巴勒斯坦糖尿病成人患者的筛查实践、糖尿病视网膜病变知识以及影响医疗保健获取的冲突相关障碍：一项横断面研究

《Frontiers in Clinical Diabetes and Healthcare》：Screening practices, diabetic retinopathy knowledge, and conflict-related barriers to healthcare access among adults with diabetes in Palestine: a cross-sectional study

　　摘要
背景：糖尿病视网膜病变（DR）是导致视力丧失的主要可预防原因。本研究评估了巴勒斯坦糖尿病患者的糖尿病视网膜病变相关知识及筛查实践，并探讨了与冲突相关的医疗保健获取障碍。

方法：2025年6月至12月期间进行了一项横断面调查，使用阿拉伯语问卷在眼科诊所和线上分发。知识水平以连续分数（0–14分）进行评估，并通过多元线性回归分析进行统计分析。全面筛查定义为在过去12个月内接受过散瞳眼底检查。多变量模型确定了与知识水平和全面筛查相关的独立因素。

结果：共有740名参与者纳入研究（平均年龄55.6岁；59.9%为女性；84.2%患有2型糖尿病）。平均知识得分为10.65分（满分为14分）。尽管总体认知度较高，但对疾病特异性知识及治疗措施的认知仍有限。多元线性回归分析（调整后的R2 = 0.432）显示，受教育程度较高、居住在城市以及收入较高的人群知识水平显著更高。值得注意的是，报告因冲突导致的医疗保健中断与知识水平增加1.02分显著相关（p < 0.001）。虽然75.0%的参与者表示在过去一年中接受过任何眼部检查，但仅有30.7%的参与者接受过全面的散瞳眼底检查。最常见的未接受检查原因是认为筛查不必要。67.4%的参与者报告称因冲突导致医疗保健服务受限。多变量逻辑回归分析显示，居住在城市及有眼部疾病史的人群更倾向于接受全面筛查，而冲突本身与筛查行为无显著关联（p = 0.681）。

结论：尽管总体认知度较高，但在糖尿病视网膜病变相关知识及全面筛查方面仍存在差距。需要针对特定人群（尤其是农村和经济社会弱势群体）开展有针对性的教育、标准化转诊途径及便捷的筛查服务，因为这些群体的结构和地理障碍可能比医疗中断对筛查依从性的影响更为严重。

引言
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病（DM）常见的微血管并发症，也是成人失明的主要可预防原因。糖尿病相关的视力丧失和失明会严重降低患者的生活质量并缩短预期寿命。尽管目前发病率较低，但随着全球糖尿病患病率的上升，预计DR和威胁视力的糖尿病视网膜病变（VTDR）将变得更加普遍。DR在早期通常无症状，因此提倡定期筛查、早期发现和及时治疗。尽管不同筛查指南的标准各不相同，但系统评价表明，单视野非散瞳摄影是检测威胁视力的DR的最佳方法（灵敏度87%–97%，特异性83%–92%）。与直接眼底镜检查相比，该方法在筛查更多人群时更具成本效益，但在技术上更复杂，且易受介质混浊影响而失败。1型糖尿病患者中70%–97%、2型糖尿病患者中60%–80%在患病超过15年后会出现某种形式的DR。美国眼科学会建议2型糖尿病患者确诊后立即进行DR评估，之后每年进行一次。1型糖尿病患者则在确诊后五年开始每年进行一次眼底镜检查。长期糖尿病、血糖控制不良、炎症、高脂血症、肥胖和高血压是糖尿病患者发生DR的主要风险因素。DR可通过多种方式管理，包括初级预防（延缓发病）、二级预防（阻止病情进展）和三级预防（使用抗血管内皮生长因子治疗、激光光凝术和玻璃体视网膜手术治疗并发症）。研究表明，严格控制血糖（仅使用胰岛素和口服降糖药）可显著降低视网膜病变的风险及其进展。胰岛素治疗（主要用于1型糖尿病）可通过恢复视杆细胞功能和视网膜胰岛素受体信号通路对眼部组织产生局部作用。

许多因素影响患者对常规眼科检查的依从性，包括年龄较小、收入较低、教育水平较低、种族、使用胰岛素、合并症较少、对口服降糖药依从性较差、HbA1C >9%、费用问题、无法及时进行糖尿病足检查、居住在农村地区以及难以前往最近的眼科诊所等。了解糖尿病患者不遵守视网膜筛查程序的相关因素有助于政策制定者制定针对性策略，从而提高依从性，减少视力损害和疾病负担。在巴勒斯坦，糖尿病和糖尿病视网膜病变是一个重要的公共卫生问题，而冲突可能导致常规医疗保健服务受阻。了解患者的知识水平和实际筛查行为对于制定有效的预防策略至关重要。尽管已有研究在其他环境中探讨了相关意识和眼科护理实践，但关于巴勒斯坦的具体证据仍有限，尤其是在常规眼科检查与全面糖尿病视网膜病变筛查之间的区别以及冲突对医疗保健获取的阻碍方面。本研究的目的是评估巴勒斯坦糖尿病患者的糖尿病视网膜病变相关知识、筛查实践及与冲突相关的医疗保健获取障碍，并确定影响知识水平和全面筛查依从性的因素。

研究设计与实施
这项横断面研究于2025年6月至12月在巴勒斯坦的糖尿病成人中进行，采用混合招募策略（包括诊所招募和在线调查）。招募工作在希伯伦、伯利恒、拉马拉和耶路撒冷的四家眼科诊所进行，选择这些机构基于其可及性、患者数量、机构合作、地理覆盖范围和可行性。选择这些诊所是因为研究重点关注糖尿病视网膜病变相关知识和筛查实践，且这些机构能够接触能够报告眼科护理经历的糖尿病患者。在线调查旨在扩大覆盖范围，包括来自巴勒斯坦不同地区的糖尿病患者。

纳入与排除标准
符合条件的参与者为18岁及以上的巴勒斯坦成年人，自我报告患有糖尿病，并能独立完成阿拉伯语问卷。认知障碍或无法独立完成问卷的个体被排除在外。共有740名参与者符合纳入标准并纳入最终分析。

样本量计算
根据Raosoft样本量计算器预先估计了最低所需样本量。计算基于全面筛查依从性的主要描述性结果，假设预期患病率为50%，置信水平为95%，误差范围为5%。由于缺乏全国性的患病率数据，选择50%这一假设以获得最保守的样本量估计值，得出最低所需样本量为384名参与者。实际样本量为740名，从而提高了统计精度和分析能力。

问卷设计
我们采用了Assem等人先前发布的问卷，对其进行改编，用于评估糖尿病视网膜病变相关知识和眼科护理实践。问卷由两位双语医学专家从英语翻译成阿拉伯语，并通过共识解决分歧以确保概念一致性和文化适用性。在实施前对内容进行了审查。通过30名目标人群的预测试验评估了问卷的清晰度和易懂性，未发现重大修改需求，预测试验结果未纳入最终分析。

问卷包含四个部分：第一部分收集社会人口统计学和临床信息；第二部分评估14个知识领域的糖尿病视网膜病变知识（包括风险因素、并发症、筛查建议和治疗选项）；第三部分评估糖尿病视网膜病变筛查实践；第四部分评估冲突对医疗保健获取的阻碍及冲突期间健康监测行为的变化。

数据收集
数据收集采用两种方法：
1. **诊所招募**：在参与研究的眼科诊所，通过便利抽样方法接触潜在符合条件的患者。在候诊区展示链接至Google Forms问卷的二维码，方便患者在就诊时使用移动设备完成调查。
2. **在线招募**：通过糖尿病相关Facebook页面和WhatsApp群组传播问卷链接，采用滚雪球抽样方法鼓励患者将问卷链接分享给其他糖尿病患者。

数据分析
将完成的问卷数据导入SPSS 25版进行分析。检查数据完整性和一致性，用频率和百分比总结分类变量，用均值和标准差总结连续变量。为识别与研究结果相关的独立因素，采用了两种多变量建模方法：首先使用多元线性回归模型分析知识水平（0–14分）的相关因素；其次使用多元二元逻辑回归模型分析全面筛查依从性（过去12个月内是否接受散瞳眼底检查）。结果以调整后的比值比（95%置信区间）呈现，模型拟合度通过Hosmer-Lemeshow检验确认。

变量选择
变量选择基于临床相关性和双变量显著性。在最终确定多变量模型之前，通过方差膨胀因子（VIF）严格评估多重共线性。排除具有严重共线性（如职业与性别重叠）或子类别过少的变量（如特定糖尿病类型），确保所有保留变量的VIF < 5。同时将战争对医疗保健获取的影响作为关键冲突变量纳入最终模型，以评估其对健康素养和筛查依从性的独立影响。p值小于0.05被视为具有统计学意义，所有统计分析均采用双侧检验。

数据处理
由于在线调查设计，知识题和实践题的回答为必填项，因此主要结果的缺失数据较少。对于社会人口统计学和临床变量，剔除缺失比例超过10%的样本；对于其他变量，采用完全案例分析（逐项删除）处理缺失数据。

伦理考量
本研究获得Al-Quds大学研究伦理委员会（参考编号601/REC/2025）的伦理批准。所有程序符合《赫尔辛基宣言》的伦理原则。在开始问卷前，参与者需阅读电子知情同意书，了解研究目的、参与自愿性、保密措施及随时退出的权利。仅同意的参与者方可参与研究。我们没有收集任何可识别个人身份的信息，并将所有数据安全存储，仅研究团队具有访问权限。

**结果**

**社会人口统计学和临床特征**
最终分析共纳入了740名被诊断为糖尿病（DM）的参与者。研究人群中女性占多数，其中443人（59.9%）为女性，297人（40.1%）为男性。参与者的平均年龄为55.6岁，标准差为14.1岁。在居住分布方面，近三分之二的参与者（n=473，63.9%）居住在城市地区，而267人（36.1%）居住在农村地区。大多数参与者已婚（80.5%）。教育程度参差不齐，39.1%（n=289）拥有高等教育（大学或学院）学位，而17.0%（n=126）仅完成初等教育。在经济状况方面，71.6%（n=530）的家庭报告每月收入足以满足基本需求，而23.8%（n=176）的家庭报告收入较低，无法满足基本需求。社会人口统计学特征详见表1。

**表1 社会人口统计学特征**
| 特征 | 总数（n%） |
|--------------|---------|
| 性别 | 男 | 297 | 443 |
| 年龄（岁） | 55.6 ± 14.1 |
| 居住地 | 城市 | 473 | 农村 |
| 婚姻状况 | 已婚 | 596 | 离婚 | 8 | 寡居 | 69 |
| 教育程度 | 初等 | 126 | 中等 | 201 | 高等 | 289 |
| 家庭月收入 | 低 | 176 | 中等 | 530 | 高 | 34 |
| 糖尿病类型 | 2型 | 842 | 1型 | 84 |
| 疾病持续时间 | <1年 | 1–5年 | 5–10年 | >10年 |
| 合并症 | 高血压 | 65.8 | 无 | 62.2 |

**临床特征**
绝大多数参与者被诊断为2型糖尿病（84.2%，n=623），1型糖尿病占11.4%（n=84）。值得注意的是，40.4%（n=299）的参与者患病时间超过10年，20.9%（n=155）的患病时间为5至10年。高血压的并发率很高，影响了65.8%（n=487）的研究人群。此外，62.2%（n=460）的参与者报告有眼病史，而34.9%（n=258）没有此类病史。临床特征详见表2。

**表2 临床特征**
| 变量 | 总数（n%） |
|--------------|---------|
| 糖尿病类型 | 1型 | 84 | 2型 | 623 |
| 糖尿病持续时间 | <1年 | 1–5年 | 5–10年 | >10年 |
| 高血压 | 是 | 487 | 否 | 240 |
| 眼病史 | 是 | 460 | 否 | 258 |
| 对糖尿病视网膜病变的了解 | 正确 | 42.6 | 不正确 | 57.4 |

**对糖尿病视网膜病变的了解**
关于糖尿病视网膜病变（DR）的了解，普遍认知与疾病特异性理解之间存在明显差距。虽然94.9%的参与者正确认识到糖尿病会影响眼睛，88.0%的人知道糖尿病可能导致失明，但只有54.3%的人正确识别糖尿病视网膜病变是由糖尿病引起的特定眼部疾病。此外，只有42.6%的人正确指出糖尿病视网膜病变涉及视网膜血管的变化，而41.2%的人表示不知道该疾病的性质。在糖尿病视网膜病变的风险因素方面，对血糖控制不良的认识较高，84.1%的人认为血糖控制不良是一个风险因素，94.2%的人认识到血糖控制对预防失明的重要性。相比之下，对其他已知风险因素的认识较低，53.9%的人认识到糖尿病持续时间较长是一个风险因素，53.8%的人认识到高血压是一个风险因素，只有12.6%的人认识到吸烟是一个风险因素。关于治疗选项的了解也有限，32.2%的参与者不知道任何可用的治疗方法，25.1%的人知道玻璃体内注射，22.0%的人知道激光光凝治疗（表3）。

**知识调查**
尽管95.7%的受访者认为糖尿病患者需要眼部筛查，但只有69.1%的人表示应在诊断后立即进行眼科评估。知识总分平均分为10.65分（满分14分）。

**筛查实践和态度**
关于眼部护理实践，73.2%的参与者报告曾被转介给眼科医生，81.9%的参与者自糖尿病诊断以来至少接受过一次眼部检查。在过去的12个月中，37.4%的参与者接受了三次或更多次眼部检查，21.2%的人接受了一次检查，16.4%的人接受了两次检查，而25.0%的人在这段时间内没有接受任何眼部检查。然而，所接受的检查类型差异很大。只有30.7%的参与者接受了扩瞳眼底检查，这是研究定义的全面筛查标准。相比之下，35.1%的参与者仅接受了视力检查，这表明常规视力评估与适当的糖尿病视网膜病变筛查之间存在潜在误解。在未接受眼部检查的参与者中，最常见的原因是认为筛查不必要，其次是缺乏医生建议和经济限制（表4）。

**冲突对医疗保健的影响**
研究进一步评估了加沙冲突（始于10月7日）对医疗保健可及性和患者眼部护理行为的间接影响。绝大多数参与者（67.4%，n=499）报告冲突对其获得一般医疗服务的能力产生了不利影响。在描述具体障碍时，经济不稳定是主要障碍，40.0%（n=296）提到收入损失或失业，其次是与交通限制和军事检查站相关的后勤问题（38.4%，n=284）。医疗基础设施的破坏也被注意到，19.2%（n=142）报告由于医疗机构关闭或功能失调而遇到困难。尽管存在这些系统性挑战，但在特定眼部护理实践中仍表现出韧性；67.6%（n=500）的参与者在冲突期间保持了定期的眼部检查。在32.4%（n=240）无法接受检查的参与者中，主要原因是优先级的改变，而不是直接无法获得服务；21.6%（n=160）表示在冲突期间他们不认为眼部护理是优先事项，较小比例的人提到经济能力不足（5.8%）或忙于冲突事务（3.2%）。有趣的是，冲突似乎积极影响了多数患者的就医意愿，因为近一半的参与者（46.6%，n=345）报告在冲突发生后更希望监测自己的健康状况。冲突相关影响在统计分析中得到了证实。报告冲突相关的医疗保健障碍与糖尿病视网膜病变知识得分显著增加有关（β = 1.02，p < 0.001，表6）。相反，冲突与实际全面筛查的遵守情况无关（AOR = 1.09；95% CI: 0.72–1.66；p = 0.680，表7），表明冲突引起的健康意识与克服地理和结构性障碍的能力之间存在关键差异。

**结论**
本研究揭示了加沙冲突对医疗保健可及性和患者眼部护理行为的复杂影响。了解糖尿病视网膜病变的知识显示，尽管普遍认知较高，但具体疾病的理解仍然不足。教育程度、居住地和收入是影响知识水平的重要因素。此外，冲突对患者的就医态度产生了积极影响，尽管面临诸多挑战，仍有许多患者希望监测自己的健康状况。地理差异也很明显，农村居民的得分明显低于城市居民（β = -0.87；95% CI：-1.27至-0.48；p < 0.001）。此外，经济不稳定似乎也影响了人们的意识水平，因为月收入较低（不足以满足基本需求）的参与者相比收入中等的人，知识得分显著更低（β = -1.02；95% CI：-1.48至-0.57；p < 0.001）。在临床特征和环境障碍方面，经验性知识起着关键作用；没有眼病史的参与者在知识评估中的得分明显低于有眼病史的参与者（β = -1.25；95% CI：-1.64至-0.86；p < 0.001）。另外，没有合并高血压的情况与较低的疾病相关知识相关（β = -0.74；95% CI：-1.14至-0.33；p < 0.001）。在评估当前危机的影响时，报告称冲突对医疗保健的获取产生了不利影响，这一因素与较高的健康素养显著相关；受影响的患者平均得分比未受影响的患者高1.02分（β = 1.02；95% CI：0.64至1.40；p < 0.001）。值得注意的是，为了保持数学模型的稳定性（VIF < 5），一些具有严重多重共线性或子类别过小的变量（特别是职业和糖尿病类型）被有意排除在最终模型之外。完整的线性回归结果见表6。

为了确定与筛查依从性独立相关的因素，进行了多变量二元逻辑回归分析，其中“良好实践”严格定义为在过去12个月内接受了全面的扩瞳眼底检查。在调整后的多变量模型中，教育水平仍然是一个重要因素，尤其是对于受教育程度最低的人群。只有小学教育的参与者接受扩瞳检查的概率显著低于受过高等教育的参与者（AOR = 0.46；95% CI：0.24–0.86；p = 0.020）。地理位置对实践模式有显著影响，农村居民接受扩瞳检查的概率明显低于城市居民（AOR = 0.42；95% CI：0.27–0.66；p < 0.001）。在临床特征中，有眼部并发症史的人群与筛查依从性有很强的关联；没有眼病史的参与者进行全面筛查的可能性显著低于有已知眼病史的参与者（AOR = 0.56；95% CI：0.36–0.85；p = 0.010）。在评估与当前危机的关联时，报告称冲突对医疗保健的获取产生了不利影响，并未显示出与筛查依从性独立相关的关联（AOR = 1.09；95% CI：0.72–1.66；p = 0.680）。值得注意的是，虽然在初步分析中男性、单身婚姻状况、低月收入和没有高血压等因素显示出显著关联，但在调整混杂变量后这些因素的统计显著性消失了（p > 0.05）。这表明，地理结构障碍（农村居住）、严重的教育差异（仅小学教育）和基线疾病意识（既往眼病史）是该人群中寻求全面医疗服务的主要驱动因素。

讨论
本研究全面评估了巴勒斯坦糖尿病患者对糖尿病视网膜病变的知识和筛查实践情况，这一时期医疗系统受到了严重干扰。研究结果表明，尽管人们对糖尿病相关眼部并发症的总体认识较高，但在支持预防行为和适当筛查所需的实际知识方面仍存在重要差距。此外，虽然许多参与者报告接触过眼科服务，但很少有人报告在过去一年内接受了扩瞳眼底检查，这表明常规眼科检查与适当的视网膜筛查之间存在差距。多变量分析进一步显示，较低的教育水平、农村居住和没有既往眼病史是全面筛查依从性较差的最强独立相关因素，而与冲突相关的医疗中断虽然与知识水平提高有关，但并未改善筛查实践。总体而言，这些发现指出了意识、实际理解和获得有效预防性眼科护理能力之间的脱节。

目前的发现揭示了人们对糖尿病相关眼部疾病的总体认识与对糖尿病视网膜病变的更具体理解之间的明显区别。这种模式并非我们研究所独有。在其他低收入和中等收入人群中也有类似的发现，包括埃塞俄比亚，那里的人们对糖尿病可能影响眼睛的认识高于对糖尿病视网膜病变本身、其风险因素和适当眼科护理实践的认识（2, 7）。更广泛地说，国际文献表明，患者通常保留有关糖尿病相关眼部并发症的一般信息，但可能无法获得、理解或回忆起采取行动所需的更实用信息（8, 9）。同时，这些发现不应被解释为期望患者掌握详细的视网膜微血管病理学知识或专业眼科术语。期望大多数非专业人士用高度技术性的术语描述糖尿病视网膜病变或详细了解所有治疗方法是不合理的。然而，对于糖尿病患者来说，了解几个关键点至关重要：糖尿病视网膜病变可能在无症状的情况下发展；即使视力看起来正常，也需要定期进行视网膜筛查；系统因素如血糖控制和高血压会影响风险；早期发现和治疗可以降低视力丧失的风险（8–10）。从这个角度来看，对糖尿病视网膜病变作为视网膜并发症的低认识、对一些重要风险因素的有限认识以及对可用治疗的不确定性仍然是有意义的发现，因为这些因素可能会降低无症状个体的筛查紧迫感。

值得注意的是，尽管大多数糖尿病患者承认需要接受眼科检查，但对筛查的适当时机和目的的理解并不完整。相当一部分参与者认为糖尿病诊断后不需要立即进行筛查，这反映了对于早期糖尿病视网膜病变无症状性质的潜在误解。在其他环境中也报告了类似的一般认识与实际筛查知识之间的差距，包括来自资源更丰富环境中的混合方法研究，这表明这个问题不仅限于低收入和中等收入国家（8, 9）。我们的研究没有评估巴勒斯坦糖尿病患者在诊断时或随访期间通常接受的教育内容，因此我们无法确定观察到的知识差距是咨询不足、健康教育提供不一致还是患者记忆不准确所致。因此，关于“当前教育努力”可能不足的陈述应谨慎解读：本研究确实发现了知识差距，但并未直接评估巴勒斯坦现有教育计划的结构或内容。

本研究的结果表明，尽管糖尿病患者参与眼科护理的情况相对普遍，但接受全面视网膜筛查的比例仍然有限。大多数参与者报告自糖尿病诊断以来至少接受过一次眼科检查；然而，只有30.7%的人在过去12个月内接受了扩瞳眼底检查，低于国际上推荐的糖尿病患者定期筛查的比例（8, 10）。尽管直接比较应谨慎进行，因为不同研究在设计、病例定义和临床环境上存在差异，但这一比例似乎低于一些基于医院的研究结果，包括埃塞俄比亚西北部的Debark研究（7）。更广泛地说，国际证据表明，低收入和中等收入国家中的糖尿病视网膜病变筛查率仍然不稳定，且经常存在成本、获取途径、感知需求低和转诊途径不足等障碍（9, 11）。总体而言，我们的发现表明，这一巴勒斯坦队列中的筛查率令人担忧，至少与其他已发表的低收入和中等收入国家的研究相比更为糟糕。

重要的是，报告的眼科检查内容表明，人们对筛查的认知与实际筛查之间存在差异。只有少数参与者确认接受了扩瞳眼底检查，而许多人仅接受了视力测试。从这个意义上说，筛查的质量仍然不理想，这不一定是因为患者从未接受过眼科护理，而是因为这些检查并不总是包含与糖尿病视网膜病变检测最相关的检查。仅进行视力评估而不进行视网膜评估不足以发现早期糖尿病视网膜病变，因为后者通常是无症状的（10）。在国际上也有类似的眼科护理接触与适当视网膜筛查之间的差距，以及与沟通不畅和感知需求低相关的障碍（9–11）。这些发现表明，一些人可能将常规视力评估与全面视网膜筛查等同起来，可能导致错误的安心感和诊断延误。

筛查的障碍不仅限于获取方面的限制。在过去一年内未接受眼科检查的参与者中，最常提到的原因是认为筛查没有必要，其次是缺乏医生建议和经济限制。这些发现与国际文献一致，表明在低收入和中等收入国家以及服务不足的人群中，低感知需求、缺乏提供者建议、经济负担和后勤困难是糖尿病视网膜病变筛查的常见障碍（9, 11）。这对筛查的责任和问责制有重要影响。遵守指南推荐的筛查间隔不应仅视为患者的责任。患者需要易于理解的信息和动力来参加筛查，但医疗系统和提供者也负有明确的责任，包括识别符合条件的患者、推荐筛查、创建转诊途径，并确保视网膜评估与常规视力测试区分开来。因此，提高筛查率需要患者的参与和医疗系统的支持。

多变量分析确定教育水平、居住地和眼病史是与全面筛查实践最密切相关的变量。这些发现与其他低收入和中等收入国家的研究结果大体一致，而不是代表完全不同的模式。来自埃塞俄比亚和其他国家的类似研究表明，较低的教育水平、农村居住和与获取和健康素养相关的障碍与糖尿病视网膜病变筛查或定期眼科检查的较低依从性有关（6, 7, 9）。在我们的研究中，只有小学教育在调整后仍与较低的筛查依从性显著相关，这表明教育对实践的影响可能在最低教育水平上最为明显。同样，与农村居住相关的强烈负相关性与证据一致，即地理障碍、旅行负担和专科服务获取途径有限是资源受限环境中预防性眼科护理使用的重要决定因素（12–14）。先前眼病史与更高依从性之间的关联也支持了在其他环境中的观察结果，即眼科护理的参与往往是在出现眼部症状或诊断后被动进行的，而不是通过常规预防性筛查主动进行的（15）。

农村居住与较低的知识得分和较低的全面筛查依从性独立相关，即使在调整了社会人口统计和临床因素后也是如此。这种关联可能反映了结构障碍，包括眼科服务可用性有限、交通困难和专科转诊途径的有限获取。类似的地理差异在国际上也有记录，这是预防性眼科护理获取不平等的反复出现的特点（12–14）。收入水平也与知识结果相关，表明社会经济地位可能影响获取健康信息和预防服务的能力。经济限制可能通过直接成本、机会成本或竞争性优先事项进一步加剧筛查的障碍（14）。这些发现与更广泛的证据一致，表明社会决定因素与预防性医疗保健的参与之间存在复杂的关系（14）。

值得注意的是，眼病史与知识和筛查依从性之间的关联最为强烈。没有既往眼病史的参与者表现出较低的知识得分或进行全面筛查的可能性显著较低，这表明眼科护理的参与往往是在出现眼部症状或诊断后被动进行的，而不是通过主动的预防性筛查。这种模式并非我们研究所独有，其他环境中的证据也表明，之前的眼科服务互动通常会增加意识和后续行为（7, 15）。在巴勒斯坦背景下，这些教育不足与高临床疾病负担共存；Shrateh等人（16）先前报告称，糖尿病持续时间较长、身体不活跃和血糖控制不良与巴勒斯坦2型糖尿病成年患者的糖尿病视网膜病变密切相关。公认的临床风险特征与有限的疾病相关理解并存，强调了需要制定将糖尿病随访与预防性眼科护理更直接联系起来的干预措施。

将我们的发现放在可比较的区域和国际背景下进行考虑，可以揭示预防性眼科护理利用的重要细微差别。虽然我们的研究群体在眼科诊所的总体接触率相对较高，但我们对全面筛查的严格定义暴露出了显著的质量差距。具体来说，尽管大多数参与者都接受了常规的眼科检查，但只有30.7%的参与者报告接受了扩瞳检查。这一差异表明，仅仅前往眼科诊所并不能保证进行全面的糖尿病视网膜病变筛查，这暗示了筛查质量和患者理解能力方面存在系统性问题。这些患者层面的问题可能还受到医疗服务提供者层面障碍的加剧。在我们的研究群体中，缺乏医生建议是阻碍筛查的一个常见原因，这一发现与其他地区（包括沙特阿拉伯和印度尼西亚）的初级卫生保健提供者的不足情况相似（3, 4）。这些在不同环境中的一致性结果强化了一个观点：将糖尿病视网膜病变的教育和转诊充分整合到初级卫生保健中是一个更广泛的系统级挑战，而不仅仅是巴勒斯坦特有的问题。

与冲突相关的研究结果需要谨慎解读。我们的多变量分析显示，报告因冲突导致医疗资源受限的参与者具有更高的疾病相关知识水平，但这并未转化为更佳的全面筛查依从性。由于专门研究冲突地区糖尿病视网膜病变筛查行为的研究较少，因此与其他国家的结果直接比较受到限制。然而，来自服务不足人群以及关注人道主义危机期间慢性病护理连续性的研究表明，在流动性、费用、安全性和服务连续性受损的情况下，人们可能会更加关注健康问题（15, 17, 18），但这种关注并不一定伴随着服务利用的增加。我们的发现似乎符合这一总体趋势。换句话说，冲突可能会增加人们对健康的关注和监测意愿，但它并不能消除获取预防性视网膜筛查所需的结构性障碍。因此，与地理、教育和以往的眼科护理接触相关的基线不平等因素可能比冲突本身对筛查行为的影响更大。

这些发现对临床实践和公共卫生规划具有重要意义。由于普通人群使用眼科服务并不能可靠地确保适当的视网膜筛查（10），因此干预措施必须同时针对疾病相关知识和护理组织的改进。特别是初级卫生保健和内分泌科的医疗服务提供者，应将糖尿病视网膜病变教育纳入常规糖尿病管理中，并明确区分定期扩瞳眼底检查与常规视力测试的必要性（8, 13, 19）。结构化的、针对疾病的教育应以实际而非高度技术性的方式提供。在巴勒斯坦背景下，这种教育可以通过初级卫生保健诊所、糖尿病随访服务、眼科诊所、糖尿病护士以及其他参与慢性病管理的医疗工作者来实施。简短的标准化咨询、阿拉伯语患者信息材料、基于检查表的转诊提示、提醒系统以及糖尿病服务与眼科服务提供者之间的密切沟通都是可行的干预措施，可能有助于提高筛查率（8, 13, 19）。

从卫生系统的角度来看，克服根深蒂固的社会经济和地理差异（这些差异在冲突期间可能会进一步加剧）需要公平且负担较低的服务提供模式。农村地区和受教育程度较低的人群中较低的筛查依从性表明，需要通过移动筛查单元、社区视网膜摄影和远程眼科服务等手段来扩大服务覆盖范围（14, 19）。最后，报告的与冲突相关的障碍强调了将慢性病预防纳入紧急情况和人道主义规划中的重要性。灵活的服务提供和以连续性为导向的筛查模式可能有助于在动荡时期保持预防性眼科护理，减少可避免的视力丧失，并保护弱势群体的健康公平性（18）。

本研究有几个显著的优势。较大的样本量超过了计算出的最低要求，从而提高了结果的精确度和稳健性。通过临床机构和在线平台招募参与者，使得研究范围更广泛，涵盖了更多糖尿病患者，增加了研究人群的多样性。此外，多变量回归分析有助于识别与糖尿病视网膜病变相关知识和筛查实践相关的独立因素，揭示了社会经济和地理差异的影响。另一个优势是纳入了与冲突相关的因素，这有助于理解在长期不稳定环境中医疗中断如何影响预防性眼科护理行为。

在解释结果时，应考虑几个局限性。横断面设计排除了知识、筛查实践和相关因素之间的因果关系推断。关于眼科检查、筛查行为和临床参数（特别是HbA1c值）的数据是自我报告的，可能存在回忆偏差或社会期望偏差，尤其是在所接受的眼科检查类型和历史血糖控制准确性方面。混合抽样方法（包括诊所招募和在线滚雪球抽样）可能会限制研究结果在更广泛糖尿病患者群体中的普遍性。此外，尽管我们将全面筛查严格定义为接受扩瞳眼底检查，但由于患者可能将常规视力测试与真正的视网膜评估混淆，仍有可能出现分类错误。此外，本研究未评估参与者在诊断时或随访期间接受的糖尿病视网膜病变教育的内容和一致性，从而限制了我们根据现有教育实践解释观察到的知识差距的能力。最后，一些分类变量的样本量较小，可能导致某些子组的置信区间较宽；而其他变量则因统计稳定性原因被排除在多变量模型之外。

未来的研究应采用纵向研究设计来更好地评估知识、健康行为和筛查结果之间的因果关系。通过临床记录或视网膜影像数据验证自我报告的筛查实践可以提高准确性，并更清晰地区分全面视网膜筛查和非特异性眼科检查。进一步的研究还应探讨针对性教育干预措施的有效性，以及远程眼科和社区视网膜摄影等替代筛查模式的可行性，特别是在农村和受冲突影响地区。涉及患者和医疗服务提供者的定性研究可以深入探讨糖尿病视网膜病变筛查的障碍、当前教育内容以及将糖尿病视网膜病变预防更有效地纳入常规糖尿病护理的可行性。

总之，尽管糖尿病患者对糖尿病相关眼病的总体认识较高，但具有临床意义的糖尿病视网膜病变相关知识和符合指南的筛查仍然不足。虽然许多参与者报告定期进行眼科检查，但通过扩瞳眼底检查进行的全面筛查的实现程度较低，这表明在筛查质量和患者对适当筛查的理解方面存在关键差距。严重的教育差异、居住在农村地区以及缺乏既往眼病史是导致筛查依从性差的主要因素，这些因素的影响超过了急性经济限制。值得注意的是，尽管与冲突相关的医疗中断反而增加了疾病相关知识和健康监测的意愿，但这些积极态度并未转化为更高的全面筛查依从性。这凸显了危机引发的健康意识与在动荡时期克服根深蒂固的地理和结构性不平等以获得预防性眼科护理之间的巨大差距。