美国老年人主观和客观视力障碍及全因死亡率：2007–2008年全国健康与营养调查（NHANES）中体力活动与抑郁症状的作用

《BMJ Open Ophthalmology》：Subjective and objective visual impairment and all-cause mortality in older US adults: the role of physical activity and depressive symptoms in NHANES 2007–2008

　　**摘要**

**目的**：本研究旨在探讨视觉障碍（VI）与美国老年人全因死亡率之间的关联，并考察体力活动（PA）和抑郁症状的潜在中介作用。

**材料与方法**：这项前瞻性队列研究纳入了2007至2008年全国健康与营养调查中60岁及以上的成年人。视觉障碍分为基于自我报告的视觉主观障碍（SVI）和客观视觉障碍（OVI），后者定义为较好眼睛的视力低于20/40。使用Cox比例风险模型，在调整了人口统计学、人体测量学、社会经济和临床协变量后，通过倾向得分匹配和亚组分析来研究视觉障碍与全因死亡率之间的关联。体力活动通过修订后的国际体力活动问卷进行评估，抑郁症状则通过9项患者健康问卷进行评估。此外，还进行了中介分析以估计体力活动和抑郁症状的直接和间接效应。

**结果**：共纳入2154名参与者（平均年龄70.6岁，标准差7.1岁；44.2%为男性）。在中位随访时间145.0个月内，视觉障碍组有399人死亡（57.8%），非视觉障碍组有535人死亡（34.6%）。经过倾向得分匹配和多变量调整后，视觉障碍与全因死亡率增加有关（风险比HR=1.21；95%置信区间1.04至1.41；p=0.012）。在亚组分析中，主观视觉障碍与死亡率显著相关（HR=1.33；95%置信区间1.13至1.57；p=0.001），而客观视觉障碍则无此关联。体力活动介导了视觉障碍与全因死亡率之间9.4%的关联，抑郁症状则没有这种中介作用。

**结论**：在本项具有全国代表性的队列研究中，视觉障碍与美国老年人较高的全因死亡率独立相关。主观视觉障碍比客观视觉障碍更具预测性，可能反映了更广泛的功能性视力负担。体力活动部分介导了这种关联，而抑郁症状则没有。尽管如此，仍不能排除残余混杂因素和测量误差的影响。

**已有研究进展**：已知视觉障碍与老年人较高的死亡率相关。

**本研究的新发现**：自我报告的视觉障碍比测量的视力下降更具预测性，且较低的体力活动介导了部分关联。

**对研究、实践或政策的启示**：简短的自我报告视力问卷和支持保持体力活动可能有助于识别和管理有视觉障碍的高风险老年人。

**引言**：视觉障碍（VI），定义为低视力或失明，是全球人口快速老龄化背景下一个重要的公共卫生问题。预计到2025年，全球约有8.95亿人受到视觉障碍的影响。视觉障碍的负担持续增加，尤其是在老年人中，这主要是由于白内障、青光眼和年龄相关性黄斑变性等眼部疾病的发病率上升所致。最新证据还表明，视觉障碍可能本身就是全因死亡率增加的独立风险因素。研究表明，严重视觉障碍在年轻老年人中的死亡风险作用可能比在最年长的老年人中更为显著。先前的研究显示，视觉障碍与体力活动减少、睡眠质量差和抑郁症状发生率升高有关，这些可能与活动能力受限、昼夜节律紊乱和社会隔离增加有关。尽管老年人中视觉障碍的负担日益加重，但其与死亡率之间的关联尚未得到全面研究。此外，视觉障碍与老年人死亡率之间的行为途径仍不甚明了。

**本研究方法**：本研究利用2007至2008年全国健康与营养调查的数据，评估了美国老年人中视觉障碍与全因死亡率之间的长期关联。独特之处在于，它旨在评估体力活动和心理健康在此关联中的潜在中介作用，为理解视觉障碍与死亡率之间的途径提供了新的见解。了解生活方式因素在多大程度上介导了视觉障碍与死亡率之间的关系，对于设计有效的、有针对性的干预措施以改善有视觉障碍老年人的生存结果至关重要。

**数据来源与研究人群**：本研究采用2007至2008年全国健康与营养调查的数据进行了前瞻性队列分析。该调查采用复杂的多阶段概率抽样设计从美国普通人群中随机选取样本，参与者接受了标准化访谈、体格检查和实验室评估。问卷数据由受过培训的访谈者在家庭访谈中收集。

**数据分析**：数据分析于2025年7月1日至31日期间从NHANES数据库中提取。2007-2008年周期共纳入10,149名参与者，提供了关于生活习惯和心理健康的全面数据。纳入标准为年龄60岁及以上（n=2,638）。排除那些关键变量数据缺失的参与者（包括视力状况n=67、体力活动n=45、抑郁症状n=34、睡眠行为n=60、久坐行为n=53或死亡状况n=225）。最终分析样本包括2,154名参与者（在线补充图S1）。

**变量定义**：视觉障碍根据自我报告的视力状况或客观视力测量结果进行定义。主观视觉障碍（SVI）基于对标准化访谈问题的回答确定；参与者被要求在回答“目前，如果您佩戴眼镜或隐形眼镜，您的视力如何？”时评估自己的视力状况。报告“优秀”或“良好”视力的参与者被归类为无SVI，而报告“一般”、“差”或“非常差”视力的参与者则被归类为有SVI。客观视觉障碍（OVI）则通过Nidek Autorefractor（型号ARK-760）内置的视力表在远距离进行评估。较好眼睛的视力低于20/40的参与者被归类为有OVI。如果满足SVI或OVI任一标准，则该个体被归类为有视觉障碍。亚组分析分别使用SVI或OVI进行分类，以评估结果的稳健性。

**主要生活方式因素**：包括体力活动、睡眠模式和久坐行为等，通过标准化自我报告问卷进行评估。体力活动使用修订后的国际体力活动问卷进行测量，该问卷记录了典型一周内步行、中等强度和剧烈强度休闲活动的频率和持续时间。总体力活动值通过将每种活动的代谢当量（MET）分钟数相加计算得出（步行3.3，中等强度活动4.0，剧烈强度活动8.0）。睡眠模式包括睡眠时间和睡眠障碍，睡眠时间通过“您通常在工作日或平日晚上睡多久？”的问题自我报告。久坐行为通过询问“您通常每天坐或躺着的时间是多少？”来评估。抑郁症状通过9项患者健康问卷进行测量，症状严重程度分为轻微（0-4）、轻度（5-9）、中度（10-14）和重度（20-27）。

**统计分析**：统计分析从2025年1月至5月进行，遵循NHANES分析指南。所有分析均使用R软件（V.4.2.3；R Foundation for Statistical Computing）、SPSS（V.26.0；IBM）和Stata（V.18.0；StataCorp）完成。双尾p<0.05被视为统计学显著。应用样本权重以考虑NHANES调查设计的复杂性并确保全国代表性。所有分析均纳入了检查样本权重（WTMEC2YR）、分层（SDMVSTRA）和主要抽样单位（SDMVPSU），以反映复杂的多阶段概率抽样设计。描述性统计用于比较有视觉障碍和无视觉障碍参与者的基线特征，连续变量以均值（标准差）表示，分类变量以加权百分比呈现。组间差异通过独立样本t检验、单因素方差分析或χ2检验进行评估。Cox比例风险模型用于研究视觉障碍与全因死亡率之间的关联，结果以风险比（HR）和95%置信区间（95% CI）报告。构建了三个模型：模型1未进行调整；模型2调整了年龄、性别、种族、身高、体重、BMI和教育水平；模型3进一步调整了健康相关协变量，包括吸烟状况、糖尿病、高血压、中风、肺病、心脏病、癌症、关节炎、体力活动、睡眠模式和抑郁症状。为减少生存分析中的潜在混杂和选择偏倚，进行了倾向得分匹配（PSM）以平衡有视觉障碍和无视觉障碍参与者的基线特征。倾向得分（PS）使用基线数据的相关协变量估算，最近邻匹配（1:1）的匹配宽度为倾向得分对数（logit(PS) = ln(PS / (1 – PS)）的标准差（SD）的0.2倍，以确保协变量平衡。

**结论**：视觉障碍与美国老年人较高的全因死亡率独立相关。主观视觉障碍比客观视觉障碍更具预测性，可能反映了更广泛的功能性视力负担。体力活动部分介导了这种关联，而抑郁症状则没有。尽管如此，仍不能排除残余混杂因素和测量误差的影响。此外，SVI和OVI之间的协议一致性较低，总体一致性为70.6%，Cohen’s kappa值为0.131（95%置信区间为0.091至0.171）（在线补充表S1）。图1 请求权限。按视力障碍状况划分的全因死亡率Kaplan-Meier曲线，包括VI（A）、SVI（B）和OVI（C）。对数秩检验显示，所有形式的视力障碍都与显著增加的死亡风险相关（所有p值<0.001）。OVI表示客观视力障碍；SVI表示主观视力障碍；VI表示视力障碍。表2 • 在倾向得分匹配前后，视力障碍与全因死亡率之间的关联。进行了亚组分析以评估VI与全因死亡率之间的关联（图2）。未观察到性别、年龄、种族、高血压、关节炎、糖尿病、肺病、心脏病、中风、肝病、癌症、教育水平和吸烟状况的显著效应修饰（所有交互作用p值>0.05）。这些发现表明，无论社会经济状况和慢性疾病如何，VI都与老年人全因死亡风险的增加有关。图2 请求权限。按人口统计和临床因素划分的视力障碍与死亡率之间的亚组交互作用。每个红色方块的位置代表VI与无VI的HR点估计值，误差条表示95%置信区间。HR是使用无VI作为参考值来估计的每个交互作用系数的。HR=1处的虚线表示零假设。VI表示视力障碍。为了进一步研究这种关联的可能机制，我们评估了两组之间的行为和心理因素差异（在线补充表S2）。患有VI的参与者报告的抑郁症状严重程度更高（p<0.001），其中25.3%被归类为轻度至重度抑郁，而非VI组为15.6%。他们的体力活动水平显著较低，表现为每周平均（标准差）MET分钟数减少（57.0（147.2）对比101.1（218.2）；p<0.001）。然而，在有VI和无VI的参与者之间，睡眠障碍（32.6%对比29.3%；p=0.319）、平均睡眠时间（7.0对比7.1小时/天；p=0.091）或久坐行为（360.9对比391.6分钟/天；p=0.949）没有统计学上的显著差异。此外，还进行了一个平行中介模型，以探讨VI通过体力活动和抑郁症状对全因死亡率的中介作用（在线补充表S3，图3）。我们估计体力活动中介了美国老年人VI与全因死亡率之间总关联的9.4%（间接效应：0.042，95%置信区间为0.007至0.068；总效应：0.459，95%置信区间为0.226至0.683；中介百分比：（间接效应/总效应））。然而，抑郁症状似乎并未中介美国老年人全因死亡率之间的关联（间接效应：0.005，95%置信区间为-0.021至0.032）。图3 请求权限。视力障碍-死亡率关联中体力活动和抑郁的中介分析路径图。展示了标准化效应。平行中介模型调整了年龄、性别、种族、身高、体重、BMI、教育水平、吸烟状况、慢性疾病、睡眠模式和久坐行为。视力障碍通过体力活动和抑郁症状对全因死亡率的间接效应。从视力障碍到全因死亡的直接路径上的效应显示了直接效应（C’）和总效应（C）。**p<0.01，***p<0.001。BMI表示体质指数；ns表示不显著。讨论在这项2007至2008年NHANES的全国代表性老年人队列研究中，即使调整了社会人口统计、临床和生活方式因素后，VI仍独立与全因死亡率增加21%的风险相关。增加的死亡风险似乎是由SVI驱动的，而单独的OVI可能不会显著影响生存。值得注意的是，体力活动的减少部分中介了VI与全因死亡率之间的关联（总效应的9.4%），而抑郁症状并未显著中介这种关系。我们的结果表明，VI与美国老年人死亡风险升高有关（HR，1.21）。然而，一项在印度农村进行的研究发现，60岁及以上的个体中VI与死亡率之间没有显著关联（HR，0.75；95%置信区间为0.41至1.38）。这些差异可能部分可以由社会经济因素的影响来解释。在高收入国家，预期寿命更长，医疗系统更完善，VI可能反映了累积的慢性疾病或虚弱，使其成为生存结果的更强预测指标。相比之下，低收入和中等收入国家在延长预期寿命和视力筛查方面面临挑战。总体而言，不同国家之间VI与死亡率之间的关联似乎受到人口统计和医疗系统特征的影响。此外，在我们的美国老年人队列中，SVI与全因死亡率之间的关联显著更强。这一解释进一步得到了SVI和OVI之间一致性较低的支持，表明自我报告的测量和基于视力的测量仅部分反映了VI的不同方面。我们研究中的OVI仅定义为较好眼睛的视力低于20/40，因此可能无法完全反映其他临床相关的视觉功能障碍维度。相比之下，SVI不仅包括视力下降，还包括一系列视觉挑战，如对比敏感度受损、视野受限以及视觉依赖的日常活动受限。此外，SVI可能还反映了非视觉因素，如对视力丧失的心理感知、社交参与度降低以及行动能力的信心下降，这些因素共同影响了整体健康状况和死亡风险。先前的研究表明，自我报告的视觉功能与生活质量和功能障碍的关联比OVI更强，是老年人不良健康结果（包括跌倒、认知衰退和虚弱）的更可靠预测指标。综合这些发现，SVI可能与老年人死亡风险的关联比单独的OVI更为密切。生活方式和心理福祉应被视为潜在的可调节中介因素。先前的研究表明，患有VI的个体，特别是老年人，比没有VI的个体表现出更高的不健康生活方式行为和心理健康的下降。我们的分析结果显示，患有VI的美国老年人中体力活动减少和抑郁症状发生率更高。在进一步的中介分析中，体力活动的减少解释了VI与全因死亡率之间关联的9.4%，而抑郁症状并未被确定为这一关系中的显著中介因素。体力活动被强调为所有年龄段人群可以采取的最重要行动之一，以改善健康。它有助于改善心血管健康和免疫功能，减轻虚弱和跌倒风险，并减少与生活方式相关的疾病和早死的风险。WHO 2020指南建议老年人每周至少进行150-300分钟的中等强度有氧运动或75-150分钟的高强度有氧运动。然而，由于视力丧失对行动能力的直接影响以及环境危害的增加，患有VI的个体往往难以达到这些水平，这可能增加这一人群的不良健康结果和全因死亡风险。相比之下，尽管抑郁症状在患有VI的个体中更为普遍，但并未显著中介VI与死亡率之间的关联。晚年抑郁症状通过不良自我护理和中枢生物应激系统失调等途径与全因和心血管死亡风险的增加有关。然而，本研究中未观察到的中介效应可能反映了与其他协变量的重叠或抑郁通过其他未测量机制对死亡率的影响。尽管如此，鉴于视力受损老年人中抑郁症的高负担（患病率为25%）以及生活质量下降和医疗利用增加，早期识别和管理抑郁症状可能对该人群的整体健康带来重要益处。本研究有几个显著的优点。首先，使用NHANES的全国代表性队列增强了研究结果对美国老年人的普遍性。其次，与国家死亡指数链接的纵向研究具有12.1年的中位随访时间，允许对死亡结果进行稳健的评估。最后，使用经过验证的分析框架明确检查了体力活动和抑郁症状的中介作用，为公共卫生干预提供了可行的见解。但仍有一些局限性需要考虑。VI是在单一时间点评估的，限制了我们对视觉功能随时间变化如何影响死亡风险的了解。虽然评估了主观和客观的视觉功能测量方法，但生活方式因素和抑郁症状是自我报告的，引入了潜在的回忆或报告偏差。此外，中介分析假设VI、中介因素和死亡之间存在时间顺序，这在该数据集中无法完全验证。最后，这些发现可能不适用于机构化的老年人或美国以外的群体。总之，这些发现强调了制定针对视力受损老年人的综合策略的迫切需求，例如适应性锻炼计划和环境改造以增强行动安全。早期识别VI、促进体力活动和保持功能能力应该是支持健康老龄化的公共卫生策略的关键优先事项。未来的研究应通过随机试验评估有针对性的体力活动干预措施，以验证因果关系并优化患有VI的老年人的生存结果。