综述：食管癌手术前新辅助化疗期间进行运动康复对围手术期结果的影响：一项系统评价和荟萃分析

《Med Mat》：Effect of exercise rehabilitation during neoadjuvant chemotherapy before esophageal cancer surgery on perioperative outcomes: A systematic review and meta-analysis

　　**摘要**
**背景：** 在食管癌（EC）手术前的新辅助化疗（NAT）期间进行运动康复有可能改善患者的身体功能并加速术后恢复，但其效果仍不明确。
**方法：** 进行了一项系统评价和荟萃分析，以比较EC患者在术前NAT期间接受运动康复与常规护理的临床结果。彻底搜索了EMBASE、PubMed、Web of Science和ScienceDirect等在线数据库中的相关文献，并进行了筛选。提取与临床结果相关的数据并通过荟萃分析进行综合。
**结果：** 共纳入10项研究，涉及466名参与者。荟萃分析显示，干预组的肿瘤反应率显著更高（风险差异=0.28，95%置信区间[CI]=0.12–0.44，P<.001），但两组之间的T分期下降率无显著差异（风险差异=0.11，95% CI=?0.04至0.25，P=.138）。干预组的6分钟步行距离（MD=26.60米，95% CI=6.61–46.58，P=.009）、每日步数（MD=434.18步，95% CI=47.79–820.57，P=.028）和峰值氧摄取量（MD=2.55 mL/kg/min，95% CI=0.72–4.37，P=.023）也显著增加。两组之间的最大吸气压力无差异（MD=4.93，95% CI=?3.09至12.96，P=.651）。
**结论：** EC患者在新辅助化疗期间的运动康复可能对其身体功能产生多方面的益处。然而，由于纳入的研究数量有限且样本量较小，目前的证据水平较低。

**通俗语言总结：**
本研究回顾并整合了10项研究的数据（共466名参与者），以探讨食管癌手术前的新辅助化疗期间进行运动康复是否能够改善治疗效果。与常规护理相比，运动康复组的肿瘤反应率更高（风险差异=0.28，95% CI=0.12–0.44），但T分期下降率无显著差异。运动组患者的身体功能更好，表现为6分钟步行距离更长、每日步数更多、峰值氧摄取量更高。两组之间的最大吸气压力无差异。总体而言，EC患者在新辅助化疗期间的运动康复似乎有益，但现有证据受到研究数量少和样本量小的限制。

**常见问题解答：**
1. **引言：** 食管癌（EC）是一种起源于食管上皮细胞的消化道恶性肿瘤。[1,2] 该疾病早期（I–IIa期）的手术治疗效果良好，但5年总生存率约为40%，术后局部复发率高达40%至60%。[3] 在晚期，预后更差，5年生存率仅为20%至25%，大多数患者在手术后3年内会出现肿瘤转移或局部复发。[4] 为了提高晚期EC患者的长期生存率，引入了新辅助疗法结合手术治疗。[5] 新辅助化疗（NAT）是指在手术前进行全身化疗，旨在缩小肿瘤体积并消除微转移，从而便于更有效地进行肿瘤切除。[6] 然而，研究表明，接受EC NAT的患者常常会出现营养状况和身体功能下降，这增加了术后并发症（如肺炎和吻合口漏）的风险。[7,8] 因此，在此期间进行针对性的护理干预尤为重要。一项系统评价[9]（包含27项观察性研究）指出，围手术期运动康复与癌症相关死亡率密切相关。另一项多中心临床研究[10]（涉及168名接受术前NAT的EC患者）表明，将综合运动康复纳入标准护理显著改善了患者的身体功能、运动能力和体重。然而，由于这是一项单臂临床研究，证据水平相对较低。因此，我们旨在纳入对照临床研究，以提供更有力的证据来证明EC患者在新辅助化疗期间进行运动康复的有效性。

2. **材料与方法：**
- **信息来源和搜索策略：** 我们彻底搜索了截至2025年6月的EMBASE、PubMed、Web of Science、ScienceDirect和Google Scholar在线数据库，搜索关键词包括“新辅助化疗”、“NAT”、“食管癌”、“食管胃癌”、“食管切除术”、“运动康复”、“肌肉训练”和“抗阻训练”。
- **纳入标准：** 研究设计为随机对照试验（RCT）、非随机对照研究或观察性队列研究；参与者为EC手术前的患者；干预组接受术前康复训练，对照组接受常规护理；至少报告了一个相关结果（如对NAT的反应、术前功能表现、身体活动或生活质量）。
- **排除标准：** 研究不涉及EC患者；患者未在手术前接受NAT；文章为基础科学研究、研究方案、病例报告、综述或重复发表；或未报告相关结果。
- **选择过程：** 两名审稿人独立筛选初步从数据库中提取的记录，随后评估全文并确定最终纳入的研究。
- **偏倚风险评估：** 使用Cochrane Risk of Bias v2.0[11]P评估纳入研究的偏倚风险。
- **数据收集：** 两名审稿人根据结构化方法详细提取现有文献的信息，包括作者、发表年份、试验设计、地点、试验持续时间、样本量、干预措施、结果等基本细节。

3. **结果：**
- **研究选择：** 从在线数据库中检索到509篇文章，从Google Scholar中检索到65篇文章，共574篇初始文章。剔除98篇重复文章后，通过阅读每篇文章的标题和摘要初步筛选出122篇文章，进一步评估全文后最终确定10篇符合条件的文章。[12–21]
- **研究特征：** 表1列出了2018年至2025年间发表的10项研究的特征。总共有466名患者，其中干预组234名，对照组232名。
- **结果合成：** 三项研究报告了化疗后的肿瘤消退情况；所有研究均显示干预组的肿瘤消退率显著高于对照组（风险差异=0.28，95% CI=0.12–0.44）。干预组患者的6分钟步行距离更长、每日步数更多、峰值氧摄取量更高。两组之间的最大吸气压力无差异。

**图1：** 研究选择流程图。
**图2：** 基于Cochrane ROB 2.0的文献偏倚评估。本研究采用了固定效应Mantel-Haenszel方法来汇总效应大小，结果发现两组在肿瘤分期降低率方面没有显著差异（风险差异=0.11，95%置信区间=?0.04至0.25，P=0.138；图3B）。3.4.2. 功能表现和体力活动：四项研究报道了干预后的6分钟步行距离（6MWD；术前），并且各研究之间没有观察到统计学异质性（I2=12%，Cochrane P=0.33）。使用固定效应模型分析，干预组的6MWD显著更高（平均差异[MD]=26.60，95%置信区间=6.61–46.58，P=0.009；图4A）。三项研究报道了术前每日步数，文献之间也没有统计学异质性（I2=0%，Cochrane P=0.94）。使用固定效应模型分析，干预组的每日步数同样显著更高（MD=434.18，95%置信区间=47.79–824.58，P=0.029；图4B）。图4：功能表现和体力活动结果。（A）6MWD；（B）每日步数。6MWD=6分钟步行距离，CI=置信区间，IV=逆方差，SD=标准差。3.4.3. 肺功能和呼吸肌功能：四项研究报道了术前最大吸气压力（MIP），文献之间存在统计学异质性（I2=61%，Cochrane P=0.05）。使用随机效应模型分析，两组之间的MIP没有显著差异（MD=4.93，95%置信区间=?3.09至12.96，P=0.651；图5A）。图5：干预后呼吸功能的综合效应大小。（A）MIP；（B）VO2峰值。6MWD=6分钟步行距离，CI=置信区间，IV=逆方差，MIP=最大吸气压力，SD=标准差，VO2=峰值氧摄取量。五项研究报道了术前峰值氧摄取量（VO2峰值），文献之间存在统计学异质性（I2=56%，Cochrane P=0.06）。使用随机效应模型分析，干预组的VO2峰值显著更高（MD=2.55，95%置信区间=0.72–4.37，P=0.023；图5B）。3.4.4. 炎症和免疫标志物：只有两项研究[12,20]报道了干预前后（术前）炎症因子和免疫标志物的比较。一项研究[12]报道了两组之间CD3、CD8和白细胞介素-6的表达水平存在显著差异，而CD4、肿瘤坏死因子-α和血管内皮生长因子等其他标志物没有差异。另一项研究[20]报道了两组之间CD56+自然杀伤细胞的表达存在显著差异，但CD3+ T细胞、CD8+ T细胞、B细胞、巨噬细胞和树突状细胞没有差异。3.4.5. 并发症发生率：仅有一篇文献[21]报道了围手术期并发症的发生率。两组之间没有显著差异（相对风险=1.06，95%置信区间=0.61–1.73）。3.4.6. 长期生活质量：一项研究[13]报道，通过欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷核心30量表评估的患者健康指数在术后2周、6周和6个月时干预组更高。黄等人[18]报道了世界卫生组织生活质量简版量表的结果，但没有统计学差异。4. 讨论：食管癌（EC）是一种消化道恶性肿瘤，具有高复发率和转移率的特点，因此早期诊断和治疗至关重要[26]。对于晚期患者，手术干预往往不可行；然而，新辅助治疗（NAT）可以消除亚临床转移——特别是小淋巴结中的微转移和血管内肿瘤血栓——并降低肿瘤分期，从而增加手术切除的可能性[27]。然而，先前的研究[28]指出，接受NAT的EC患者经常会出现骨骼肌质量下降、活动能力下降、血红蛋白水平下降和整体身体素质下降，从而对手术结果、生活质量及预后产生负面影响[29]。有效的护理措施在NAT期间有助于改善营养状况、减少并发症、缩短术后住院时间并加速康复。在这一关键时期确定优化护理干预效果的策略对临床实践者来说仍然是一个重要挑战[30]。本研究纳入了10篇关于EC手术前运动康复的文献，包括7项随机对照试验（RCT）、2项准RCT和1项观察性研究，整体质量较好。排除了所有非EC患者和非NAT患者的研究；排除了术后干预而非术前干预的研究；也排除了没有对照组或数据的单臂对照研究。三项研究[12,19,20]报道了术前肿瘤消退情况，汇总分析表明干预组的肿瘤消退率显著高于对照组。尽管这三项研究中肿瘤消退的定义有所不同，但这并未导致元分析中的显著异质性。这些发现表明，NAT期间的运动康复可能对肿瘤消退有积极作用。可以假设，虽然结构化的康复训练不能像化疗药物那样直接诱导肿瘤细胞死亡或消退，但它通过增强肌肉力量、改善心肺功能、提升免疫力和减少化疗相关并发症来发挥支持作用。这些改善可能反过来提高患者对化疗的耐受性，从而增强抗癌药物的治疗效果[31]。然而，这三项研究也报告了肿瘤分期的降低。汇总结果显示没有显著差异，表明运动康复对治疗反应的证据较弱。Chen等人[32]也在他们的元分析中探讨了NAT期间运动康复的作用；不过，他们的研究纳入的患者不限于EC患者，这与本分析不同。尽管如此，他们的发现同样表明，关于运动康复对病理反应影响的证据质量仍然较低。鉴于我们的分析中只有3项研究报道了运动康复对NAT治疗反应的影响，并且干预组仅包括72名患者，因此证据的整体质量仍然有限。因此，虽然NAT术前运动康复似乎对改善病理反应具有潜在益处，但仍需要更多高质量、对照明确的临床研究来证实这一效果。NAT期间患者身体和运动功能的下降是一个常见问题。一项研究[33]报道，EC患者的骨骼肌质量指数在NAT前后下降了约2.2 cm2/m2，骨骼肌质量指数的下降与活动减少、食欲减退和营养不良增加显著相关。O’Neill等人[34]指出，EC患者在NAT期间身体功能的下降与围手术期肺炎并发症有关，而运动康复训练有助于整个治疗过程中的身体功能改善。本研究中，纳入的文献报告了多种身体功能和活动指标。四项研究评估了NAT（术前）后的6MWD，汇总分析显示干预组的6MWD得分显著高于对照组。此外，三项研究报道了NAT后的每日步数，综合结果表明干预组的步行量显著高于对照组。除了上述两个结果外，其他身体功能和活动结果也在各种文献中有所报道。Allen等人[13]报道干预组的骨骼肌损失较少，而Ikeda等人[19]报道干预组的轻度体力活动较多。然而，由于报道这些结果的文献数量较少，无法对这些结果进行定量元分析。EC与其他消化道肿瘤的一个显著区别是，EC肿瘤的生长位置靠近气管，术后肺部并发症的发生率较高[35]。本元分析纳入了四项关于NAT期间术前呼吸肌训练的研究，汇总结果表明，尽管两组之间的MIP没有显著差异，但干预组的VO2峰值较高，表明干预组的肺功能更好。我们推测，术前呼吸肌训练可以帮助患者改善主动呼吸和循环能力，提高气道清除能力，并减轻化疗对患者肺功能的损害[15]。对于接受NAT治疗的EC患者，有许多因素可能影响其免疫力。化疗药物不仅可以破坏微管结构并促进细胞凋亡，还可以调节身体的免疫功能，从而抑制和杀死肿瘤细胞的生长[36]。值得探讨的是，运动康复是否能为患者带来额外的免疫益处。在本研究中，只有2篇文献报道了这一点。由于相关文献较少，无法进行元综合分析。尽管证据水平仍然很低，但我们仍发现运动康复能够增强CD3、CD8和CD56+自然杀伤细胞的表达，并减少白细胞介素-6的表达。很少有文献报道手术并发症的发生率和患者干预后的生活质量。用于评估这些结果的评估量表各不相同，文献数量太少，因此证据质量很低。需要更多的RCT研究来支持这些结果的评估。尽管目前证据质量较低，NAT期间的运动康复仍是一种具有相当临床潜力的护理干预措施。一项研究[37]调查了日本155家医院实施运动康复的情况，发现大约75%的医院采用了这种方法。然而，也报告了一些实际障碍，包括医务人员不足、化疗时间不足导致无法有效实施该计划以及医疗费用增加。尽管整体证据水平有限，我们仍建议临床医疗提供者考虑将运动康复纳入NAT患者的护理中，因为它可能对支持身体功能和改善治疗结果有益。5. 局限性：本研究存在一些局限性。虽然纳入了10项临床研究，但它们的目的不同，报告的术前和术后结果也不同。结果测量和评估方法的异质性限制了可以通过元分析汇总的结果数量。此外，每项研究对效应大小的贡献程度较小。与运动康复相关的重要的结果指标（如NAT后的并发症发生率）很少被报道，从而降低了整体证据质量。此外，尽管每项研究都报告了NAT期间实施了运动康复，但没有一项研究采用标准化、基于理论的或指南驱动的干预方案。相反，运动康复计划是根据以往经验独立开发的，导致研究间的变异性以及干预内容缺乏科学严谨性。目前尚无关于运动康复适当强度或持续时间的共识，这突显了未来研究需要进一步研究和标准化指南的必要性。6. 结论：NAT术前运动康复似乎有助于促进肿瘤消退，并改善患者的身体功能、肺功能和运动能力。它代表了一种有前景且潜在有价值的护理干预措施。然而，目前的证据水平仍然较低，需要通过设计良好的RCT和严格的控制程序进行进一步研究以确认其有效性并建立标准化方案。致谢：我们感谢刘宗文教授的深刻见解和慷慨的财务支持。本工作受益于郑州大学医学实验中心和第二附属医院提供的智力指导和软件资源。作者贡献：概念构思：王永泰、刘宗文。数据整理：王永泰。形式分析：王永泰。调查：王永泰。方法学：王永泰。资源：王永泰、刘宗文。软件：王永泰、孙腾达。可视化：王永泰、孙腾达。验证：孙腾达。资金获取：刘宗文。监督：刘宗文。写作-审阅与编辑：刘宗文。写作-初稿：王永泰。