撒哈拉以南非洲地区移动医疗（mHealth）在实施、采纳、扩大规模及可持续性方面所面临的障碍：一项基于NASSS框架的系统性回顾

《BMJ Health & Care Informatics》：Barriers associated with the implementation, adoption, scale-up and sustainability of mHealth in Sub-Saharan Africa: a systematic review guided by the NASSS Framework

　　摘要
目标：本研究旨在强调并评估影响撒哈拉以南非洲（SSA）地区移动医疗（mHealth）未被采纳、放弃以及扩大规模、传播和可持续性的因素，并评估“非采纳、放弃、扩大规模、传播和可持续性”（NASSS）框架在该地区的适用性。

方法：本研究使用PubMed和Embase研究数据库，对2012年至2025年期间发表的研究进行了系统搜索。纳入研究的是来自SSA国家的经过同行评审的、评估mHealth干预措施的文章。根据NASSS框架的七个领域（1）条件、（2）技术、（3）价值主张、（4）采纳者、（5）组织、（6）更广泛的系统、（7）随时间的嵌入和适应，对这些论文进行了分析以识别障碍。

结果：本研究在91篇论文中识别出409个障碍。其中309个障碍属于NASSS框架的七个领域，而100个障碍未被该框架涵盖。主要障碍与技术领域（27%）相关；其他显著障碍涉及更广泛的系统（18%）、采纳者（11%）、组织（9%）或条件（8%）、价值主张（1%）以及随时间的嵌入和适应（1%），这些因素对实施的阻碍较小。未被框架涵盖的挑战（24%）包括社会经济和基础设施问题，这些问题在低收入和中等收入国家（LMIC）尤为突出。

讨论：本文强调了在SSA地区实施mHealth之前，评估基本方面和准备基础设施的重要性。

结论：尽管NASSS框架适用于SSA地区，但对其进行进一步改进将有助于提高其在LMIC中的适用性。

关于该主题的现有知识：
撒哈拉以南非洲在数字发展方面落后，形成了全球数字鸿沟。

本研究的新发现：
研究发现，“非采纳、放弃、扩大规模、传播和可持续性”框架中缺乏社会经济和基础设施因素。这些因素在低收入和中等收入国家中至关重要，但往往在较高收入国家中缺失，可能对mHealth的实施、传播、扩大规模和可持续性构成显著威胁。

本研究对研究、实践或政策的影响：
本研究强调了在实施mHealth技术时，必须考虑低收入地区特有的背景因素。

引言：
全球电子健康观察站（GOe）将移动医疗定义为：“由移动设备（如手机、患者监测设备、个人数字助理和其他无线设备）支持的医疗和公共卫生实践。”这类技术可以提升医疗保健和健康信息的程度和可用性。然而，对该领域的评估相对较少，GOe报告称平均只有7%的低收入国家评估了mHealth项目，而在欧洲这一比例为22%。这阻碍了识别和理解实施障碍的机会。

全球移动通信系统指出，到2021年底，SSA地区将有5.15亿人（占人口的46%）使用移动服务，其中大部分通过拥有智能手机的亲属获得连接。NASSS框架旨在预测和评估基于技术的医疗和社会护理项目的成功。根据NASSS框架，数字健康技术的成功实施取决于其复杂性或简单性，以及与七个领域的关联程度（1）条件、（2）技术、（3）价值主张、（4）采纳者、（5）组织、（6）更广泛的系统、（7）随时间的嵌入和适应。该框架有助于技术设计，排除成功率较低的技术解决方案，并支持新技术的实施、扩大规模和推广。重要的是，该框架可用于从过去的失败中吸取教训。

方法：
纳入标准：
符合本文mHealth定义的文章被纳入研究。研究发表于2012年1月1日至2025年9月29日期间，经过同行评审，以英文撰写且全文可获取。研究在SSA背景下进行，涉及患者、提供者和支付方。讨论在其他背景下（如非非洲国家）实施mHealth的文章、与其他职业（如兽医）合作的文章、讨论非技术性或非移动医疗实践的文章，以及不特定于医疗提供的移动使用的文章被排除在外。数据收集过程中使用了SPICE框架，并明确了相关文章必须满足的标准。

信息来源和搜索策略：
2025年9月，对PubMed和Embase数据库进行了搜索。作者JM和BDN在相关图书馆员的帮助下制定了搜索策略，搜索词包括关键词、MeSH和Emtree术语（在线补充附录1），重点关注“障碍”、“mHealth”和“撒哈拉以南非洲”。

论文选择、数据提取和数据整合：
论文被导入Covidence软件，删除重复项，JM、BDN和Erika Barbarosie应用了纳入标准。论文由两名审稿人审核，数据随后被提取到Microsoft Word文档中，采用了Hannah M James等人的方法（在线补充附录2），并在必要时进行了修改。当出现分歧时，会进行讨论直至达成共识。由于研究的重点是识别采纳障碍而非技术有效性，因此未进行偏倚风险评估。在线补充附录2列出了收集的所有变量。

数据根据NASSS框架的子领域进行了主题分析。与NASSS框架领域不符的数据被记录为新兴主题。

结果：
搜索共得到1081条初始数据库记录（PubMed n=361，Embase n=720，图1）。去除重复项、标题和摘要筛选及文章检索后，226篇报告进入全文审查阶段，最终有91篇论文被纳入研究（图1）。

图1：PRISMA 2020流程图，用于新系统评价和荟萃分析，仅包括数据库和注册表的搜索。

各研究结果：
纳入的研究涵盖了18个不同经济状况的SSA国家的多种mHealth技术，包括低收入（L）、低中等收入（LM）和高中等收入（UM）国家（表1）。最常评估的技术包括短信、交互式语音响应、决策支持工具、社区病例管理工具、远程医疗或电子咨询。

总结：
许多文章记录了mHealth实施、传播、扩大规模和可持续性的多种障碍。在91篇论文中，29篇论文指出了与条件领域相关的障碍，66篇论文指出了与技术领域相关的障碍，5篇论文指出了与价值主张相关的障碍，34篇论文指出了与采纳者相关的障碍，48篇论文指出了与更广泛系统相关的障碍，4篇论文指出了与嵌入和适应相关的障碍，71篇论文指出了NASSS框架未涉及的障碍。在91篇论文中共识别出409个障碍，其中309个符合NASSS框架的要求，100个障碍未被该框架涵盖。技术领域（27%）是最突出的障碍；其他显著障碍涉及更广泛的系统（18%）、采纳者（11%）、组织（9%）或条件（8%）、价值主张（1%）以及嵌入和适应（1%）。未被NASSS框架涵盖的挑战（24%）包括社会经济和基础设施问题，这些问题在LMIC尤为突出。

讨论：
本文强调了在SSA地区实施mHealth之前评估基本方面和准备基础设施的重要性。

结论：尽管NASSS框架适用于SSA地区，但对其进一步改进将有助于提高其在LMIC中的适用性。主要问题在于患者对移动健康（mHealth）技术的态度。这一问题因患者缺乏使用该技术的信心或不愿意携带手机而进一步加剧。工作人员也表现出疑虑，主要是担心通过远程通信手段可能危及医患关系。在某些情况下，医生采用mHealth技术也受到信任缺失和缺乏经济激励的严重影响，因此目标用户更倾向于不使用该系统。虽然一些社区卫生工作者（CHWs）缺乏使用mHealth的积极性。

**领域5：组织**
该领域指的是组织对技术的接受能力和准备情况，同时涵盖采纳决策和资金支持，考虑到潜在的工作流程中断以及实施所需要做的实际工作。多项研究指出了组织障碍。组织常规的变革程度构成了障碍，大多数公共机构的临床医生认为mHealth干预增加了他们本已繁重的工作负担，而不是改善工作体验的手段。由于某些应用程序耗时较长，经常打断用户的工作流程，导致他们无法完成日常目标，而人力资源不足和系统人手短缺的情况更加恶化了这一问题。采纳决策和/或组织资金支持的性质往往危及mHealth干预措施的潜在实施。技术成本也会影响支付方，进而影响mHealth干预的可持续性。在低收入和中等收入国家（LMICs），患者无法负担具备足够功能的手机或购买设备所需的费用，这也构成了威胁。最后，组织对mHealth服务的准备情况可能会阻碍其成功实施。技术准备的不足不仅源于技术本身的缺失，还在于缺乏相应的设施，无法监控mHealth干预措施的实施情况也是一个问题。

**领域6：更广泛的系统**
该领域涵盖了采纳国家的更广泛制度和社会文化背景，以及这些因素如何阻碍mHealth在撒哈拉以南非洲（SSA）地区的成功实施、传播、扩大规模和可持续性。多项研究讨论了更广泛的系统障碍。各国主观的社会文化背景被认为是mHealth采纳的主要障碍之一。缺乏本地语言服务选项阻碍了技术的接受度。语言障碍也导致服务提供的模糊性，并引发了关于同意权的问题。在某些社区中，医疗保健被视为社区的重要组成部分，未能融入社区生活被视为采纳的主要障碍。婚姻状况也影响了mHealth的采纳，有研究表明丈夫可能不允许妻子使用手机进行通话或使用mHealth服务。居住条件拥挤也会影响mHealth干预的适用性，缺乏隐私。此外，监管和法律问题也被指出，包括远程医疗相关协议和指南的不足。对于一些患者来说，医疗保险成为采纳mHealth的障碍，因为一些保险公司不覆盖在线治疗费用，患者不得不自费支付。最后，关于如何使用这些技术的支持不足也是实施的主要障碍之一，数据可靠性不足也被认为会影响采纳。

**领域7：长期嵌入和适应**
该领域在四篇论文中有所涉及，关注技术的中长期可行性以及组织的韧性。数据过时以及持续的技术支持和维护需求也是一个问题。

**NASSS框架未涵盖的障碍**
尽管许多论文提到了NASSS框架中的障碍，但在审查的91篇论文中，有69篇论文列出了NASSS框架未涉及的额外障碍，这些障碍影响了mHealth在SSA地区的成功实施、传播、扩大规模和可持续性。最常见的障碍是与低收入和中等收入国家内部基础设施薄弱有关的问题，如网络覆盖不足、电力供应问题以及互联网接入的稳定性和安全性问题。论文还讨论了社会经济问题，如mHealth技术设备的丢失、被盗或损坏。一项研究关注患者的可用时间问题，患者可能没有足够的时间使用mHealth服务。

**讨论**
本数据集涵盖了18个国家，这些国家具有不同的收入水平，并使用了多种mHealth创新技术（见表1）。这使我们有机会了解在这种背景下存在的新型障碍。

**技术知识和基础设施**
技术是本研究中最常见的障碍。这与世界卫生组织（WHO）关于mHealth的报告一致，该报告将“知识”列为非洲mHealth实施的主要障碍之一。使用技术所需的知识因基础设施问题而变得更加困难，而NASSS框架并未解决这些问题。WHO的报告将基础设施问题列为mHealth实施的主要障碍之一。基础设施问题，如网络覆盖不足和互联网连接问题，限制了SSA用户获取和了解mHealth的机会。NASSS框架已在其他LMIC背景下得到应用，评估了可穿戴健康监测器在柬埔寨加强卫生系统方面的潜力。本研究表明，NASSS框架成功识别了许多SSA地区mHealth采纳的障碍，经过适当调整后，可以解释本研究中发现的LMIC特有的障碍。Joana Eva Dodoo等人也表达了类似的观点，他们研究了SSA地区远程医疗的使用情况，指出不同的基础设施水平、网络覆盖范围和互联网接入情况可能阻碍mHealth在SSA地区的实施、传播、扩大规模和可持续性。当前的NASSS框架适用于高收入国家（HICs）的数字健康技术实施，因为这些国家已经建立了通信基础设施。然而，经过适当调整后，NASSS框架同样可以在LMIC中发挥作用，帮助缩小全球数字鸿沟。Greenhalgh等人最初发布的论文未将互联网接入纳入“更广泛的系统”子领域，我们建议在新版本的NASSS框架中将其作为子领域6E“国家或区域基础设施”来考虑，以适应低收入和中等收入环境的背景。我们还建议进一步研究基础设施及其对mHealth采纳的影响。

**请求许可**
我们提出了一个改进的NASSS框架，用于考虑影响SSA地区mHealth患者导向的健康和护理技术采纳、不采纳、放弃、传播、扩大规模和可持续性的因素，其中建议的改进内容用红色标出。

**社会经济挑战**
SSA地区手机被盗和丢失的报告影响了mHealth的实施、传播、扩大规模和可持续性。NASSS框架未涵盖社会经济障碍，如手机被盗和丢失的问题，这是该框架的一个局限性。世界银行经济学家Pablo Fajnzylber等人在2002年的研究指出，收入不平等对犯罪率有显著正面影响。联合国开发计划署的一份报告讨论了SSA地区的收入不平等趋势，指出全球19个最不平等的国家中有10个位于SSA地区。这些报告，加上缺乏在SSA背景下评估NASSS框架的文献，支持我们在领域6（更广泛的系统）中添加“6E 社会经济因素”这一障碍的提议。

**数字健康接受度**
考虑到SSA地区在采纳者、价值主张和组织韧性方面的障碍较少，数字健康系统的数字化潜力是积极的。Benson Ncube等人对博茨瓦纳患者和医护人员对远程医疗使用态度的研究表明，尽管用户对远程医疗的了解和意识较低，但他们总体上接受远程医疗，并意识到其益处，表现出很高的使用意愿。这表明mHealth倡议受到SSA医疗系统的重视和欢迎，尽管其实施受到技术可用性、基础设施不足和数字素养有限等障碍的阻碍。这些优势加上SSA地区新的数字健康系统不太可能建立在旧的、表现不佳的系统之上，为mHealth在这些地区的应用带来了独特优势。

**对政策和实践的启示**
修订后的NASSS框架（图3）可以支持SSA地区的数字健康实施。项目经理、研究人员或资助者可以在mHealth项目资助或实施前使用该框架来更好地了解运营环境，确保在提供资金之前解决不可逾越的障碍，并确保有限的资金用于最有前景的项目。

**研究局限性**
可能还有其他在SSA地区实施的mHealth技术及其相关障碍尚未被发表或研究。另一个局限性在于难以明确定义mHealth的概念。为了解决这个问题，采用了GOe的定义来澄清mHealth的定义。然而，GOe的定义并不完美，因为它没有包括在线药店这一在SSA地区日益流行的趋势。

**结论**
本文强调了在解决LMIC环境中更复杂问题之前，首先需要解决mHealth的基本方面。这项综述支持将NASSS框架适应性地应用于LMICs。改进后的NASSS框架涵盖了LMICs的各个方面，并在“更广泛的系统”领域中增加了社会经济和基础设施问题，以评估数字健康技术的实施情况。