《Brain and Behavior》：Intracranial Hypotension Following Spinal Manipulation: A Case Report and Scoping Review of the Literature
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这篇综述深入探讨了脊柱手法治疗（SMT）后发生颅内低压（IH）这一罕见但严重的并发症。文章结合一项包含21例患者病例的范围性综述和一个来自研究机构的典型病例，系统分析了其发病机制、临床表现、影像学特征、诊疗策略及预后。综述指出，此类并发症多与高速、低幅度的颈椎操作（如轴向牵引旋转）相关，典型表现为体位性头痛，神经影像学可见特征性脑膜增厚强化（PE）和脊髓外脑脊液（CSF）聚集。约三分之一病例可经保守治疗缓解，但大多数需行硬膜外血贴（EBP）治疗，且总体预后良好。本文旨在提高临床医生对该并发症的认识，强调在患者接受脊柱手法治疗后出现新发体位性头痛时，应考虑CSF漏和IH的可能性。
脊柱手法治疗后的颅内低压：机制、诊断与管理全景
脊柱手法治疗，包括整脊和整骨疗法中的高速、低幅度调整，被广泛用于治疗肌肉骨骼不适。尽管通常被认为是安全的，但罕见的严重并发症也可能发生，其中之一便是由脑脊液漏导致的颅内低压。这篇综述旨在通过一项范围性文献回顾和一个典型病例，全面梳理这一并发症的相关知识。
1 引言：当“调整”带来意外压力失衡
颅内低压的核心病理生理机制被推测为脊柱硬脊膜的撕裂。在颈部或背部的高速操作中，快速的旋转或屈伸运动可能使脊柱结构承受突然的应力。一种过度用力或方向不当的推力可能在脆弱部位（尤其是在颈胸段）产生细小的硬脊膜撕裂。潜在的脊柱结构性因素，如骨赘或钙化的椎间盘突出，可能侵蚀或削弱硬脊膜，从而增加易感性。
由CSF容量耗竭引起的自发性颅内低压，其典型表现是体位性头痛，即站立时加重、平卧时缓解。自21世纪初以来，越来越多的病例报告记录了患者在颈椎或胸椎调整后不久发生自发性颅内低压的情况。这些报告尽管罕见，但提高了人们的认识：用力的脊柱活动可能会诱发易感个体的CSF漏。
2 方法：系统梳理证据与一例启示
本研究依据PRISMA-ScR指南进行了范围性综述，对PubMed和Scopus数据库进行了全面检索，检索策略结合了“颅内低压”和“脊柱手法治疗”等相关术语。同时，我们呈现了来自罗马Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS的一个阐释性病例。
研究纳入了脊柱手法操作后发生CSF漏和/或IH的病例报告，要求操作与症状发作之间有明确的时间关系，并通过神经影像学和/或腰椎穿刺得到诊断确认。最终，共有21项符合条件的研究（包含21名患者）被纳入最终分析。
3 结果：21例患者的临床画像
3.1 定性分析
在纳入的21例报告中，女性占绝大多数（81%），患者年龄在29至54岁之间。最常使用的脊柱手法治疗技术是轴向牵引加旋转（占33.3%），其次是未特指的颈椎操作（19%）。症状通常在操作后很快出现，从立即发作到两周内不等，大部分（约62%）发生在一周内。
所有患者均有头痛，其中20例明确报告为体位性或直立性头痛。其他常见症状包括恶心和/或呕吐（52.4%）、颈部疼痛/僵硬（28.6%）、耳鸣（19%）、头晕（14.3%）和视觉障碍（23.8%）。在报告了腰椎穿刺开放压的9例中，压力值普遍较低，符合IH的表现。
神经影像学检查 consistently 揭示了IH的特征。颅内影像最常见的发现是弥漫性脑膜（软脑膜）增厚强化，见于57.1%的病例。其他发现包括硬膜下积液、脑组织“下沉”或小脑扁桃体下疝，以及静脉窦扩张。脊髓MRI常在66.7%的患者中发现异常，最常见的表现是硬膜外CSF聚集，其特征是脑脊液沿脊髓硬膜外间隙跟踪。此外，常见的特征还包括硬脊膜增厚/强化和硬膜外静脉扩张。
为了精确定位CSF漏点，使用了多种诊断方式，包括CT脊髓造影、MR脊髓造影和放射性核素脑池造影。漏点定位的成功率约为70%，最常见于颈椎或上胸椎。
治疗策略从保守护理到介入治疗不等，总体结局良好。单纯保守治疗（如卧床休息、补液）仅在7例患者中足够，且全部完全康复。值得注意的是，13例患者（61.9%）接受了一次或多次硬膜外血贴治疗以封闭硬脊膜缺损，其中大多数仅需一次血贴即可实现症状完全消失。外科手术修复仅在2例难治性病例中有必要，其中一例伴有颈椎间盘相关的硬脊膜撕裂，另一例在两次血贴失败后进行了胸椎椎板切开术并直接修复硬脊膜。总体而言，21例患者中有20例在最终随访时完全康复，完全康复率达95.2%。
4 讨论：风险、识别与应对之道
4.1 临床表现与诊断标准
脊柱手法治疗后发生CSF漏的患者，其临床表现与自发性颅内低压无异。标志性症状是严重的体位性头痛，常描述为弥漫性、牵拉性或压迫性疼痛，直立位诱发或加重，平卧缓解。通常伴有颈部僵硬或疼痛、恶心、呕吐、眩晕和听觉改变（如听力模糊或耳鸣）。视觉障碍也可发生。颅神经麻痹是IH已知但较少见的表现。
在诊断上，增强脑部MRI是支持诊断的首选无创影像学检查。特征性MRI表现包括：弥漫性脑膜增厚强化和脑组织下沉征象。下沉指的是由于浮力支持丧失导致的脑结构向下移位，可能表现为小脑扁桃体下疝、伴有扩张的静脉窦增粗、硬膜下积液以及静脉扩张导致的垂体增大。
有观点认为，徒手颈部运动仅产生骨折所需力量的一小部分，难以解释其如何撕裂“健康”的硬脊膜。这提出了内在易感性的可能性，例如遗传性结缔组织病。然而，在本分析的所有患者中，均未报告携带任何类型的遗传性结缔组织病。
4.2 漏点的定位
一旦确认IH，定位CSF漏点是下一个诊断挑战。常规脊柱MRI有时可以发现漏出的迹象，例如沿脊柱硬膜外间隙走行的蛛网膜外积液聚集。在所报告的脊柱手法治疗后病例中，脊柱MRI常在损伤水平显示硬膜外CSF聚集。然而，标准MRI可能无法明确 pinpoint 细小的硬脊膜缺损。如果临床怀疑度仍高且初始影像学检查未能定位，则需进行专项检查。重T2加权MR脊髓造影、CT脊髓造影可用于发现缓慢或间歇性漏出，常能显示活动性对比剂外渗或硬膜外对比剂聚集，从而揭示确切的漏点。
在许多脊柱手法治疗后CSF漏的病例中，通常看不到明显的骨性损伤。因此，标准的脊柱X光片甚至常规MRI除了细微的积液征外，可能表现正常。因此，对疑似脊柱手法治疗后CSF漏的影像学检查应包括脑部MRI以确认IH体征，然后进行专门的脊髓成像以寻找漏点。
4.3 管理策略
脊柱手法治疗后CSF漏和IH的管理与自发性CSF漏的标准治疗方法一致。有保守、微创和手术选择，通常根据症状严重程度和漏出对初始治疗的反应采取个体化的阶梯式策略。
许多IH病例随着时间和休息可自行改善，因为硬脊膜破口可以自行愈合。因此，初始治疗包括保守措施，如严格卧床休息、充分补水和咖啡因摄入。在脊柱手法治疗后漏出的病例系列和报告中，这种保守方法常被用作一线治疗。
如果保守措施在几天到一周后未能产生改善，或者患者的体位性头痛导致失能，则硬膜外血贴是首选治疗方法。在SIH的背景下，硬膜外血贴是一种成熟、低风险的干预措施，通常能快速缓解症状。同样方法可应用于脊柱手法治疗后的漏出。在多个报告的病例中，单次硬膜外血贴即导致显著的临床改善。
少数病例即使重复血贴也无反应。如果致残性头痛持续存在，且影像学检查继续显示活动性CSF漏，则可能需要手术干预以进行确定性修复。如果潜在的脊柱病理是诱因之一，手术尤其适用。
所有IH患者，无论病因如何，都应监测并发症。长期低压状态的一个潜在并发症是桥静脉撕裂导致硬膜下血肿形成，可能需要紧急神经外科手术清除。SIH患者中硬膜下血肿的患病率显著较高。另一个重要的SIH并发症是脑静脉血栓形成，据报道在SIH中的发生率约为2%。在我们报告的病例以及文献中的一些脊柱手法治疗后病例中，患者因硬膜下血肿或脑组织下沉出现局灶性神经功能缺损，需要重症监护并同时处理CSF漏。仅处理血肿而不解决潜在的低压，可能导致复发，或出现更严重的并发症。
这篇范围性综述存在若干局限性。首先，现有证据几乎完全基于孤立的病例报告，存在发表和报告偏倚，无法进行因果推断或估计发病率。其次，脊柱手法治疗与症状发作之间的时间关系可能受到回忆偏倚的影响。第三，诊断检查方案具有异质性。第四，治疗策略和随访时间差异很大。
5 结论：提高警惕，明确管理
脊柱手法治疗相关CSF漏的发生率尚不清楚。当患者在手法治疗后出现新发头痛（尤其是体位性头痛）或原发性头痛疾病加重时，应怀疑此病症。诊断主要基于MRI，偶尔使用高级脊髓造影来定位CSF漏。治疗主要是保守和微创治疗，硬膜外血贴在大多数病例中非常有效，手术则用于难治性病例或有明确病变的病例。通过及时干预，预后通常良好。
展望未来，提高认识和记录将有助于明确此并发症的风险因素。然而，先前存在的退行性脊柱病理，特别是颈椎关节强硬，以及自发性CSF漏或结缔组织病史，应由整脊师和其他手法治疗师仔细评估。进行脊柱手法治疗的专业人士可考虑适当的患者选择和随访。
