PrEP和PEP：华盛顿特区大都会地区拉丁裔移民跨性别女性的认知、使用情况及其偏好

《AIDS Care》：PrEP and PEP: awareness, use, and preferences among Latina immigrant transgender women in the Washington DC metropolitan area

　　**摘要**
拉丁裔移民跨性别女性在美国受到艾滋病病毒（HIV）疫情的影响尤为严重，然而她们却很少成为艾滋病预防研究的重点对象。这项纵向的、采用混合方法的研究调查了居住在华盛顿特区大都会地区的37名HIV阴性的拉丁裔移民跨性别女性对暴露前预防（PrEP）和暴露后预防（PEP）的认知、使用情况以及偏好。总体而言，参与者对PrEP的认知度、使用意愿和偏好均高于PEP。不过，许多参与者在了解PEP后表示出兴趣，几乎所有人都表示在面临风险时会选择使用PEP。通过定性数据分析得出三个关键主题：PrEP和PEP在人体内的作用、使用便利性以及自我感知的风险。尽管PrEP的认知度、偏好和使用率更高，但拉丁裔移民跨性别女性对PEP仍表现出兴趣。对于那些因HIV暴露频率低或性行为风险不可预测而不适合使用PrEP的人来说，PEP仍是一种可靠且有效的预防手段。因此，PrEP和PEP都应作为这一群体艾滋病预防选项的重要组成部分得到推广。

**关键词**
拉丁裔跨性别女性；PrEP；PEP；艾滋病预防；可持续发展目标（SDG 3：健康与福祉；SDG 10：减少不平等）

**背景**
在美国，HIV疫情对拉丁裔跨性别女性的影响远超其他人群。据估计，她们的感染率在4.3%至30.6%之间，而普通成年人的感染率仅为0.81%（参考文献）。这种感染率的巨大差异主要源于HIV监测和人口普查数据中性别身份收集与报告的不一致性（参考文献）。此外，不同亚群体的HIV感染率也存在差异：2019至2020年间，美国疾病控制与预防中心（CDC）对七个城市的跨性别女性进行了全国性行为监测，发现黑人/非洲裔女性的感染率为62%，拉丁裔女性为35%，白人为17%（参考文献）。尽管存在这些差异，拉丁裔跨性别女性在艾滋病相关研究中却鲜被关注，相关研究通常将她们与其他群体（如与男性发生性关系的拉丁裔男性或有色人种跨性别女性）合并研究（参考文献）。社会经济边缘化、性别身份缺乏社会和法律认可，以及物质滥用、不规律使用安全套和从事性工作等行为因素，都被认为加剧了她们感染HIV的风险（参考文献）。拉丁裔移民跨性别女性还面临额外挑战，如被驱逐的恐惧阻碍了她们获取医疗服务，文化态度可能影响其风险行为，语言障碍也增加了她们感染HIV的风险（参考文献）。

**PrEP与PEP的作用**
暴露前预防（PrEP）和暴露后预防（PEP）是有效的预防药物。若按处方服用，PrEP可将通过性行为感染HIV的风险降低约99%（参考文献）。尽管PrEP已于2012年获美国食品药品监督管理局批准（参考文献），但在美国跨性别女性中的知晓度、使用率和依从性仍较低（参考文献）。2019年的一项针对60名跨性别女性的研究发现，65%的参与者知晓PrEP，但实际使用过或正在使用的比例仅为8.2%（参考文献）。另一项针对1312名跨性别女性的研究发现，24个月随访期间仅有21.8%的参与者使用过PrEP（其中拉丁裔女性比例为34.9%）。研究指出，使用PrEP的障碍包括担心其与激素替代疗法的相互作用、副作用（如恶心和呕吐），以及社会污名（参考文献）。每日服药的难度也是影响依从性的因素。一些跨性别女性更倾向于使用安全套，因为安全套能同时预防HIV和性传播感染（参考文献）。

**PEP的适用性**
对于不适合使用PrEP的女性，PEP仍是一种可行的选择。2005年美国卫生与公共服务部发布了PEP使用指南。尽管PEP比PrEP早七年获得批准，但关于跨性别女性对PEP的认知和使用情况仍知之甚少（参考文献）。2018年的一项调查显示，跨性别女性对PEP的知晓度高于顺性别男性，但低于顺性别女性。

**结论**
本研究旨在填补关于拉丁裔移民跨性别女性对PrEP和PEP认知、使用情况的认知空白。通过这项研究，我们发现尽管她们对PrEP的认知度和使用意愿较高，但在实际使用中仍面临诸多障碍。未来应进一步关注这一群体的需求，推动PrEP和PEP的普及，以降低她们感染HIV的风险。然而，当前的分析主要集中在37名在招募时没有感染HIV的参与者身上。

**数据收集**
研究访问在2019年4月至2020年10月期间进行，地点由每位参与者自行选择，通常是他们认为方便的私人场所（例如当地诊所或图书馆的私人房间），但有9名参与者由于COVID-19大流行，最后一次访问是通过Zoom进行的。数据收集采用了混合方法，包括定量调查问题和定性开放式问题，每次访问持续60到90分钟。研究数据通过REDCap（Research Electronic Data Capture）这一安全的网络数据采集应用程序进行管理，该应用程序由Children’s National提供（Harris等人，引用2009；Harris等人，引用2019）。在完成初次访谈之前，所有参与者都阅读并签署了知情同意书，并有机会就参与事项提出问题。访谈由西班牙语母语者用西班牙语进行。这项研究获得了乔治华盛顿大学机构审查委员会（IRB #031806）的批准。参与者因参与研究而获得了报酬：初次访问50美元，第一次随访60美元，最后一次访问70美元。此外，他们每推荐一名新参与者，还可以获得20美元的奖励（最多可推荐三人）。

**访谈内容**
每次访问都涵盖了多个主题，包括人口统计信息、HIV及其他健康问题、性别认同、移民经历以及歧视问题。当前的分析重点关注关于PrEP（暴露前预防）和PEP（暴露后预防）的认知、使用情况、意图和偏好。首先询问关于PrEP的问题，然后是类似的问题关于PEP，最后才询问偏好问题。

**认知/回忆**
在基线调查中，参与者被问及是否听说过PrEP/PEP，如果听说过，他们了解哪些内容以及从哪里得知的。在后续访问中，参与者被要求回忆上次访问中关于PrEP/PEP的内容。对于那些不知道/回忆不起或回答不准确的参与者，会在继续访谈前向他们提供由NovaSalud, Inc.提供的标准信息。

**社区讨论**
参与者还被问及PrEP/PEP是否在他们的社区中被讨论过，以及他们是否见过相关宣传活动。在基线调查中，这些问题仅针对之前表示了解PrEP的参与者提出；而在后续访问中，所有参与者都完成了关于社区认知和宣传活动的全部问题。

**使用情况**
参与者被问及是否曾经使用过PrEP/PEP（基线调查）或自上次访问以来是否仍在使用（后续访问）。使用过PrEP的参与者被询问使用经历（如使用时长、依从性等），而未正在使用的参与者则被问及停止使用的原因。

**意图**
根据之前的PrEP使用情况，参与者被问及是否打算在未来3个月内开始、恢复或继续使用PrEP及其原因。对于PEP，参与者被置于一个假设场景中——与HIV状况不明的伴侣发生性行为时避孕套破裂，然后被问及在这种情况下是否愿意使用PEP。所有参与者在每次访问时都会被问及这一意图。

**偏好**
在所有时间点，参与者都被问及更倾向于使用PrEP、PEP还是两者都不使用，并被要求说明其偏好的原因。

**数据分析**
定量数据通过横截面分析来描述每个时间点上的PrEP/PEP认知、使用情况、意图和偏好，并通过纵向分析来评估随时间的变化模式。定性数据通过NVivo 11软件进行编码处理，我们采用主题分析法来识别连贯且独特的主题（Braun & Clarke，引用2006；Richards，引用2009）。四份随机选取的访谈记录由首席研究员（PI）和两名双语研究助理分别进行编码，以创建主题代码（例如“获取障碍”），随后两人共同讨论代码定义的差异，完善代码层次结构，并制定代码手册。其余的访谈记录由两位编码员平均分配编码工作，PI定期对编码质量进行检查，团队定期开会解决编码冲突，首先通过共识解决，如果无法达成共识，则由PI做出最终决定。

**数据整合**
定性和定量分析独立进行，随后在解释和报告阶段进行整合，在此过程中我们采用了“编织叙事”的方法来丰富研究结果的解读（Fetters等人，引用2013）。

**结果**
样本包括37名基线时未感染HIV的拉丁裔跨性别女性。其中，92%（n=34）参与了第一次随访，78%（n=29）参与了最后一次访问。完成全部三次访问的参与者（n=29）与未完成的参与者（n=8）在年龄、在美国居住时间或基线时是否使用PrEP方面没有显著差异。参与者年龄范围为18至63岁，中位年龄为35岁。超过一半的女性来自萨尔瓦多（51%），四分之一（24%）来自其他中美洲国家，其余来自南美洲或加勒比地区。参与者在美国的平均居住时间为10年，最短不到一年，最长39年。参与者详细信息见表1。

总体而言，样本中对PrEP的认知度、使用意愿和偏好高于PEP；然而，许多参与者在了解PEP后表达了兴趣，几乎所有人在面临风险时都表示愿意使用PEP。我们的分析揭示了关于PrEP和PEP偏好的复杂现象。首先介绍PrEP和PEP的认知情况，接着是使用情况，最后重点讨论偏好问题。

**PrEP和PEP的认知**
在基线调查中，94.6%（n=35）的女性表示听说过PrEP，而只有44.4%（n=16）表示了解PEP（表2）。在后续访问中，所有参与者都回忆起了基线时的PrEP讨论内容，但在第一次（32.4%）和第二次（31.0%）随访中，回忆起PEP讨论的比例较低。

**社区讨论和宣传**
在听说过PrEP/PEP的参与者中，大多数表示是在健康诊所听到的（PrEP 48.6%；PEP 43.8%）。当被问及是否见过相关宣传活动时，一些参与者提到看到的是针对一般性少数群体和性别少数群体的宣传活动，但只有27.0%（n=10）的女性表示见过针对拉丁裔跨性别群体的专门宣传活动。在整个研究期间，参与者接触到PrEP或PEP宣传活动的频率较低。

**使用情况**
在基线调查中，近三分之一的参与者报告曾使用过PrEP（n=12，32.4%）；其中九人之前使用过PrEP但在研究前停止了，三人基线时仍在使用。在第一次随访中，八人（23.5%）报告仍在使用PrEP，其中三人是新使用者，两人重新开始使用，三人自基线以来持续使用。到第二次随访时，只有两人仍在使用PrEP，且两人之前就一直在使用。总体而言，15名参与者（40.5%）在研究期间任何时候都使用过PrEP；然而，只有两人在整个研究期间持续使用。

**偏好**
在所有时间点，参与者都被问及更倾向于使用PrEP、PEP还是两者都不使用，并被要求说明偏好原因。

**结论**
总体而言，样本中对PrEP的认知度和使用意愿高于PEP；尽管如此，许多参与者在了解PEP后表示有兴趣，在面临风险时愿意使用PEP。我们的分析揭示了关于PrEP和PEP偏好的复杂现象。首先介绍了PrEP和PEP的认知情况，接着是使用情况，最后讨论了主要发现。当被要求解释他们的偏好时，我们发现了三个关键主题：体内使用的PrEP和PEP、熟悉度和可及性，以及自我感知的风险。

**体内使用的PrEP和PEP**
在更喜欢PrEP的参与者中，许多人认为PrEP比PEP更有效，因为它已经“在他们的体内”。一位参与者将PEP描述为紧急情况下使用的药物，而PrEP则是一种持续的预防策略：“因为我一直在自我保护，[PrEP]可以一直发挥作用；而[PEP]只有效28天。如果我不确定自己是否会被感染，那么PrEP更像是一种预防措施，而PEP更像是用来阻止疾病的发生。”（参与者28）

一些参与者对PEP的有效性表示怀疑。一位参与者简单地说：“因为PrEP比PEP更具预防作用。”（参与者36）另一位参与者表示，她对PrEP更有信心，因为“PrEP是在暴露前使用的，而PEP是在暴露后使用的，所以PrEP可能有效，也可能无效。”（参与者31）

更喜欢PEP的参与者提到了PEP疗程较短的优势，以及它能够在暴露后预防HIV的能力。一位参与者这样解释她为什么选择PEP：“我认为PEP只需要短期使用。而PrEP则需要终生服用，直到你决定停止。”（参与者13）

还有一些参与者提到PrEP的副作用是她们不使用它的原因，以及在这种情况下她们会选择PEP：“PrEP会在我不需要时给我带来副作用，比如呕吐、腹泻、恶心、头晕。老实说，因为我有高血压，所以我不想服用它。”（参与者21）

**熟悉度和可及性**
大多数参与者表示，由于在临床环境和社会交往中经常听到关于PrEP的信息，因此对PrEP更加熟悉，这使她们更愿意使用它。一位参与者这样描述她的偏好：“因为不仅在本地，而且在[华盛顿特区的另一个城市]也经常提到PrEP。我在[另一个城市的另一个城市]有一个跨性别朋友，他正在服用PrEP，所以大家讨论得比较多，这让我感觉更安全。”（参与者20）

几位参与者还表达了对于PrEP和PEP可及性的担忧，指出了获取这些药物的流程和成本方面的障碍。当被问及是否使用过PEP时，一位参与者回答：“没有，因为即使现在有人告诉我该怎么做，我也不知道该去哪里获取。”（参与者13）另一位女性提到了PrEP的熟悉度和可及性，但也提到了成本问题：“有些人正在使用PrEP，大多数人是通过医疗中心申请获得的，这让他们感觉更安全。但如果你没有健康保险，PrEP的成本就难以承受。”（参与者17）

一位参与者描述了获取PrEP的困难，她认为如果PEP能像PrEP一样容易获得的话会更好：“我希望PrEP能随时在我身边。比如说昨晚我发生了暴露，我可以立刻去拿药，而不需要等待预约。这太复杂了。如果今天见不到医生，72小时过去了，可能就太晚了……PrEP应该更容易获取。‘看，这些就是你在危险时可以使用的药。’”（参与者25）

**评估风险以确定选择**
对PrEP和PEP的偏好在很大程度上与女性基于自身性行为模式和性频率的个人风险评估有关。一些参与者报告说她们没有性活动，因此认为PEP对她们来说没有必要，因为她们认为自己没有持续的风险。这些女性认为PEP的好处在于，如果发生性行为导致风险，PEP可以帮助她们预防疾病传播：“如果我和背景可疑的人发生了性行为，我会选择使用PEP，一个月后确认一切正常，我的生活就可以恢复正常了。”（参与者02）

另一位参与者提到了在担心伴侣可能传染给她的性关系中使用PEP的必要性：“如果你对性伴侣有任何疑虑，觉得不安全，那么我会选择使用PEP，因为在72小时内使用它可以防止感染。”（参与者16）

两位参与者表示，相比PrEP，她们更倾向于使用避孕套。一位女性强调了避孕套在预防其他性传播感染方面的优势：“如果我还要预防其他病毒、细菌或真菌，那么保护自己免受HIV感染的意义何在？我更喜欢使用避孕套，虽然有些过时。我以前从事预防工作，人们会问我‘为什么要用那个橡胶套？’现在我会问‘那我该怎么使用PrEP呢？’一旦习惯了，就没什么问题了。”（参与者23）

**自我评估的风险**
在个别情况下，参与者会根据自身情况选择不同的预防方法。一位参与者这样解释她的选择：“因为我已经在服用PrEP，但我不确定是否会与HIV阳性的人发生性关系。我认为PrEP会起作用。但如果我没有服用PrEP，而与疑似感染者发生了性行为，那么我会选择PEP。”（参与者34）

一位参与者解释了她对PEP感兴趣的原因：“我在性服务行业工作。如果客户的避孕套破了，我希望手边有PEP备用。比如说昨晚发生了暴露，我可以立刻去拿药，而不需要等待预约。这太麻烦了。如果今天见不到医生，72小时过去了，可能就太晚了……PrEP应该更容易获取。‘看，这些就是你在危险时可以使用的药。’”（参与者25）

另一位参与者建议在跨性别群体中更广泛地推广PEP：“就像他们免费分发避孕套和润滑剂一样，我们也应该更多地推广PEP，尤其是对跨性别者来说，因为这种情况确实存在。如果这些药片能帮上忙，那我希望能把它们放在家里或包里。”（参与者21）

**总结**
本研究的结果强调了确保拉丁裔跨性别女性能够选择最适合她们的HIV预防方法的必要性。与之前的研究一致（Eaton等人，2017年；Poteat等人，2019年），参与者对PrEP的熟悉度远高于PEP，虽然服用PrEP的人数大约是服用PEP的两倍，但大多数人愿意使用任何一种方法。参与者讨论了文献中已经提到的几个障碍，包括对激素替代疗法可能产生的负面反应的恐惧、药物的日常负担（Rael等人，2018年），以及由于避孕套在预防性传播感染方面的优势而更倾向于使用避孕套（Ogunbajo等人，2021年）。

对PrEP或PEP的兴趣与参与者自我感知的性风险、对这两种方法在体内效果的看法以及她们对每种方法的熟悉度和可及性密切相关。这项混合方法的研究使我们能够理解定性发现如何补充定量分析的结果。例如，参与者对PEP的初始认知度较低（44.4%），随访时的回忆率也较低（32.4%和31.0%），这可能与社区层面的认知不足、宣传活动有限以及对生物医学预防方法的困惑有关。

尽管样本中最初更倾向于PrEP，但当参与者了解到PEP后，大多数人都表示在紧急情况下会使用它。在所有时间点上，超过85%的参与者表示，如果担心最近性行为中避孕套破裂导致HIV风险，她们会使用PEP（表2）。一位女性这样描述她的反应：“当然会，因为我会害怕，我会立刻采取措施保护自己。”（参与者29）

此外，一位曾经使用过PrEP的参与者强调了在性暴力情况下PEP的重要性：“如果我现在没有服用PrEP，那么如果发生了性暴力，我会愿意使用PEP。”（参与者31）

**讨论**
我们的研究结果强调了确保拉丁裔跨性别女性能够获得多种HIV预防选项的必要性，以便她们可以选择最适合自己的方法。与之前的研究一致（Eaton等人，2017年；Poteat等人，2019年），参与者对PrEP的熟悉度远高于PEP，尽管服用PrEP的人数大约是服用PEP的两倍，但大多数人愿意使用任何一种方法。参与者讨论了文献中已经提到的几个障碍，包括对激素替代疗法的恐惧、副作用、日常服药的负担，以及由于避孕套在预防性传播感染方面的优势而更倾向于使用避孕套（Ogunbajo等人，2021年）。

对PrEP或PEP的兴趣与参与者自我感知的性风险、对这两种方法在体内效果的看法以及她们对每种方法的熟悉度和可及性密切相关。这项混合方法的研究使我们能够理解定性发现如何补充定量分析的结果。例如，参与者对PEP的初始认知度较低，可能与社区层面的宣传不足、宣传活动有限以及对生物医学预防方法的困惑有关。

尽管大多数参与者在研究开始时对PrEP的熟悉度不高或没有使用过PrEP，但她们认识到拉丁裔跨性别群体应该知道PrEP是一种可用的HIV预防选项。考虑到避孕套破裂、“可疑”的性伴侣、不频繁但潜在高风险的性行为以及性暴力等现实情况，许多参与者认为PEP是一个很好的选择。这种知识与兴趣之间的差距表明，当PrEP的概念被清晰解释后，人们能够理解和接受它。低认知度很可能是由于结构和沟通上的障碍，而不是缺乏预防意识。重要的是，这里观察到的高意愿度表明了一个关键机会：有针对性的、符合文化背景的PEP教育和便捷的获取途径可以迅速将人们的兴趣转化为实际使用。一些参与者设想了一个PEP更容易获取的世界，例如在性工作场所分发，或者让她们可以将其放在包里或家里备用。这种“随身携带PEP”的策略已被证明是可行且有效的（Billick等人，2023年；Clifford Rashotte等人，2024年）。利用这些替代方法将PEP带给社区成员，将有助于提高人们的认知度和可及性，从而使其成为这一群体中更常用的HIV预防方法。

此外，先前的研究表明，PrEP可以作为引导那些有持续HIV风险的人开始并坚持使用PrEP的桥梁（Cockbain & Whitlock，2022年）。缺乏专门为拉丁裔跨性别女性设计的宣传活动可能导致她们无法充分了解HIV预防策略，也不觉得这些选项对自己可行。虽然华盛顿特区卫生部门（DC Health）在2017年为拉丁裔跨性别群体推出了双语（英语-西班牙语）的PEP宣传活动，但只有少数参与者表示见过该活动。我们的研究结果表明，该社区需要关于所有HIV预防措施的清晰、全面且针对特定人群的信息。相关材料应专门为这一群体开发，提供关于所有预防措施的信息，以确保拉丁裔跨性别女性能够做出明智的决定，选择最适合她们的预防方法。

**局限性**
鉴于样本量较小、依赖非概率抽样方法以及采用基于转诊的招募策略（这可能导致网络偏差，即同一社交圈内的个体更有可能参与研究），当前的研究结果应被视为探索性的。在数据收集方面，第二次随访调查中的9次访谈是在COVID-19疫情期间进行的，这可能会影响受访者在叙述中的背景描述，从而影响他们对某些问题的回答。具体而言，COVID-19疫情可能影响了研究期间最后几个月的医疗保健获取情况、PrEP（暴露前预防）和PEP（暴露后预防）的使用、性行为以及HIV预防知识的传播。此外，这项研究是在华盛顿特区大都会区进行的，该地区对移民和跨性别者非常友好，并投入了大量资源来提高人们对HIV预防方法的认知；因此，研究结果可能无法代表美国其他地区的拉丁裔跨性别女性的情况（Bass等人，2022年；Poteat等人，2019年）。最后，尽管我们的研究参与者保留率较高（第一次随访为91.9%，第二次随访为85.3%），但我们仍有8名参与者的完整纵向数据缺失，他们是否改变了PrEP或PEP的使用情况仍不清楚。需要指出的是，完成所有三个时间点调查的参与者与未能完成随访的参与者之间没有显著差异。

**结论**
虽然暴露前预防（PrEP）是预防HIV传播的有效工具，但其重要性不应被暴露后预防（PEP）所掩盖。对于不适合使用PrEP的人群（由于HIV暴露频率较低或性风险难以预测），PEP仍然是一种可靠且有效的HIV预防方法。尽管人们对PrEP的认知度、偏好和使用率较高，但拉丁裔移民跨性别女性对PEP也有很大的兴趣，因此也应将其作为这一群体的HIV预防措施之一进行推广。此外，应将PrEP和PEP视为互补的预防手段，而非相互竞争的选项，因为使用PEP可以为后续的PrEP使用打下基础。

**数据可用性声明**
经合理请求，我们将提供去标识化的个人数据。更多详细信息可通过发送电子邮件至Ana María del Río González博士（[e-mail]）获取。