在预期寿命极长的地区，心房颤动的流行病学特征、经济负担及死亡率：一项基于人口的当代分析（以加泰罗尼亚为例）

《Open Heart》：Epidemiology, economic burden and mortality of atrial fibrillation in a region with very high life expectancy: a contemporary, population-based analysis in Catalonia

　　**摘要**
**背景** 心房颤动（AF）的高发病率及其与心血管（CV）疾病的关联对公共卫生系统构成了挑战，尤其是在老龄化社会中。
**目的** 本研究旨在对加泰罗尼亚地区的AF进行全面的流行病学分析，从发病率和患病率到死亡率以及相关的医疗资源使用情况。
**方法** 这项基于人群的回顾性研究使用了加泰罗尼亚公共卫生系统的数据库，涵盖了800万人。分析了2019年至2023年间的AF发病率、患病率和死亡率，并评估了2023年AF患者的共病情况及其医疗资源消耗。分析结果根据年龄、性别、收入和共病情况进行调整。
**结果** 在5年的研究期间，AF的年龄标准化患病率保持稳定（2.5%），而发病率则从3.8‰下降到3.6‰。2023年，AF患者的中位年龄为77.6岁，伴有较高的共病负担，包括心力衰竭（37.6%）、肥胖（33.8%）和冠心病（26.7%）。低社会经济地位与较高的AF患病率相关。AF与全因死亡率之间存在轻微关联（OR 1.25）。与AF相关的医疗资源消耗估计占加泰罗尼亚年度卫生预算的2%。
**结论** 在加泰罗尼亚，过去5年AF的患病率趋于稳定，发病率有所下降。AF患者平均年龄较大，且共病负担较重。AF与全因死亡率略有增加，其管理费用占加泰罗尼亚卫生预算的2%。

**已有研究**
从1990年到2019年，高收入国家的AF年龄标准化发病率呈下降趋势；然而，南欧地区的最新数据尚缺乏。此外，关于AF的全面研究（包括流行病学特征、疾病成本和死亡率）仍不完善。

**本研究的新发现**
在加泰罗尼亚，AF的年龄标准化患病率保持稳定，而发病率在2019年至2023年间有所下降。AF患者伴有较高的共病负担，全因死亡率略有增加（OR 1.25），疾病成本估计占加泰罗尼亚卫生预算的2%。此外，观察到社会经济地位与AF患病率之间存在负相关，尤其是在女性中。

**对研究、实践或政策的影响**
除了AF预防策略外，公共卫生系统现在应通过多学科方法同时关注心血管（CV）和非CV疾病的管理，以减少AF并发症和住院率。

**引言**
心房颤动（AF）是全球最常见的心律失常，影响超过5000万患者。鉴于其与中风和心血管不良事件（如心力衰竭或猝死）的强相关性，这对公共卫生系统构成了重大经济挑战。在老龄化社会中尤为明显，因为年龄是AF的主要风险因素。虽然现有的基于人群的研究关注了AF的流行病学特征、疾病成本或死亡率，但缺乏涵盖所有这些方面的综合研究。西班牙拥有普遍的公共卫生系统，2023年的预期寿命在欧盟中最高，在全球也名列前茅，同时心血管死亡率非常低。评估西班牙当前AF的负担、医疗资源使用情况以及与之相关的超额死亡率有助于指导卫生政策和资源分配。这些信息不仅对当地有意义，也对其他人口老龄化国家具有参考价值。

**研究设计及数据库**
本研究是一项观察性、回顾性的基于人群的研究，使用了加泰罗尼亚公共卫生系统（CatSalut）管理的CHSS数据库。该数据库为所有居住在加泰罗尼亚的公民提供全民医疗保障，自2011年起收集了包括社会人口统计特征、医学诊断和医疗资源使用情况的伪匿名信息。数据收集自动化且持续进行，定期进行质量控制，并每三年审计一次以确保其质量和可靠性。医学诊断的识别依赖于加泰罗尼亚各地公共卫生中心的报告，涵盖二级和三级医院住院、急诊护理、专科咨询、精神卫生中心、中级护理和初级护理。医学诊断采用《国际疾病分类》第10版临床修订版（ICD-10-CM）进行编码。死亡数据通过CHSS与国家统计机构的链接获得。目前，约25%的加泰罗尼亚人口使用私人医疗服务，但仅有少数人完全不与公共系统互动（例如，2023年AF患者的住院中只有6.8%在私人医院进行）。

**研究人群和时间范围**
研究包括了CHSS数据库中的所有个体（2023年为8,016,606人）。时间趋势分析使用了2019年至2023年的5年数据，其他分析则专注于2023年的AF病例。AF的诊断依据ICD-10-CM代码I48.0、I48.1x、I48.2x、I48.91进行，大多数分析比较了有无AF的个体。

**社会人口统计和临床变量**
社会经济地位（SES）根据国家规定的药品共付额收入组进行分类：高（>100,000欧元/年）、中（18,000–100,000欧元/年）、低（<18,000欧元/年）和非常低（无/福利支持）。共病情况使用ICD-10-CM代码记录。关于种族，我们仅能获取当地人口普查中的国籍信息，参与者被视为“本地人”，除非指定了其他国籍。对于非本地人，分为以下亚组：拉丁美洲、欧洲/中亚、北非、撒哈拉以南非洲、东亚、南亚和北美。

**医疗资源消耗估算**
我们采用了Vela等人使用CHSS数据开发的方法。2023年AF患者的医疗资源消耗以每人欧元计算，包括住院、初级护理、药房、门诊、心理健康、中级护理等费用。

**统计分析**
连续变量用均值和标准差表示，分类变量用绝对数和比例描述。患病率计算为某年末存活的AF病例数除以加泰罗尼亚总人口数。发病率定义为某日历年度的新发AF病例数除以年初无AF的加泰罗尼亚人口数。年龄标准化率（ASR）及按性别分层的分析采用Poisson回归模型，调整了年龄（5年年龄组）和性别因素，并给出相应的95%置信区间。

**患者特征、医疗支出和死亡率分析**
为了估计无AF人群中相同年龄、性别和收入分布情况下的共病率、医疗资源消耗和死亡率，我们采用了间接标准化方法。此外，还调整了年龄、性别和收入因素。

**伦理和数据访问**
本研究获得了Hospital del Mar研究所当地研究伦理委员会的批准，方法符合《赫尔辛基宣言》和欧洲通用数据保护条例的要求。由于这是一项基于匿名行政数据库的回顾性研究，因此无需患者同意或合作。

**结果**
2023年，AF的患病率为210,353例，新增病例28,621例，患病率绝对增加了8.4%。2019年至2023年间，AF的粗患病率略有上升（从25.5‰升至26.2‰），但年龄标准化患病率保持稳定（2019年为25.1‰，2023年为25.2‰）。研究期间，发病率均有所下降（2019年为3.8‰，2023年为3.6‰和3.3‰）。2020年（COVID-19大流行年）新发AF病例数下降明显（3.1‰）。

**图表说明**
图1显示了2019–2023年加泰罗尼亚AF的原始患病率（A）、年龄调整后的患病率（B）、原始发病率（C）和年龄调整后的发病率（D）。男性与女性的年龄标准化患病率和发病率均高于女性（分别为32.1‰ vs 20.2‰和4.7‰ vs 2.5‰）。60–64岁年龄段的AF患病率和发病率呈上升趋势，90岁以上年龄段的发病率最高。除65岁以下男性外，所有年龄段的粗发病率均有所下降（从6.3‰降至6.9‰）。

**结论**
AF患者的平均年龄较大，共病负担较重，与全因死亡率略有增加，其管理费用占加泰罗尼亚卫生预算的2%。在两项分析中（无论是否根据AMG风险类别进行标准化），房颤（AF）患者的心血管（CV）风险因素和合并症的发生率均显著高于无心律失常的人群（在线补充表S2）。表1•2023年加泰罗尼亚地区房颤患者与同龄、同性别和同等收入人群的特征比较。根据AMG分类，房颤患者与同龄、同性别和同等收入人群相比，健康风险水平更高：48% vs 20%属于高风险（p<0.001），37% vs 16%属于中等风险（p<0.001）（图3）。图3。请求权限。2023年加泰罗尼亚普通人群（左三角形）、房颤人群（右三角形）以及根据年龄、性别和收入调整后的同龄人群（中间三角形）中的群体风险因素分布。基线组用绿色表示，低风险组用黄色表示，中等风险组用橙色表示，高风险组用红色表示。AF表示心房颤动。按性别分析时，女性房颤患者的心力衰竭（HF）、高血压、肥胖、中风、哮喘、痴呆和精神障碍的发病率高于男性（在线补充表S3）。男性房颤患者缺血性心肌病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停、肝硬化、烟草使用和酒精滥用的发病率更高。收入与房颤之间的关联我们观察到收入与房颤发病率之间存在负相关（图4）。收入非常低的人群中房颤发病率最高（39.2‰），而收入较高的人群中发病率最低（18‰）。这种负相关在男性和女性中都存在（p<0.001）。尽管在女性中更为明显，非常低收入组与高收入组相比，房颤的相对发病率为40%，而在男性中为14%。图4。请求权限。2023年按收入水平和性别划分的房颤未调整发病率。2023年，房颤患者的估计总医疗支出为15.077亿欧元，占加泰罗尼亚总医疗支出的13%。房颤患者的平均年支出为6507欧元，而同龄、同性别和同等收入的一般人群为3101欧元（图5）。调整AMG风险后，差异较小。根据后一项分析，我们估计2023年与房颤护理相关的医疗支出为2.299亿欧元，占加泰罗尼亚总医疗支出的2%。图5。请求权限。2023年加泰罗尼亚地区房颤患者（A）和根据年龄、性别、收入（B）及群体风险水平（C）调整后的同龄人群的估计医疗支出。其他费用包括医疗转运、康复服务等。AF表示心房颤动；MHC表示精神卫生保健；SHC表示社会卫生保健。住院（住院和急诊护理）是成本的主要驱动因素，占总额外支出的47.7%。另一个主要支出是药物费用，为1803欧元，占支出增加的34.9%。房颤患者的粗一年全因死亡率高于预期（9.2%），调整年龄、性别和收入后的相对风险（RR）为2.4（95% CI 2.36至2.45）（图6）。调整AMG风险后，与房颤相关的死亡率OR降至1.25（95% CI 1.23至1.27）。不同亚组中与房颤相关的全因死亡率详见在线补充表S4。女性与房颤相关的死亡风险略有增加（+12%），调整AMG后的OR分别为1.27（95% CI 1.24至1.31）和1.14（95% CI 1.11至1.17）。基线风险组患者的房颤相关死亡率没有增加（OR 0.95（0.5至1.9）），而中等和高风险组患者的风险最大（OR分别为1.26（1.2至1.3）和1.25（1.2至1.3））。非常低的SES与粗死亡率和房颤RR死亡率均相关（12.0%和OR 1.3（1.3至1.4）），而最高SES组分别为4.9%和1.0（0.8至1.3）（在线补充附录；图S2）。房颤患者的全因死亡率逐年有显著变化（2019年为9.5%，2022年为9.9%，2023年为9.2%），特别是在2020年COVID-19大流行期间（10.9%）（图7）。图6。请求权限。2023年房颤患者和根据年龄、性别、收入（A）及群体风险水平（B）调整后的同龄人群的未调整一年全因死亡率。图7。2019-2023年加泰罗尼亚地区房颤患者的全因死亡率。讨论在加泰罗尼亚800万人口的研究中，我们对该地区的房颤流行病学进行了全面概述，包括详细的流行病学特征、医疗资源支出的全面估计以及全因死亡率的分析。较大的样本量使我们能够调整关键特征和潜在的混杂因素，如年龄、性别、收入和发病率负担。这些发现可能对其他老龄化地区的公共卫生政策制定具有参考价值。加泰罗尼亚当前房颤的负担我们的房颤发病率和发病率显著低于芬兰报告的数据：19岁以上人群中的房颤发病率为5.2%，而我们的研究为5.2%。相比之下，我们的结果与德国报告的数据相似（全人群中房颤发病率为2.1%）。发病率的变化率（ASR）保持稳定，而粗发病率和ASR在研究期间略有下降。2019年的全球负担研究表明，在高社会人口统计指数国家，1990-2019年间房颤的ASR和发病率显著下降。虽然全球肥胖率持续上升，但其他房颤风险因素如高血压、酒精使用或环境空气污染从1990年到2017年有所下降。这些趋势可能共同导致了房颤ASR和发病率的下降。我们还确认了性别差异，男性房颤的ASR发病率是女性的1.5倍。根据先前的研究，在调整传统房颤风险因素后，较低的身高似乎解释了女性对房颤的保护作用。房颤患者的特征我们观察到高血压（79%）和肥胖（34%）的发病率很高，这些与其他流行病学研究的结果相似。房颤患者的心力衰竭（HF）发病率（38%）高于一些观察性研究，但与其他研究相似。房颤与心力衰竭密切相关，因为它们具有多种风险因素和病理生理机制。因此，它们可能会相互触发或加剧。我们人群中合并症的高负担强调了加强初级心血管预防的重要性，以减少房颤及其他相关心血管疾病的负担。不良的社会经济特征与房颤我们还观察到收入与房颤负担之间的负相关关系，这与其他已发表的数据一致。然而，低SES可能不是独立的房颤风险因素，而只是合并症负担较重以及这些状况管理较差的结果。需要进一步努力来加强这一特定人群的心血管预防。我们的分析还确认了低SES对女性心血管事件的相对负面影响更大，尽管这一观察结果可能部分受到高收入女性中房颤发病率较低（18‰）的影响。收入较低的人群中房颤的绝对负担最高（39.2‰）。我们估计了2023年加泰罗尼亚房颤患者的医疗支出，约占总医疗预算的2%。这一估计与先前发布的数据一致：在英国，1995年房颤成本估计为0.9%–2.4%；丹麦2013年的研究也为1.3%–1.7%。我们还确认住院是房颤患者医疗支出的主要驱动因素。据我们所知，我们的研究是首次为医疗资源使用估计目的标准化多种合并症的研究，旨在分离出与房颤护理直接相关的支出。鉴于这些发现，我们的医疗系统需要采取战略措施，通过严格控制心血管风险因素来预防房颤，并共同努力减少房颤并发症和住院率。我们认为，以患者高度参与为基础的综合性管理应是现代房颤护理公共卫生的核心。这种方法已经证明了其成本效益。此外，我们认为在多学科房颤单元内由护士主导的护理与心力衰竭部门紧密合作是实现这一目标不可或缺的。事实上，心力衰竭和房颤是两种相互依赖的疾病，都具有较高的经济成本。虽然心力衰竭管理计划已在欧洲广泛推广，但大多数患者的心血管和合并症风险管理仍然不足。房颤与死亡率我们的研究证实了房颤与死亡率之间的明确关联。尽管在调整了几个关键潜在混杂因素后，我们分析中观察到的房颤相关死亡率（OR 1.25）不如Odutayo等人的荟萃分析中描述的那么明显。我们研究中房颤相关死亡率的适度增加可能部分解释了西班牙整体心血管死亡率的较低水平。在西方国家，1960年至2000年间房颤死亡率显著改善，这主要归因于抗凝药物的广泛使用。随后在2000年至2010年间死亡率停滞，2010年至2020年间再次下降。后一种趋势主要归因于心血管死亡率的下降，而非心血管原因的死亡率在房颤患者中似乎保持稳定。自2012年以来，包括严格控制风险因素在内的综合房颤管理在减少心血管事件和改善预后方面显示出益处。我们确认了女性和低SES人群中房颤死亡率的增加。在我们的研究中，我们观察到房颤患者的全因死亡率在不同年份有显著变化。与其他研究相比，我们的队列年龄更大且更现代。这种相对停滞可能是因为2019年心血管事件的控制已经相当好。另一方面，缺乏明显的死亡率改善可能反映了人口老龄化和房颤患者多发性疾病的增加。遗憾的是，我们无法获得死亡原因的数据来验证这一假设。公共卫生系统现在应通过多学科方法关注非心血管疾病的诊断和管理。研究局限性应承认本分析的一些局限性。首先，如上所述，CHSS数据库无法捕捉仅在私立医疗机构接受治疗的患者的数据。这在中年患者中可能更为明显，其中一些人更愿意支付相对更快的私人护理费用而不是使用公共系统。这可能导致对加泰罗尼亚房颤真实负担及其相关医疗支出的低估，特别是在导管消融手术方面。然而，由于房颤的最高发病率出现在老年人中，这种潜在偏差对总体研究结果的贡献预计较小，特别是在仅限于老年人的分析中。其次，基于人群的数据库可能存在房颤和其他医疗条件的潜在报告不足和误报。这些偏差在COVID-19大流行期间可能被放大。第三，我们的医疗支出结果基于估计值，而非实际医疗支出数据。尽管如此，先前的报告表明该方法论和计算非常准确。第四，获得的医疗支出估计值并非针对房颤管理，而是针对房颤患者的总体护理成本。这个问题通过进一步按AMG风险类别匹配这些分析得到了部分解决。最后，我们的计算没有考虑额外的成本，如家庭护理或因房颤导致的生产力损失等间接成本；因此，无法估计总社会成本。结论在这项覆盖整个地区的基于人群的研究中，尽管预期寿命较长，2019年至2023年间房颤的ASR发病率保持稳定，发病率略有下降。这些患者表现出大量的可改变的心血管风险因素，近40%患有心力衰竭。在这种情况下，这些患者的医疗费用很高，估计占加泰罗尼亚公共医疗预算的2%，其主要原因是住院治疗。最后，房颤（AF）与预后的轻微恶化有关。