对牙医对白喉棒状杆菌感染口腔表现知识的评估：一项基于问卷的调查

《Fluid Phase Equilibria》：Assessment of dentists’ knowledge of oral manifestations of Corynebacterium diphtheriae infection: a questionnaire-based survey

　　维塞利娜·科恩德瓦（Veselina Kondeva）| 维利娜·斯托耶娃（Velina Stoeva）| 鲁米亚娜·斯托亚诺娃（Rumyana Stoyanova）
普罗夫迪夫医科大学牙医学院儿科牙科系，保加利亚普罗夫迪夫

**摘要**
**引言**：白喉是一种严重的空气传播的细菌性人畜共患病，其特征是高死亡率和在许多地理区域的广泛流行。它在口腔中的表现具有独特性，表现为广泛的假膜形成，牙医往往是最先诊断出该疾病的医疗保健提供者。

**目的**：本研究旨在评估牙科从业者对白喉口腔表现的认识以及在对疑似感染患者进行牙科治疗前和期间应采取的必要防疫措施。

**材料与方法**：2025年3月至8月期间，对367名牙科从业者进行了匿名调查，使用专门为该研究设计的问卷，其中包含12个封闭式问题。

**结果**：相当比例的受访者（51.5%，n=189）认为自己对白喉有一定了解。只有36.0%（n=132）的人认为使用被白喉棒状杆菌污染的工具、表面和设备可能会将感染传播给其他患者。其余受访者对牙科诊所内可能的传播途径缺乏认识。相当比例的受访牙医表示知道在疑似白喉患者时应采取的措施（51.0%，n=187），而49.0%（n=180）的人表示认为自己准备不足。

**结论**：牙科专业人员对白喉的流行病学因素、传播机制和典型口腔表现的整体理论认知不足，可能导致他们在临床实践中未能采取所有必要的预防措施来防止其传播。

**引言**
白喉棒状杆菌（Corynebacterium diphtheriae）最早由克莱布斯（Klebs）于1883年描述，同年洛夫勒（L?ffler）将其分离并培养成功。这是一种革兰氏阳性、杆状细菌。致病菌株会产生白喉毒素，这是一种高度细胞毒性的蛋白质，导致疾病的系统症状。主要的致病因素是白喉外毒素，它会阻断宿主细胞的蛋白质合成。[1,2]
白喉是一种危险的空气传播的细菌性人畜共患病，致死率很高，在世界许多地区仍然流行，包括撒哈拉以南非洲、南亚、东南亚、印度、印度尼西亚、中东、一些南美洲国家、海地、尼日利亚和多米尼加共和国以及东欧部分地区。[3,4] 过去70年中，欧洲记录的白喉病例最多发生在2022年，主要发生在移民社区中。[3] 据报道，易感群体（如生活在移民中心的无家可归者、经常使用毒品的人和未接种疫苗的成年人）中仍有局部传播。[6-8] 由于大规模免疫接种，白喉在发达国家较为罕见。由于高免疫覆盖率，人群得到了很好的保护，但仍需针对易感群体采取针对性措施以更好地保护公共卫生。[9,10]
在保加利亚，最后一例白喉病例记录于1994年。[11] 保加利亚拥有可持续的国家疫苗接种计划，并且人口保护水平较高。[12] 世界上的动态局势（如战争爆发、移民和难民潮等）导致这些风险群体的疫苗接种覆盖率下降。这以及国际交通的便利性使得这种感染有可能传播到其他国家，保加利亚也不例外。[13]
白喉在口腔中的表现具有独特性，表现为密集的假膜形成等症状，牙医很可能是最早识别出这种疾病的医疗保健提供者。这无疑要求牙医了解白喉的典型口腔表现及必须采取的相关防疫措施。[14]
尽管已在联合疫苗（DTP/DTaP）中广泛引入了白喉类毒素，但该疾病仍未根除，在亚洲、非洲和南美洲的多个地区仍然流行。[13] 在许多非洲国家，白喉仍然呈地方性流行，尤其是在尼日利亚、马达加斯加和苏丹等国家。[15] 在欧洲，由于高接种率（>95%），白喉病例较为罕见。最近几十年最严重的暴发发生在俄罗斯和其他前苏联共和国（1990-1998年）。[16] 在美国和加拿大，白喉几乎已被根除，每年报告的病例不到一例。[5] 相反，一些拉丁美洲国家（如巴西和海地）在未接种疫苗的人群中仍有局部暴发。[17]

**目的**
评估牙科从业者对白喉典型口腔表现及在疑似感染患者进行牙科治疗前和后应采取的防疫措施的了解情况。

**材料与方法**
对367名牙科从业者进行了调查，旨在了解整个国家牙科从业者的知识水平。本研究不旨在识别地区差异。数据通过专业渠道向牙科从业者分发在线问卷收集。选择这种调查方法的原因如下：它直接针对专家，并根据他们的要求进行；在线调查便于快速、高效且经济地收集数据；研究地理范围广泛，能够在相对较短的时间内从不同地区的用户那里收集数据。这种方法还保证了受访者的匿名性，可能促进更坦诚和透明的回答。
问卷基于当前的流行病学数据和既定的临床指南设计。为确保相关性，仅纳入了实际从事牙科工作的从业者，排除了非牙科专业的人员。该问卷由我们的研究团队专门为这项研究开发，并在问卷开头明确说明了目的。样本量计算通过在线问卷完成，并通过专业组织名单发送给牙科从业者。随机选择了牙科专家作为受访者，以确保至少覆盖5%的相关专家。

**统计分析**
使用描述性统计方法和非参数统计测试对实证数据进行处理和分析，这些方法适用于分类数据和分布不均的数据。定性指标以绝对频率和相对比例（百分比）的形式呈现，以便更直观地展示样本结构并进行比较分析。
为了评估分类变量之间的关系，多变量列联表使用了皮尔逊卡方检验（χ2），二维四格表则使用了费希尔精确检验（Fisher’s exact test）。变量之间的关联强度通过克拉默V系数（Cramer’s V coefficient）进行评估，该系数提供了关于显著χ2结果相关性的信息。
统计显著性水平设定为p<0.05，意味着结果由偶然因素导致的概率低于5%，从而可以有足够的确定性拒绝零假设。
数据处理和分析使用了SPSS 23专业统计软件以及MS Excel 2016进行，后者用于初步处理和结果可视化。

**结果**
共有367名牙科从业者参与调查，其中男性占39.2%（n=144），女性占60.8%（n=223）。其余人口统计特征见表1。

**表1. 研究对象的人口统计特征**
| 人口统计特征 | n | % |
|---------|----|------|
| 年龄 | <30 | 151 | 41.1 | 5.8 |
| | 30–40 | 85 | 23.2 | 17.3 |
| | 1–50 | 89 | 24.3 | |
| | >50 | 42 | 11.4 | |
| 总计 | 367 | 100.0 | |

**专业经验年限**
| <5年 | 144 | 39.2 | 13.9 | 30.0 |
| | 5–10年 | 42 | 11.4 | 11.4 |
| | >10年 | 29 | 7.9 | |
| 总计 | 367 | 100.0 | |

**工作场所**
| 个体诊所 | 187 | 51.0 | 0.1 | 34.1 | 10.7 |
| 诊所集团 | 180 | 49.0 | | |
| 总计 | 367 | 100.0 | | |

**表2. 牙科从业者对白喉口腔表现及防疫措施认知的回答分布**
| 问题 | n | % |
|------------------|------|---------|
| 你知道白喉的临床表现和流行病学吗？ | 145 | 39.5 |
| | | |
| | 否 | 339 | 9.0 |
| | 部分了解 | 189 | 51.5 |
| 白喉的传播机制是什么？ | | |
| | 空气传播 | 239 | 65.1 |
| | 血液传播 | 128 | 34.9 |
| 你认为使用被白喉细菌污染的工具/表面/设备会传播感染吗？ | | |
| | 是 | 132 | 36.0 |
| | 有点儿是 | 143 | 39.0 |
| | 不确定 | 92 | 25.1 |
| 你认为白喉有典型的口腔表现吗？ | | |
| | 是 | 367 | 100.0 |
| 如果是，以下哪些症状与白喉的口腔表现相关？ | | |
| 扁桃体和咽部的厚假膜 | 146 | 39.8 |
| 吞咽时疼痛 | 113 | 30.8 |
| 扁桃体和咽部的厚假膜；口臭 | | 71.9 |
| 扁桃体和咽部的厚假膜；口臭；牙龈出血 | | 154.1 |
| 扁桃体和咽部的厚假膜及牙龈出血 | | 164.4 |
| 总计 | 70 | 19.1 |

**是否在诊所遇到过疑似白喉患者？ | | |
| | 否 | 367 | 100.0 |
| 如果有疑问，你知道应该采取哪些措施吗？ | | |
| | 是 | 187 | 51.0 |
| | 部分了解 | 180 | 49.0 |
| 如果是，请指出具体措施 | | |
| 严格消毒所有外部牙科环境中的物品 | 134 | 36.5 |
| 严格消毒所有外部牙科环境中的物品并通风整个诊所 | 46 | 12.5 |
| 严格消毒所有外部牙科环境中的物品并通风整个诊所，通知患者的家庭医生及当地卫生部门 | 187 | 51.0 |
| 你认为白喉对社会仍有威胁吗？ | | |
| | 是 | 328 | 87.0 |
| | 仅对未接种疫苗者有威胁 | 178 | 48.5 |
| | 否 | 157 | 42.8 |
| 你认为需要额外培训吗？ | | |
| | 是 | 295 | 80.4 |
| | 否 | 184 | 49.0 |
| 无法评估 | | 54 | 14.7 |

**讨论**
所有牙医（100%，n=367）都表示白喉有典型的口腔表现；然而，当被问及具体症状时，回答差异很大（表2）。只有19.1%（n=70）提供了包括所有相关症状的准确答案。
在应对疑似白喉感染时，36.5%（n=134）建议严格消毒所有外部牙科环境中的物品，12.5%（n=46）建议同时进行严格消毒和整个诊所的通风。虽然提供的答案总体准确，但最佳做法应包括所有指定措施：严格消毒外部牙科环境中的物品、彻底通风整个诊所、通知患者的家庭医生以及当地卫生部门。51%（n=187）表示会采取这些行动。
大多数受访者（80.4%，n=295）表示需要进一步培训。这些回答表明牙医认识到自身知识的不足。
关于白喉和破伤风的完整疫苗接种情况，49.3%（n=181）的受访者表示已接种了保加利亚免疫计划中的所有剂量。然而，几乎相同比例的受访者表示未接种全部必要剂量，这可能对其自身健康构成风险。主要原因在于29.2%（n=107）认为感染风险不大，因为该疾病在保加利亚已不再流行。但实际上，这种感染可能从外部引入或通过旅行传播到流行地区。只有11.4%（n=42）的受访者将旅行视为接种疫苗的理由，这表明他们对流行病学风险有所认识。此外，12.0%（n=44）表示未收到家庭医生的接种建议，47.4%（n=174）无法给出未接种的具体原因。
性别与对白喉临床表现和流行病学的认知之间存在显著差异：14.6%（n=21）的男性缺乏相关知识，而女性为5.4%（p=0.009）。尽管相关性较弱（Cramer’s V=0.160），但可以认为性别影响认知水平。研究发现，性别与牙科诊所中通过受污染的物体、设备和器械传播白喉的知识之间存在统计学上的显著相关性。24.3%（n=35）的男性和43.5%（n=97）的女性给出了肯定的回答，表明女性在回答上表现出更果断的态度（p=0.000）。然而，这种关联较弱（Cramer’s V=0.231）。按年龄组划分的研究结果显示，30-40岁的人群对白喉诊所和流行病学的了解最为不足，这一比例为25.9%（n=22）（p=0.000）。专业工作经验年限与对白喉临床和流行病学理解的掌握程度也存在相关性，其中11-20年工作经验的人群中错误回答的比例最高，为15.8%（n=24）（p=0.008）。工作场所是影响知识水平的关键因素。个体牙科诊所的专业人员表现出明显更高的知识水平，64.7%（n=121）正确回答了白喉的主要临床和流行病学特征（p=0.000），并且这种关联非常强（Cramer’s V=0.550），表明诊所类型对知识水平有决定性影响。在私人诊所工作的人员中，44.9%（n=121）明确表示“了解”，而团体诊所中这一比例为26.7%（n=48）和41.7%（n=75）；在个体诊所中，81.3%的员工持积极态度，而在团体诊所中这一比例为68.3%（p=0.000）。

为了评估独立变量对牙医自我评估的影响，应用了二元逻辑回归分析。回归模型具有统计学意义（Omnibus检验：χ2=112.708，df=4，p<0.001），拟合度良好（Hosmer-Lemeshow检验，p>0.05），能够解释因变量的35.8%的变异（Nagelkerke R2）。表3列出了在先前分析中与自我评估相关的因素，并被纳入逻辑模型中。

**表3. 影响牙医自我评估的因素**

| 因素 | B | S.E. | Wald | df | Sig. | Exp(B) | 95% CI for EXP(B) |
|-----------------|------|------|------|------|-------|-------------|
| 性别 | 0.188 | 0.266 | 0.497 | 10.48 | 1.206 | 0.716 |
| 工作场所 | 2.607 | 0.283 | 8.493 | 10.000 | 13.560 |
| 年龄 | 0.382 | 0.236 | 2.613 | 10.106 | 1.466 |
| 专业经验 | ?0.165 | 0.234 | 0.501 | 10.479 | 0.848 |
| 常数 | ?2.445 | 0.415 | 34.737 | 10.000 | 0.087 |

在私人诊所工作的人员中，44.9%（n=121）明确表示“了解”，而团体诊所中这一比例为26.7%（n=48）和41.7%（n=75）；在个体诊所中，81.3%的员工持积极态度，而在团体诊所中这一比例为68.3%（p=0.000）。

**讨论**
白喉是一种急性感染，在近年来已成为全球多个地区的重大问题。它在口腔中表现出独特的症状，因此牙医必须了解其传播方式。牙医首先需要通过口腔表现识别感染，并将其与其他具有类似症状的感染区分开来，然后将疑似白喉的患者转诊给相应的专家。白喉主要通过飞沫传播，但由于病原体在外界环境中的强抵抗力，家庭接触传播也是可能的。[14,18] 回答“知道”传播方式的比例仅为65.1%（n=239），其余34.9%（n=128）对传播方式不了解。白喉在牙科诊所传播的流行病学原因包括器械、表面和设备的污染。[7,8] 只有36.0%（n=132）的受访者评估了这一风险。结果表明，人们对牙科工作场所中白喉传播途径的理解不足。白喉的口腔表现形式多样。Solano等人报告了一例委内瑞拉15岁儿童的病例，该病例具有非典型的临床表现，包括舌肿大、呼吸困难、吞咽困难、吞咽疼痛、反复发热以及左侧颊部肿胀。舌部和口腔内可见假膜斑块。[19] 成人白喉的一个显著特点是毒性变体的高发率以及严重组合形式和罕见部位的增多。口腔是这种感染的不常见部位之一。1995年的一项研究评估了12名患者，感染部位包括上下唇、硬腭和软腭、脸颊及舌头。科学研究指出，以前不常见的白喉感染部位有所增加，这使得诊断和治疗变得更加复杂。[20] 通常会在一个或两个扁桃体上形成膜状物，并扩散到扁桃体柱、悬雍垂、软腭、口咽部和鼻咽部。假膜最初呈白色，但随着时间逐渐变为灰褐色。感染结束后，可能会出现绿色或黑色的坏死斑块。[21-24] 其他临床症状可能包括咽痛、喘息、淋巴结肿大、呼吸困难、流鼻涕、发热和寒战。[7,14] 尽管所有受访者都认识到白喉有独特的口腔表现，但只有19.1%（n=70）准确识别了所有相关特征，其余人虽然回答正确但不全面。对于疑似白喉感染的患者，了解正确的处理步骤仍然不足，仅有51.0%（n=187）正确掌握了所有流程。这表明另一半人对此不了解，因此无法全面实施预防措施。最易受影响的年龄组是未接种疫苗的五岁以下儿童。在各国免疫计划背景下，特别是在军事冲突、移民和难民等群体中，这需要特别关注。根据联合国儿童基金会和世界卫生组织2024年的数据，保加利亚第一剂六联疫苗（包括白喉类毒素）的接种率为95.6%，第二剂为94.9%，第三剂为94.2%。[25] 第三剂的接种率低于实现群体免疫所需的95%标准。全球范围内，2024年约有89%的婴儿至少接种了一剂DTP疫苗，85%完成了全部三剂系列接种（DTP3）。[26,27] COVID-19大流行及其对卫生系统的挑战导致疫苗接种工作受到干扰，包括白喉疫苗的接种。毫无疑问，公众中的错误信息和反疫苗运动在这方面起到了重要作用。多项研究表明，即使在经济发达国家，至少接种一剂DTP疫苗的覆盖率也有所下降，这令人担忧。[28-31] 尽管样本量较小，但我们的研究显示了疫苗接种计划执行的一致性。数据显示，49.3%（n=181）的参与者按照保加利亚免疫计划接种了所有剂量。然而，同样比例的人未完成全部接种。值得注意的是，我们的调查对象均为25至75岁的执业医师，他们应在儿童时期完成相应剂量的接种。根据免疫计划，他们应在2个月、3个月和4个月时接种初次疫苗，16个月、6岁、12岁和17岁时接种加强针，之后每10年接种一次白喉和破伤风疫苗。[32] 关于25岁以后未接种疫苗的原因，47.4%（n=174）无法给出具体原因。这一趋势令人担忧，因为感染可能通过旅行传播到疫情地区。牙医知识不足的可能原因在于：自1994年以来保加利亚未记录过白喉病例，因此大多数牙医缺乏实际经验，难以做出正确的临床诊断。牙科诊所的工作重点通常在于患者的牙齿美容、修复和治疗，而非传染性疾病的口腔表现，这导致牙科学生在校教育中忽视了传染性疾病的相关内容。

**研究的局限性**
数据通过在线调查收集，参与者为自愿参与且限于在专业平台上活跃的牙医，因此不能完全反映所有牙医的情况，主要反映了年轻牙医的情况。研究基于自我报告，存在受访者给出社会可接受答案的风险。由于调查匿名且无法验证所声明的知识或经验的真实性，因此答案的可靠性无法独立验证。

**结论**
牙科从业者缺乏关于流行病学因素、传播机制和典型口腔表现的理论知识，可能导致他们在临床实践中忽视预防白喉传播的所有必要措施。这表明并非所有人都能认识到潜在风险并对其进行充分评估。该研究为未来的研究提供了基础，尤其是针对执业牙医的继续教育，有助于识别他们在传染性疾病（尤其是具有口腔表现的疾病）方面的知识缺口。结果强调了在学生培训及牙医继续教育中强调这些知识的必要性，以确保他们掌握最新的相关信息。

**伦理批准**
普罗夫迪夫医科大学地方伦理委员会于2025年9月19日批准了该研究（批准协议编号24）。

**伦理声明**
作者声明本研究未使用任何临床试验，未对人类或人体组织进行实验，所有受访者均通过问卷开头的选择框表示同意参与调查，未对动物进行实验，也未使用任何商业化的永生化人类和动物细胞系。

**作者贡献**
VS：研究概念与设计、数据收集及手稿撰写；RS：数据统计分析及解释；VK：研究概念、设计与组织。所有作者均批准了最终版本，并决定提交发表。

**数据可用性**
所有使用的数据均已在文章中引用或包含。