同一区域的慢性梗死在颅内动脉粥样硬化中较为常见，并且与未来的复发风险相关

《BMJ Neurology Open》：Same-territory chronic infarcts are common in intracranial atherosclerosis and are associated with future recurrence

　　**摘要**
**背景** 颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）具有较高的症状复发风险。我们研究了有症状的ICAD患者中同一区域慢性梗死的患病率，以及他们区分未来同一区域缺血事件是否存在的能力。

**方法** 通过对两个澳大利亚中风中心前瞻性收集的数据进行回顾性分析，对患者在12个月内的缺血复发情况进行了跟踪。比较了接收者操作特征分析中的曲线下面积（AUC）和贝叶斯信息准则（BIC）在预测慢性同一区域中风、>70%狭窄和CT灌注低灌注方面的能力。

**结果** 2019年至2020年间，共有135名患者患有有症状的ICAD，平均年龄为73.8岁（标准差±13.2岁），其中57人为女性（42%），29名患者（21%）有慢性同一区域梗死。在12个月的随访期间，有慢性同一区域梗死的患者中有9人（31%）发生了再次缺血事件，而没有慢性同一区域梗死的患者中仅有11人（10%）发生了再次缺血事件（比值比OR 3.9，95%置信区间1.4至10.6，p=0.008）。在区分能力和模型拟合度分析中，BIC表明慢性同一区域梗死的模型拟合度更好（AUC 0.64 vs >70%狭窄 AUC 0.58，p=0.59；BIC差异4.7）。在99名接受CT灌注检查的患者中，慢性梗死的模型拟合度优于CT灌注低灌注（AUC 0.64 vs 0.61，p=0.79；BIC差异2.8）。单独考虑慢性梗死时，其模型拟合度也优于慢性梗死、低灌注和>70%狭窄的组合。

**结论** 患有症状的ICAD患者中，慢性同一区域梗死较为常见，并且在12个月内区分未来同一区域缺血事件的能力优于仅考虑>70%狭窄和CT灌注低灌注的情况。

**关于该主题的现有知识**
颅内动脉粥样硬化（ICAD）可能是中风最常见的原因，且复发率最高。因此，识别出发生继发性事件风险最高的患者仍然是中风医学中的一个关键挑战。以往的风险分层研究主要集中在需要特殊成像技术的生物标志物上。

**本研究的新发现**
本研究发现，在ICAD患者中，常规影像检查中发现的同一区域中风与后续复发中风之间存在关联。

**本研究对研究、实践或政策的可能影响**
这些发现表明，标准护理扫描可以用于识别可能从额外医疗或介入治疗中受益的高风险ICAD患者。

**引言**
颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）中的同一区域缺血复发较为常见。尽管强化药物治疗效果有限，但由于颅内支架植入的随机试验结果不佳，关于如何最佳治疗ICAD仍存在不确定性。鉴于复发风险高且治疗手段不明确，ICAD研究的主要焦点是如何识别出复发中风风险特别高的患者。研究表明，导致>70%狭窄的ICAD病变以及CT灌注低灌注与未来缺血风险增加有关。计算流体动力学、经颅多普勒和相位对比MRI等研究方法在风险分层中可能具有应用价值。然而，这些方法通常需要额外的成像技术和专业知识，而这些在常规中风患者检查中并不普及。

**本研究目的**
本研究旨在调查ICAD引起的中风患者中慢性同一区域中风的患病率，并探讨慢性同一区域梗死在12个月随访期内预测未来脑血管事件的能力。我们假设，与其他已知的预后特征相比，慢性同一区域梗存在可能有助于更好地预测未来中风和短暂性脑缺血发作（TIA）。

**方法**
这是一项多中心回顾性分析，分析了2019-2020年间入住皇家墨尔本医院和奥斯汀医院中风科的连续患者的数据。排除了未进行CT血管造影的患者。根据WASID试验的标准，将狭窄定义为血管狭窄超过30%。使用相同标准识别出>70%狭窄的患者。对接受CT灌注检查的患者，根据Yaghi等人的定义，将低灌注定义为Tmax超过6秒。在急性中风入院时通过CT和MRI扫描识别慢性同一区域梗死。隐性慢性梗死定义为初次影像检查中发现梗死但无相应动脉区域的既往中风记录。影像结果由两位盲法血管神经科医生独立审核，如有分歧则由第三位医生裁决。

**临床信息收集**
收集的临床信息包括人口统计因素、血管危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟史、高脂血症）、并发症（如心房颤动、缺血性心脏病、外周血管疾病）以及用药情况（如降脂药、抗凝剂和抗血小板药物）。复发脑血管事件定义为初次就诊后24小时内发生的中风或短暂性脑缺血发作。患者在接受急性治疗期间接受监测，并由中风科进行12个月的随访。

**统计分析**
对所有患者（n=135）进行了分析，并对接受CT灌注检查的患者子集（n=99）进行了重复分析。为了评估选择偏倚的可能性，比较了接受CT灌注检查患者与未接受检查患者的基线和影像特征。未进行混杂因素调整，因为这不是因果研究。使用Fisher精确检验比较分类变量，使用Mann-Whitney U检验比较连续变量。通过接收者操作特征分析中的曲线下面积（AUC）评估12个月内复发缺血的存在情况；使用贝叶斯信息准则（BIC）评估模型拟合度，BIC值越低表示模型拟合度越好。BIC值差异2-6视为中等，6-10视为较强，>10视为非常强。比较了>70%狭窄、慢性同一区域中风和CT灌注低灌注的预后特征。

**结果**
在1535名患者中，381名因未进行CT血管造影而被排除，1019名因无颅内动脉粥样硬化而被排除，最终纳入分析的患者为135名。最常见的病变部位是大脑中动脉（61%）。其次是基底动脉（27%）、椎动脉（19%）、颈内动脉（17%）和前脑动脉（11%）。平均年龄为73.8岁（标准差±13.2岁），57%为女性。有和没有既往慢性梗死的患者在基线特征上无显著差异（见表1和图1）。

**12个月内复发缺血的区分能力**
使用接收者操作特征分析中的AUC评估12个月内复发缺血的存在情况。通过贝叶斯信息准则（BIC）评估模型拟合度，BIC值差异2-6视为中等，6-10视为较强，>10视为非常强。比较了>70%狭窄、慢性同一区域中风和CT灌注低灌注的预后特征。

**讨论**
我们在ICAD引起的中风患者中发现慢性同一区域梗死的患病率较高（21%），其中59%为隐性梗死。这些发现与myRIAD研究结果一致，该研究发现24.7%的ICAD患者在6-8周内出现复发梗死，其中77%为隐性梗死。这些结果表明，ICAD患者的复发缺血事件负担可能高于仅依赖临床随访的研究结果。此外，本研究强调了仔细筛查ICAD患者既往梗死的重要性，即使患者没有既往中风史。

**政策意义**
筛查慢性梗死可能具有重要意义，因为我们的研究发现，有既往同一区域梗死的患者未来发生同一区域中风的几率几乎是其他患者的四倍。我们的发现与一项颅内支架植入随机对照试验的亚组研究结果一致。我们将慢性同一区域梗死的存在与CT灌注低灌注、>70%狭窄和年龄进行了比较，发现慢性梗存在与复发同一区域梗死的关联更强。单独考虑慢性梗死的效果优于任何组合模型。

**局限性**
本研究的数据来自常规临床实践，13%的患者缺乏随访信息。许多患者未接受T1和FLAIR MRI检查，而这些检查是识别慢性中风最敏感的方法，因此我们的慢性中风和出院后复发中风发生率可能被低估。另一个局限性是样本量相对较小。未来的研究应使用更全面的磁共振成像（MRI）序列来探讨有症状的冠状动脉疾病（ICAD）患者的慢性梗死情况，其中包括高分辨率的结构MRI，以识别皮层微梗死。此外，还应进一步研究慢性梗死在识别高风险患者方面的作用，以及是否更积极的管理措施能够为这类患者带来益处。