对于因疑似心脏胸痛而被转诊的患者，直接进行CT冠状动脉造影检查：一种新型的患者诊疗流程

《Open Heart》：Direct access CT coronary angiography in patients referred with suspected cardiac chest pain: a novel patient pathway

　　**摘要**

**背景**
快速就诊胸痛（RACP）诊所旨在加快心脏疾病的评估速度，但现有的诊疗流程由于需要依次进行咨询和检查而导致了延误。本研究通过一项试点项目评估了一种新的“直接进行CT冠状动脉造影（CTCA）”的诊疗路径，以验证“先检测后就诊”模式是否能缩短诊断时间并提高诊所的使用效率。

**方法**
这是一项针对连续转诊至RACP服务患者的单中心前瞻性研究（2024年6月至2025年1月）。符合条件的患者（表现为心绞痛症状、无已知冠状动脉疾病（CAD）且无CTCA禁忌症）可选择直接进行CTCA。CTCA采用单次心跳采集技术完成。主要研究指标是患者从初次就诊到确诊的时间间隔。次要研究指标包括是否需要面对面咨询、是否需要进一步检查、是否存在偶然发现以及潜在的成本节约情况。

**结果**
共有149名患者（平均年龄57±9岁，34%为女性）接受了CTCA检查。直接CTCA组的从初次就诊到确诊的中位时间为29天（四分位数范围21–41天），而传统诊疗路径组的这一时间为88天（四分位数范围84–101天）。CTCA结果显示104名（70%）患者无或仅有轻微的冠状动脉疾病；仅有47名（32%）患者需要后续的面对面复查。后续检查包括运动心电图（17%）、超声心动图（8%）和侵入性冠状动脉造影（7%）。30%的患者存在偶然发现，其中3%的患者需要转诊至专科机构。据估计，该项目避免了102次门诊就诊，每年可节省32,620英镑的费用。

**结论**
对于疑似心脏胸痛的患者，直接进行CTCA的诊疗路径是可行的，能够缩短诊断时间，并符合国家卫生与护理卓越研究所（NICE）的指导原则。该路径能够在大多数患者中早期排除冠状动脉疾病，减少不必要的门诊就诊次数，同时不牺牲诊断质量。

**已有研究进展**
NICE建议将CT冠状动脉造影作为疑似冠状动脉疾病的首选检查方法，但现有流程通常需要依次进行咨询和检查，从而导致诊断延误。

**本研究的新发现**
直接CTCA路径将诊断时间从88天缩短至29天，并在70%的患者中安全地排除了重大冠状动脉疾病，避免了102次门诊就诊。

**对研究、实践或政策的影响**
这项试点研究表明，“先检测后就诊”的路径可以在大规模范围内实施NICE的指导原则，从而优化心脏病学服务能力，同时实现更早的针对性治疗或疾病排除。

**引言**
快速就诊胸痛（RACP）诊所在英国于2000年设立，并被纳入国家卫生服务体系（NHS）关于冠状动脉疾病（CAD）的法规中，旨在患者从初级保健机构转诊后“两周内”获得专业的心脏病学评估和检查。传统胸痛诊疗流程采用顺序式咨询和检查方式，这在医疗资源有限的条件下可能导致可避免的延误和效率低下。尽管这种流程可以降低心血管疾病死亡率和急诊就诊次数，但目前仍缺乏高质量随机对照试验的可靠证据来确定最有效的服务配置。在当前英国实践中，从初级保健机构转诊的患者通常会接受全面的“一站式”临床评估。历史上，运动 treadmill 测试（ETT）是疑似冠状动脉疾病诊断的主要手段，但NICE已因其较低的诊断效果而不再推荐使用，转而支持基于影像学的检查方法。非侵入性检查（如CT冠状动脉造影或负荷成像）通常在咨询后进行，这可能导致多次住院和诊断延迟。NICE指南建议将CTCA作为新发胸痛且无既往冠状动脉疾病患者的首选检查方法。CTCA能够提供详细的解剖学评估，从而在冠状动脉正常的患者中排除冠状动脉疾病。

**技术进步**
最近的技术进步（尤其是单次心跳采集技术）提高了CTCA的诊断准确性并改善了图像质量。与容易产生运动伪影的多次心跳螺旋扫描协议相比，单次心跳成像可以在一个周期内捕捉整个心脏，辐射剂量通常低于2 mSv，且不会影响诊断灵敏度或阴性预测值。尽管这些诊疗路径仍然存在拥堵问题（胸痛相关就诊占所有初级保健就诊的约1%），但自新冠疫情以来，NHS的心血管疾病等待名单增加了近40%，因此迫切需要引入更高效的转诊路径以恢复医疗服务。目前有一项回顾性研究证实了以初级保健机构为主导的CTCA路径的可行性和安全性。本研究测试了一种新的“先CT检查”路径，利用现代CTCA的高灵敏度和阴性预测值快速排除冠状动脉疾病，类似于肿瘤学领域采用的“先检测后就诊”模式。

**方法**
我们对连续转诊至某城市学术医疗中心的患者进行了单中心前瞻性评估（2024年6月5日至2025年1月22日）。患者和公众代表参与了该方案的审查。心脏病专家根据NICE指南筛选适合直接CTCA检查的患者。为此试点项目额外安排了一周的CTCA扫描时间。在患者转诊时，我们向全科医生发送了标准通知，提供有关β阻滞剂使用的指导。纳入研究的患者包括表现为典型或非典型心绞痛症状的患者，以及静息心电图异常的患者。排除标准包括妊娠、已知冠状动脉疾病、CTCA禁忌症（如终末期肾病、对比剂过敏）或心率不适合进行影像学检查的情况。

**结果**
149名患者（平均年龄57±9岁，34%为女性）接受了CTCA检查。直接CTCA组的从初次就诊到确诊的中位时间为29天（四分位数范围21–41天），而传统诊疗路径组为88天（四分位数范围84–101天）。CTCA结果显示104名（70%）患者无或仅有轻微冠状动脉疾病；仅47名（32%）患者需要后续的面对面复查。后续检查包括运动心电图（17%）、超声心动图（8%）和侵入性冠状动脉造影（7%）。30%的患者存在偶然发现，其中3%需要转诊至专科机构。该项目避免了102次门诊就诊，每年可节省约32,620英镑的费用。

**讨论**
这项前瞻性研究证明，对于疑似心脏胸痛的患者，直接CTCA路径是可行的，能够缩短诊断时间，并符合NICE的指导原则。该路径能够在大多数患者中早期排除冠状动脉疾病，减少不必要的门诊就诊次数，同时优化资源利用而不影响诊断质量。

**总结**
NICE推荐将CT冠状动脉造影作为疑似冠状动脉疾病的首选检查方法，但现有流程导致诊断延误。本研究显示，直接CTCA路径将诊断时间从88天缩短至29天，并在70%的患者中安全地排除了重大冠状动脉疾病，避免了102次门诊就诊。这表明“先检测后就诊”的路径可以在大规模范围内实施NICE的指导原则，从而优化心脏病学服务，实现更早的针对性治疗或疾病排除。然而，由于试点项目中的检查时间有限，全面推广这一流程可能会导致更多的门诊预约被取消，并需要进一步估算成本节约的幅度。需要进一步的正式研究和健康经济分析来更清晰地阐明这些潜在的好处。这些成果的实现并没有牺牲图像质量：单次心跳采集的诊断研究平均剂量长度积为158 mGy/cm（约1.9 mSv）。这样的表现支持了英国国家医疗服务体系（NHS）在遵循“尽可能低的辐射剂量”原则的同时提高CTCA（冠状动脉计算机断层扫描）工作效率的愿景。

成功的实施依赖于三个关键操作要素：首先，由专业心脏病专家或工作人员进行集中审查，排除禁忌症（如肾功能衰竭、未控制的心房颤动），并开始提供相应的β受体阻滞剂使用建议；其次，与初级保健机构之间的自动化沟通确保了患者能够按时接受预用药治疗（类似于结直肠检查中的肠道准备通知）；最后，心脏病学与放射学之间的紧密合作允许在成像前实时优化心率和造影方案，从而减少了不必要的扫描次数。这些措施具有普遍适用性，但需要投资于扫描设备、培训报告人员以及数字基础设施——而这些资源在农村或资源匮乏地区往往较为有限。

近三分之一的扫描结果显示了心脏以外的异常情况，但大多数都是无关紧要的。在12%的病例中，这些异常有助于确定胸痛的可能病因（如食管裂孔疝、早期肺炎或肺栓塞），而这些情况仅通过压力测试可能无法发现。重要的是，只有3%的CTCA病例需要转诊给专科医生。不必要的额外后续检查表明，需要建立完善的分类算法——大多数偶然发现的病变（如肺结节）通常不需要进行大规模检查。结构化的报告模板能够标记出具有临床意义的病变并提供后续检查间隔时间（类似于英国胸部影像学会关于肺结节的指导建议），从而避免不必要的资源浪费。

要扩大这一流程的应用范围，需要采取系统层面的措施，特别是在CTCA资源有限的地区（如苏格兰的部分地区）。配备心脏功能检测功能的CT扫描仪、适用于偏远地区的移动扫描设备以及远程报告网络的社区诊断中心可以促进服务的普及。电子转诊平台中的决策支持算法可以自动检查相关指南，标记禁忌症并生成检查前的处方，进一步减少临床操作中的摩擦。对于那些表现出非阻塞性但多血管斑块特征的患者，可能需要加强风险因素管理；这种护理应在初级还是二级医疗机构提供，应由当地的服务提供安排来决定。

尽管这项试点研究采用单中心设计，且纳入和排除标准较为严格，同时缺乏随机化设计，但仍可能存在转诊和选择偏倚；不过，通过连续病例的纳入以及与历史RACP（苏格兰放射科协会）数据的对比，可以在一定程度上减轻这种偏倚。此外，本研究中未使用CT衍生的分数流量储备指标来进一步区分冠状动脉病变的严重程度，因为该指标在苏格兰NHS中并不常规使用。随访时间和样本量不足以评估长期临床结果（如心肌梗死或血管重建情况），经济成本估算也未包含质量调整后的生存年数。大约10%的转诊患者不适合进行CTCA检查，且未收集这些患者拒绝或转诊的具体原因数据，这可能会引入额外的选择偏倚。在估算成本节约时，我们未考虑对偶然发现的病变进行进一步检查的情况，这些检查可能会抵消部分成本节约效果。扩大这一流程的应用应包括全面的健康经济建模、患者报告的结果数据，并按性别和种族进行分层分析。

我们证明了对于从初级保健机构转诊且尚未确诊冠心病的患者，直接进行CTCA检查是可行且有效的。这种方法能够实现更早的诊断，提高对NICE（国家卫生与临床优化服务）指南的遵守程度，并通过将合适的患者直接转诊至影像检查部门，减少了不必要的医院就诊次数。