综述：耳穴疗法治疗原发性失眠的疗效：一项系统评价和网络荟萃分析

《Med Mat》：Efficacy of auriculotherapies for primary insomnia: A systematic review and network meta-analysis

　　**摘要**
**背景：**
由于疗效显著且副作用较少，耳穴疗法在传统中医中已被广泛用于治疗失眠。然而，目前存在多种耳穴疗法方法，尚不清楚哪种方法最适合治疗原发性失眠（Primary Insomnia, PI）。本研究的目的是确定治疗原发性失眠的最佳耳穴疗法策略。

**方法：**
在8个数据库中进行了全面搜索，以识别评估耳穴疗法治疗原发性失眠的随机对照试验。搜索时间范围从数据库创建之初直至2025年7月28日。观察组接受单独或联合耳穴疗法，而对照组则接受其他类型的耳穴疗法、口服艾司佐匹克隆（eszopiclone）、假刺激或常规护理。主要结局指标为匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index），次要结局指标为安全性评估。方法学质量使用Cochrane偏倚风险工具（Cochrane Risk of Bias Tool，版本5.1.0）进行评估。数据分析使用Stata 16.0和Review Manager 5.4软件完成。

**结果：**
共纳入25项研究，涉及11种不同的耳穴疗法，纳入的2106名患者均被诊断为原发性失眠。传统比较结果显示，耳穴按压和经皮耳迷走神经刺激在降低匹兹堡睡眠质量指数方面均优于对照组。网络荟萃分析结果显示，11种耳穴疗法在治疗原发性失眠方面优于假刺激或常规护理。根据累积排名曲线下面积值，按概率排序，效果最佳的5种干预措施依次为：耳穴放血+耳穴按压（85.8%）、耳穴按摩+耳穴刮痧+耳穴按压（85.5%）、耳穴刮痧+耳穴按压（84.8%）、耳穴针刺+耳穴按压（71.2%）和耳穴针灸+耳穴按压（67.5%）。

**结论：**
治疗原发性失眠最有效的耳穴疗法方案是耳穴放血+耳穴按压和耳穴按摩+耳穴刮痧+耳穴按压。但由于当前荟萃分析纳入的研究数量较少，这些结果需要进一步验证。未来的研究应侧重于高质量、样本量充足的随机对照试验，直接比较这些耳穴疗法方法的效果。

**通俗语言总结：**
本研究比较了不同的耳穴疗法技术，以寻找治疗原发性失眠最有效的方法。研究人员分析了25项随机对照试验，涉及2106名原发性失眠患者，涵盖了11种不同的耳穴疗法。总体而言，耳穴按压和经皮耳迷走神经刺激比对照组更能改善匹兹堡睡眠质量指数。网络荟萃分析表明，11种耳穴疗法比假刺激或常规护理更有效。排名最高的干预措施是耳穴放血+耳穴按压（85.8%）和耳穴按摩+耳穴刮痧+耳穴按压（85.5%）。研究还评估了安全性，但本摘要未提供详细的副作用信息。由于证据基础仍然有限，需要更大规模、高质量的研究直接比较这些方法以确认这些发现。

**常见问题解答（FAQ）：**
1. **引言：**
失眠（在中医中称为“不寐”）是一种常见的睡眠问题，会导致日间表现受损，其原因通常与入睡困难、睡眠维持问题或睡眠质量差有关。[1] 大约10%的成年人被诊断为失眠症，另有20%的人偶尔会出现失眠症状。[2] 原发性失眠（Primary Insomnia, PI）和继发性失眠是失眠的两种亚型。原发性失眠的特点是病因不明确，且不受共病、药物或副作用的影响。[3] 慢性失眠会显著增加心血管疾病和情绪障碍（如焦虑和抑郁）的风险。[4–7]
常用的治疗方法存在局限性：药物治疗有副作用，[8] 认知行为疗法在依从性方面存在挑战。[4] 在中医理论中，失眠的病因归因于内脏功能失调、营养与防御之气失衡以及阴阳不平衡。[9] 耳穴疗法通过疏通经络、促进气血流动和调整内脏阴阳平衡来治疗内在疾病。[10] 根据现代生物医学观点，耳廓具有丰富的迷走神经分布，[11] 激活这些神经通路可以降低下丘脑-垂体-肾上腺轴的兴奋性，减轻负面情绪，帮助身体自然入睡。[13] 全球范围内已有大量评估耳穴疗法治疗原发性失眠的随机对照试验，[14] 结果显示该疗法能显著改善睡眠质量。[15–18] 根据指南推荐使用耳穴疗法治疗失眠，且该疗法没有已知的副作用。[4] 存在多种耳穴疗法方法，包括耳穴按压（图S1A，补充数字内容，https://links.lww.com/MD/R719）、耳穴放血（图S1B，补充数字内容，https://links.lww.com/MD/R719）、耳穴针刺（图S1C，补充数字内容，https://links.lww.com/MD/R719）、耳穴刮痧（图S1E，补充数字内容，https://links.lww.com/MD/R719）、耳穴按摩（图S1F，补充数字内容，https://links.lww.com/MD/R719）和经皮耳迷走神经刺激（taVNS），这些方法可以单独使用或联合使用。但目前尚无证据综合表明哪种方法最能改善睡眠质量，临床实践指南也未解决这一证据空白。因此，本研究采用网络荟萃分析（Network Meta-Analysis, NMA）来评估和排序各种耳穴疗法的治疗效果，旨在为临床决策提供基于证据的指导。

2. **方法：**
本研究在International Prospective Register of Systematic Reviews（PROSPERO，ID：CRD420251038049，https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420251038049）中进行了前瞻性注册，并遵循Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses（PRISMA）扩展声明的报告指南。[19]
- **纳入和排除标准：**
研究对象为年龄≥18岁的失眠患者，符合《中国精神疾病分类-3》《国际睡眠障碍分类-3》《中国失眠诊断与治疗指南》及《精神疾病诊断与统计手册》的诊断标准。干预措施包括单独或联合耳穴疗法的观察组，以及接受其他类型耳穴疗法、口服艾司唑仑（eszopiclone）、假刺激或常规护理的对照组。多臂试验至少需要包含2个符合这些标准的组别。假刺激定义为：使用不含治疗成分的粘合贴片（如Vaccaria segetalis种子或磁珠）进行耳部贴敷，或在不具有迷走神经分布的穴位进行刺激；taVNS则在非迷走神经分布部位或通过零电流设备实施。常规护理仅限于健康教育，不包含其他辅助治疗。主要结局指标为匹兹堡睡眠质量指数，次要结局指标为安全性评估。仅纳入中文或英文发表的随机对照试验。排除标准包括无法获取全文的文章、重复发表的文章以及在质量评估中被评为C级（偏倚风险高）的研究。
- **搜索策略：**
在8个电子数据库（中国国家知识基础设施、万方数据库、SinoMed、VIP数据库、PubMed、Web of Science、Embase和Cochrane Library）中从数据库创建之初直至2025年7月28日进行了系统搜索（每个数据库的搜索结果见图S2，补充数字内容，https://links.lww.com/MD/R719）。
- **研究选择和数据提取：**
收集到的记录导入NoteExpress软件（北京 Aegean Sea Music Technology Co., Ltd.）进行去重处理，结合自动化去重和人工验证以确保引用的唯一性。初步筛选通过查看标题和摘要是否符合纳入和排除标准完成。随后对潜在符合条件的文章进行全文评估以确定最终纳入结果。整个筛选过程由两名经过培训的研究人员独立执行，并通过第三方仲裁解决争议。提取的数据包括：文章标题和作者信息、发表年份、参与者特征、干预措施、耳穴刺激部位（单侧/双侧）和结局指标。
- **偏倚风险评估：**
方法学质量由两名经过培训的研究人员使用Cochrane偏倚风险工具（版本5.1.0）进行独立评估，分歧通过第三方仲裁解决。评估内容包括Cochrane系统评价干预措施手册中规定的7个领域：随机序列生成、分配隐蔽、参与者和人员的盲法处理、结局评估的盲法处理、结局数据不完整、选择性结局报告以及其他偏倚来源。每个领域被评定为“低风险”、“高风险”或“风险不明确”；研究随后被分为三个等级：A级（所有领域均低风险）、B级（至少一个领域低风险但其他领域不低风险）和C级（所有领域高风险/风险不明确），C级研究被排除在定量分析之外。
- **统计方法：**
使用Review Manager 5.4（Cochrane协作组织开发）进行质量评估和传统成对荟萃分析。在Stata 16.0软件中进行网络荟萃分析（NMA）。对于包含闭合循环的网络，首先应用全局和局部一致性检验；当不一致性因子P > 0.5时使用一致性模型进行分析。由于所有结局指标均为连续变量且使用相同工具评估，因此采用平均差异（Mean Differences, MDs）及95%置信区间（Confidence Intervals, CIs）作为效应量测量指标。通过计算累积排名曲线下面积（Surface Under the Cumulative Ranking Curve, SUCRA）生成治疗排名；SUCRA值越高（范围0%–100%），表示某种干预措施更可能是最佳选择。使用Stata 16.0构建的漏斗图评估发表偏倚。

3. **结果：**
- **搜索结果：**
共初步识别出6580条记录，通过NoteExpress自动化去重去除3444条重复记录后，再通过人工验证去除226条重复记录，最终剩余2910条独特引用。标题和摘要筛选排除了2422篇文章，最终纳入25项随机对照试验。[20–44] 该过程的PRISMA流程图见图1。
- **纳入研究的特征和方法学质量：**
共纳入25项研究，其中20项为中文文献，5项为英文文献，24项在中国进行，1项在韩国进行。研究设计包括：1项4臂随机对照试验（3个组符合标准）、2项3臂随机对照试验（1项有2个符合标准的组，另1项3个组均符合标准）以及22项2臂随机对照试验，共计涉及2106名参与者，评估了11种耳穴疗法（5种单药疗法和6种联合疗法，详见表1）。方法学质量评估显示3项研究为A级（所有偏倚领域均低风险），22项研究为B级。19项研究明确报告了随机序列生成方法，6项研究仅提及“随机化”但未具体说明方法。7项研究使用了不透明密封信封进行分配隐蔽，7项研究实施了盲法处理（图2显示了纳入研究的偏倚风险；图S3显示了每项研究的偏倚风险总结；表S2显示了纳入研究的方法学质量）。

**图1：** 文献筛选流程图。CNKI = 中国国家知识基础设施。研究 | 样本量 | 干预方法 | 操作耳朵数量 | 干预周期 | 干预频率 | 随访 | 主要穴位 | 结果 | 干预组 | 对照组 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Lin 2007[20] | 30 | 耳穴按压 | 1只耳朵 | 45天 | 每3天一次 | 无随访 | 心俞、心穴和内分泌穴 | ① | |
| Li 2010[22] | 35 | 耳穴放血+耳穴按压 | 1只耳朵 | 24天 | 每2天一次 | 无随访 | 心俞、肝穴、脾穴、脑穴、枕穴和内分泌穴 | ① | |
| Jiang et al[21] | 63 | 耳穴按压 | 2只耳朵 | 4周 | 每4天一次 | 无随访 | 心俞、肝穴、心穴、皮质下、枕穴、肾穴和神经衰弱穴 | ① | |
| Pi et al[23] | 132 | 耳穴按压 | 1只耳朵 | 8周 | 每周两次 | 无随访 | 心俞、心穴和皮质下 | ① | |
| Liang 2017[24] | 35 | 耳穴针刺 | 1只耳朵 | 4周 | 每2天一次 | 无随访 | 心俞、交感神经、皮质下 | ① | |
| Lin et al[25] | 46 | 耳穴按压 | 艾司唑仑 | 1只耳朵 | 4周 | 每3天一次 | 无随访 | 心俞、心穴和皮质下 | ① | |
| Suen et al[26] | 51 | 耳穴按压+激光耳穴疗法 | 1只耳朵 | 6周 | 每2天一次 | 6周、3个月和6个月后随访 | 心俞、心穴、肝穴、脾穴、肾穴和枕穴 | ①② | |
| Zhou 2019[27] | 31 | 耳穴针灸+耳穴按压 | 1只耳朵 | 4周 | 每周两次 | 无随访 | 心俞、心穴、枕穴、皮质下、胃穴、脾穴、肺穴和三焦穴 | ① | |
| Chen 2021 | 36 | 耳穴放血+耳穴按压 | 1只耳朵 | 4周 | 每周两次 | 3个月后随访 | 心俞、交感神经、皮质下、耳尖穴和耳后心穴 | ①② | |
| Ye 2022 | 30 | 耳穴放血+耳穴按压 | 1只耳朵 | 4周 | 每周一次 | 无随访 | 心俞、脾穴、交感神经、皮质下和心穴 | ①② | |
| Zeng et al[31] | 32 | 耳穴刮痧+耳穴按压 | 1只耳朵 | 4周 | 每3天一次 | 无随访 | 心俞、肝穴、心穴、脾穴、肾穴、枕穴和皮质下 | ① | |
| Zhang et al[32] | 40 | 耳穴按压 | 常规护理 | – | 4周 | 每天两次 | 6周后随访 | 心俞、心穴、肾穴和失眠穴 | ① | |
| Wu et al[29] | 15 | 经皮耳迷走神经刺激（taVNS） | 1只耳朵 | 4周 | 每天两次 | 无随访 | 耳甲区域 | ① | |
| Leng et al[34] | 30 | 耳穴刮痧 | 艾司唑仑 | – | 8周 | 每周一次 | 无随访 | 心俞、肝穴、心穴、皮质下和胆穴 | ① | |
| Huang et al[35] | 48 | 耳穴刮痧+耳穴按压 | – | 4周 | 每周两次 | 无随访 | 心穴、内分泌系统、脑干、三焦穴、耳尖穴和肺穴 | ① | |
| Deng et al[33] | 31 | 耳穴按摩+耳穴刮痧+耳穴按压 | 1只耳朵 | 每3-4天一次 | 无随访 | 心俞、皮质下、心穴、脾穴、胃穴、身心穴位和催眠穴 | ① | |
| Wu et al[36] | 30 | 经皮耳迷走神经刺激（taVNS） | 1只耳朵 | 4周 | 每天两次 | 无随访 | 耳甲区域/心俞、心穴、皮质下和交感神经 | ① | |
| Zheng 2023 | 33 | 耳穴针刺+耳穴按压 | 1只耳朵 | 4周 | 每周一次 | 2周后随访 | 心俞、心穴、肝穴、胰腺和胆穴、皮质下 | ① | |
| Gong 2023 | 30 | 经皮耳迷走神经刺激（taVNS） | 1只耳朵 | 每天一次 | 无随访 | 耳甲区域 | ① | |
| Jing et al[41] | 43 | 耳穴刮痧+耳穴按压 | – | 8周 | 每周两次 | 无随访 | 心俞、交感神经和皮质下 | ① | |
| Zhang et al[39] | 36 | 经皮耳迷走神经刺激（taVNS） | 2只耳朵 | 8周 | 每天一次 | 12周后随访 | 心脏和肾穴 | ①② | |
| Gu et al[40] | 35 | 耳穴刮痧+耳穴按压 | 1只耳朵 | 4周 | 每3-5天一次 | 6周后随访 | 心俞、心穴、皮质下、耳尖穴和神经衰弱区 | ① | |
| Qi et al[42] | 34 | 经皮耳迷走神经刺激（taVNS） | 1只耳朵 | 5周 | 每天两次 | 无随访 | 耳甲区域 | ①② | |
| Yeom et al[43] | 20 | 经皮耳迷走神经刺激（taVNS） | 2只耳朵 | 6周 | 每天一次 | 无随访 | 耳甲区域 | ①② | |
| Huang et al[44] | 39 | 耳穴刮痧+耳穴按压 | 1只耳朵 | 4周 | 每3天一次 | 无随访 | 心俞、心穴、皮质下和肾穴 | ① | |

①：PSQI（匹兹堡睡眠质量指数）；②：安全性评估；干预频率指干预组的干预次数；taVNS（经皮耳迷走神经刺激）。

图2.：纳入研究的偏倚风险评估。

3.3. 直接比较结果
使用Review Manager 5.4对至少有2个直接比较的耳穴疗法与非耳穴疗法进行了传统荟萃分析。观察到显著的异质性（P < 0.05，I2 = 86%），因此需要采用随机效应模型。耳穴疗法的有效性在统计上高于非耳穴疗法（P < 0.05，Z = 6.31，MD = -3.55，95% CI = -4.65至-2.45）。分析了两个亚组：耳穴按压与对照组以及经皮耳迷走神经刺激（taVNS）与对照组。根据初步异质性测试，在耳穴按压亚组中发现了显著异质性（P < 0.05，I2 = 93%）。当排除Jiang et al[21]和Lin[25]的研究后，异质性降低（P = 0.96，I2 = 0%），这可能归因于Jiang使用双侧刺激方案（而其他研究为单侧刺激），以及Lin使用活性药物（艾司唑仑）作为对照，而其他研究使用假刺激和常规护理。taVNS亚组的异质性最小（P = 0.74，I2 = 0%）。然后对这两个亚组分别应用固定效应模型，结果显示与对照组相比，耳穴按压（MD = -3.90，95% CI = -4.62至-3.18；P < 0.05）和taVNS（MD = -3.44，95% CI = -4.29至-2.58；图3）的匹兹堡睡眠质量指数得分均有显著下降。

图3.：耳穴疗法对原发性失眠患者PSQI影响的森林图。CI = 置信区间，PSQI = 匹兹堡睡眠质量指数，SD = 标准差。

3.4. NMA（网络荟萃分析）结果
3.4.1. 网络证据图
该网络包含了14种干预方法，形成了16个直接比较和3个三角闭合循环，节点大小与特定干预方法的样本量成正比，连接线表示干预方法之间的直接比较，线条粗细对应于比较研究的数量；耳穴按压和耳穴刮痧+耳穴按压的节点数量多于其他干预方法，关键闭合循环包括耳穴按压-耳穴刮痧-耳穴按压和耳穴按压-艾司唑仑（图4）。最小数据集见补充数字内容中的表S3：https://links.lww.com/MD/R721。

图4.：纳入研究的网络图。（A）常规护理；（B）假刺激；（C）艾司唑仑；（D）耳穴按压；（E）耳穴放血+耳穴按压；（F）耳穴刮痧；（G）耳穴刮痧+耳穴按压；（H）耳穴针刺；（I）耳穴针刺+耳穴按压；（J）激光耳穴疗法；（K）耳穴按压+激光耳穴疗法；（L）耳穴按摩+耳穴刮痧+耳穴按压；（M）经皮耳迷走神经刺激（taVNS）；（N）耳穴针灸+耳穴按压。

3.4.2. 一致性评估
由于存在闭合循环，进行了一致性评估，全局测试显示整体一致性良好（P = 0.84 > 0.05；图S4A，补充数字内容，https://links.lww.com/MD/R719），随后的节点分割分析确认了所有成对比较的一致性（P > 0.05，图S4B，补充数字内容，https://links.lww.com/MD/R719），从而验证了NMA的一致性模型应用。

3.4.3. NMA发现
NMA显示，所有11种耳穴疗法都比假刺激或标准疗法更有效（图5）。SUCRA排名如下：耳穴放血+耳穴按压（85.8%），耳穴按摩+耳穴刮痧+耳穴按压（85.5%），耳穴刮痧+耳穴按压（84.8%），耳穴针刺+耳穴按压（71.2%），耳穴针刺+耳穴按压（67.5%），耳穴针刺（61.5%），耳穴按压+激光耳穴疗法（58.2%），耳穴按压（44.8%），耳穴刮痧（42.3%），激光耳穴疗法（41.4%），经皮耳迷走神经刺激（taVNS）（27.0%），艾司唑仑（21.6%），常规护理（5.7%），假刺激（2.8%；表2）。

表2 - 不同耳穴疗法的SUCRA排名。
| 干预方法 | SUCRA | 排名 |
| --- | --- | --- |
| 耳穴放血+耳穴按压 | 85.8 | 1 |
| 耳穴按摩+耳穴刮痧+耳穴按压 | 85.5 | 2 |
| 耳穴刮痧+耳穴按压 | 84.8 | 3 |
| 耳穴针刺+耳穴按压 | 71.2 | 4 |
| 耳穴针刺+耳穴按压 | 67.5 | 5 |
| 耳穴针刺 | 61.5 | 6 |
| 耳穴按压+激光耳穴疗法 | 58.2 | 7 |
| 耳穴按压 | 44.8 | 8 |
| 耳穴刮痧 | 42.3 | 9 |
| 激光耳穴疗法 | 41.4 | 10 |
| 经皮耳迷走神经刺激（taVNS） | 27 | 11 |
| 艾司唑仑 | 21.6 | 12 |
| 常规护理 | 5.7 | 13 |
| 假刺激 | 2.8 | 14 |

SUCRA = 累积排名曲线下的面积，taVNS = 经皮耳迷走神经刺激。

图5.：纳入研究的联赛图。突出显示的数据表示比较之间存在统计学上的显著差异。（E）耳穴放血+耳穴按压；（L）耳穴按摩+耳穴刮痧+耳穴按压；（G）耳穴刮痧+耳穴按压；（I）耳穴针刺+耳穴按压；（N）耳穴针灸+耳穴按压；（H）耳穴针刺；（K）耳穴按压+激光耳穴疗法；（D）耳穴按压；（F）耳穴刮痧；（J）激光耳穴疗法；（M）经皮耳迷走神经刺激（taVNS）；（C）艾司唑仑；（A）常规护理；（B）假刺激。

3.4.4. 发表偏倚
为25项纳入研究构建了漏斗图。该图显示了基本的对称性，有2项研究位于中心对称轴下方，表明可能存在小样本效应（图6）。

图6.：PSQI纳入研究的漏斗图。（A）常规护理；（B）假刺激；（C）艾司唑仑；（D）耳穴按压；（E）耳穴放血+耳穴按压；（F）耳穴刮痧；（G）耳穴刮痧+耳穴按压；（H）耳穴针刺+耳穴按压；（I）耳穴针刺+耳穴按压；（J）激光耳穴疗法；（K）耳穴按压+激光耳穴疗法；（L）耳穴按摩+耳穴刮痧+耳穴按压；（M）经皮耳迷走神经刺激（taVNS）；（N）耳穴针灸+耳穴按压。PSQI = 匹兹堡睡眠质量指数，taVNS = 经皮耳迷走神经刺激。

3.5. 安全性分析
在25项纳入研究中，有6项报告了安全性结果。其中一项研究记录了16例轻微的耳部皮肤刺激，归因于耳穴按压中使用的胶带。[26] 一项研究中的耳穴放血导致1例耳部血肿和1例胸闷。根据作者的分析，情绪紧张是胸闷的根本原因。[28] 一项研究报告了9例与经皮耳迷走神经刺激（taVNS）相关的不良事件：7例因耳夹引起的轻微耳痛，1例牙龈出血，1例头晕。[39] 另一项研究报告了假刺激组中1例因耳夹引起的难以忍受的耳痛。[42] 两项研究未在任何参与者中观察到不良事件。[30,43] 关键的是，没有研究发现任何严重的不良后果。

4. 讨论
4.1. 原发性失眠的最佳耳穴疗法
NMA确定了3种疗效相当的最佳耳穴疗法（SUCRA差异<1%）：耳穴放血+耳穴按压（85.8%），耳穴按摩+耳穴刮痧+耳穴按压（85.5%），以及耳穴刮痧+耳穴按压（84.8%）。这些发现与中国传统医学理论《灵枢·邪气论》相符，该理论认为失眠是由于“阳不能入阴”（Yang Bu Ru Yin）——一种病理状态，其中卫气（Wei Qi）在阳经中滞留，无法在睡眠期间转移到阴经。这通常表现为心肾失调（Xin Shen Bu Jiao），其特征是阴阳平衡紊乱，心阳无法温暖肾水，肾阴无法滋养心脏。[45] 现代医学将失眠的发病机制归因于大脑皮层功能障碍和自主神经系统失调。[46] 这些组合的优越疗效反映了东西方机制的协同作用：中医认为耳穴刺激可以平衡阴阳并通过脏腑-经络对应关系调节内脏功能，[10] 而神经解剖学研究证实，耳穴丰富的迷走神经支配使得在刺激穴位（如心穴、肾穴、皮质下）时能够调节交感-副交感神经平衡和大脑皮层的兴奋性。[47–49] 具体来说，耳尖（Er jian）的耳穴放血——这是治疗失眠的主要部位——通过调节微循环、刺激小枕神经以及调节失眠患者的激素和神经递质水平来迅速清除热气和烦躁情绪，[5鉴于纳入的研究数量有限，以及部分文献的方法学严谨性不足，这两种方法在疗效上的差异需要通过更多大样本、高质量的研究来验证。此外，还需要进行更多的比较研究以优化治疗时长和频率。

4.2 多模式耳穴疗法对失眠的疗效提升
SUCRA排名显示，高效干预措施包括耳穴放血+耳穴按压、耳穴按摩+耳穴刮治+耳穴按压、耳穴刮治+耳穴按压、耳穴针刺+耳穴按压以及耳穴针灸+耳穴按压——这些都被归类为多模式耳穴疗法。相比之下，单一模式的疗法（如耳穴按压、耳穴刮治、激光耳穴疗法和经皮电神经刺激（taVNS）排名较低，这证实了组合疗法的优越性。从机制上讲，耳穴针刺通过与耳穴按压结合，通过急性期的神经调节和持续效应来增强刺激强度并延长治疗时间[37]，而耳穴针灸则提供即时的高强度刺激（“冲击刺激”），与耳穴按压的维持性刺激协同作用，从而放大治疗效果[27]。因此，临床医生应实施综合征鉴别（模式鉴别），根据患者的生物心理社会特征、社会经济因素以及干预的可行性和可及性，制定个性化的综合耳穴疗法方案，以优化治疗效果。

4.3 耳穴疗法在失眠管理中的良好安全性
在这项NMA报告的6项研究中，不良事件均为轻微的，包括耳穴按压粘胶引起的皮肤刺激、taVNS过程中的夹具不适以及耳穴放血后的局部血肿，总体表明耳穴疗法具有良好的安全性。然而，由于仅涉及3种干预模式的安全性报告数量有限，且安全性评估指标不足，未来需要专门设计的高质量临床研究来建立关于耳穴疗法在失眠管理中安全性的更可靠证据。

4.4 本研究的优点与局限性
本研究采用了传统的荟萃分析和NMA相结合的方法来评估耳穴疗法在失眠患者中的疗效。尽管之前的荟萃分析已经证实了耳穴疗法对失眠的有益效果[16]，但在实践中仍存在一些临床难题：是否应结合多种耳穴疗法使用，还是单独使用？临床医生应选择短期高强度刺激（如耳穴针灸）还是具有持续效应的干预措施（如耳穴按压）？哪种方法既能节省医疗资源又能确保最佳的治疗效果？此外，目前尚未找到相应的指南或综合证据综述文章来解答这些问题。本研究首先通过传统的荟萃分析证明了耳穴疗法的总体疗效，然后应用NMA比较了不同耳穴干预措施之间的差异效果，确定了最可能的最优疗法。这些发现为临床决策提供了基于证据的指导。值得注意的是，原始研究中的方法学缺陷（如未报告的随机化方法、非盲法设计以及穴位选择、治疗时长和刺激强度的异质性）可能引入偏差。此外，某些干预措施仅在单项研究中进行了评估，影响了统计的可靠性。为了解决这些问题，未来的随机对照试验（RCT）应严格遵循CONSORT和STRICTA报告指南以提高方法学质量，同时需要更大样本的多中心头对头试验来明确确定其相对疗效。

5. 结论
越来越多的证据表明耳穴疗法在失眠管理中具有显著的治疗效果。这项NMA证实，所有11种评估的耳穴疗法在失眠管理中都表现出具有临床意义的好处。我们推荐耳穴放血+耳穴按压和耳穴按摩+耳穴刮治+耳穴按压作为改善失眠的首选疗法。此外，为了优化治疗效果，临床医生应实施个性化的综合耳穴疗法方案，根据患者的具体症状、医疗资源限制和个人偏好进行调整，而不是仅使用单一模式的干预措施。

作者贡献：
概念构思：罗兆龙
资金获取：罗兆龙
数据整理：沈娇、张琼、熊江燕
数据分析：沈娇
初稿撰写：罗兆龙、沈娇
审稿与编辑：陈向勤、熊江燕