导致了依从性差。我们的发现强调了财务福祉在YWH中ART依从性中的关键作用。财务不稳定和基本生活需求增加导致ART依从性下降的研究结果与先前的研究一致，这些研究表明财务不安全感会阻碍医疗保健的获取、药物依从性和HIV治疗的持续参与[13, 23, 24, 25]。财务不稳定可能导致难以定期就诊、负担交通费用以及管理住房安全和食物安全等生存优先事项。在我们的研究中，相当一部分参与者经历过无家可归或住在临时住所，这加强了结构性脆弱性与健康差异之间的联系。我们的研究强调了需要采取综合干预措施来解决财务障碍。例如，财务援助计划、交通支持、住房支持和食品券，结合个案管理服务，可以帮助减轻财务压力并提高ART依从性。

值得注意的是，使用LAI-ART的参与者依从性较高，尽管样本量较小（n=20）。虽然LAI-ART被认为是一种通过减少每日服药负担来提高依从性的有效方法，但其可及性仍然有限[15, 17]。结构性障碍，包括保险覆盖不足、交通选择有限以及就诊便利性差，可能对面临财务困难的年轻人产生不成比例的影响。扩大LAI-ART的覆盖范围，特别是对于经济脆弱人群，有助于缩小依从性差距并改善YWH的病毒抑制效果。尽管本研究提供了有价值的见解，但它也存在一些局限性。首先，样本仅包括在城市医疗环境中接受治疗、拥有智能手机且会说英语的年轻人，这可能限制了研究的普遍性。其次，所有指标都基于自我报告，可能存在回忆偏差或社会期望偏差。财务福祉也是通过自我报告来衡量的，这可能无法完全反映财务不稳定的多维性质，包括获得公共援助的情况、债务负担或家庭财务动态。住房稳定性的衡量也是基于一生的数据，未能捕捉到更近期的住房不稳定情况，而这可能对ART依从性有更大影响。第三，数据是横断面的，因此无法考虑时间顺序或提供因果证据。第四，样本量较小（n=201），可能在调整协变量后降低了分析关系的能力。此外，缺乏客观的依从性指标（如药房续药记录、病毒载量轨迹、药物事件监测系统）限制了依从性评估的准确性。最后，该研究没有包括保险不稳定、交通障碍、州级政策或终生住房不稳定等更广泛的结构决定因素，这些因素可能会混淆或改变财务福祉与ART依从性之间的关联。

未来的研究应采用纵向设计来解决时间顺序和因果关系问题，纳入客观的依从性指标，并考察结构和政策层面的因素，以更好地了解影响YWH财务福祉和ART依从性的上游条件。总之，财务福祉是YWH中ART依从性的关键决定因素。通过有针对性的干预和结构性政策改革来解决财务障碍，对于提高这一群体的依从性和整体健康结果至关重要。扩大LAI-ART的覆盖范围并提供财务支持机制，可以成为确保脆弱年轻人持续参与HIV治疗和实现病毒抑制的关键策略。