创伤知情干预对感染艾滋病毒的老年人心理社会状况及HIV治疗效果的影响：一项初步研究

《AIDS and Behavior》：Impact of a Trauma-Informed Intervention on Psychosocial and HIV Treatment Outcomes Among Older Adults Living with HIV: A Pilot Study

　　摘要：童年性虐待（CSA）的历史在HIV感染者中更为普遍，并可能对老年HIV感染者（OALH）产生长期影响。然而，关于针对OALH的创伤知情干预措施影响的研究却很少。本研究的目的是初步评估“应对童年性虐待、HIV和衰老”（CoSHA）干预措施对OALH的抑郁症状、应对能力和抗逆转录病毒治疗（ART）依从性的影响。数据来自南卡罗来纳州一家免疫学诊所和一家艾滋病服务组织招募的28名OALH。使用广义估计方程（GEE）模型，通过意向治疗分析方法，评估了该干预措施从基线到6周、3个月和6个月随访期间对OALH抑郁症状、应对能力和ART依从性的影响。结果显示，在6个月的时间里，干预措施显著降低了抑郁症状（B=-9.13，95% CI: -10.3, -8.00）。在计划应对（B=0.73，95% CI: -0.08, -1.54）和宗教应对（B=1.13，95% CI: -0.08, 2.34）以及ART依从性（B=15.2，95% CI: -0.95, 31.3）方面也出现了积极变化，但这些变化在统计学上仅处于临界显著水平。未来的研究应在全面的随机对照试验中进一步确定CoSHA干预措施的实际效果。

引言：HIV仍然是美国的一个重大公共卫生挑战，截至2022年，约有120万人感染HIV，其中55-64岁老年人的感染率较高[1]。全球老年HIV感染者（OALH）的数量持续增长，这主要归功于抗逆转录病毒治疗（ART）在控制病毒复制方面的有效性，显著提高了HIV感染者的生存率并延长了他们的寿命[2, 3]。这一趋势在美国和其他高收入国家尤为明显，HIV感染者的预期寿命已接近普通人群[4,5,6]。尽管在治疗和预防方面取得了进展，老年人仍受到该流行病的不成比例影响，他们面临着管理HIV和合并症以及坚持ART治疗的独特挑战[7,8,9]。

HIV与创伤的交叉问题，特别是童年性虐待（CSA），近年来引起了越来越多的关注。研究表明，HIV感染者报告的CSA发生率高于普通人群[10, 11]。这种创伤经历可能对身心健康产生深远而持久的影响，并影响HIV护理参与度和药物依从性[12,13,14]。CSA可以通过多种机制影响ART依从性。CSA的幸存者常常面临抑郁、焦虑和创伤后应激障碍（PTSD）等心理健康问题[11, 15,16,17,18]，这些问题是影响药物依从性的已知障碍[19,20,21]。此外，性创伤的经历可能导致对医疗保健提供者的信任度下降、难以进行自我护理行为[22, 23]，以及难以维持持续ART治疗所需的日常生活规律[24]。

在过去几十年中，已经开发了许多干预措施来改善HIV治疗效果，越来越重视创伤、心理健康和ART依从性之间的复杂关系。近年来，创伤知情护理（TIC）方法在HIV护理中的重要性得到了越来越多的认可[25]。TIC认识到诸如身体、情感或心理伤害等创伤对HIV感染者健康和治疗结果的关键影响。这些干预措施旨在创造支持性的医疗环境，不仅解决创伤问题，还能提高HIV感染者的治疗依从性和持续护理率。基于认知行为疗法（CBT）的干预措施在改善HIV感染者健康和心理健康方面显示出良好效果[26, 27]。Safren等人（2009年）为HIV感染者开发了一种针对依从性和抑郁的CBT干预措施（CBT-AD），与标准护理相比，显著改善了依从性和抑郁症状[28]。同样，Sikkema等人（2013年）为有性虐待史的成年人开发了一种应对干预措施，减少了创伤压力并改善了与HIV相关的健康行为[29]。在卢旺达，Donenberg等人（2022年）评估了一种针对HIV感染青少年的创伤知情CBT干预措施，结果显示干预组的抑郁和焦虑症状明显减轻。PTSD症状的减轻在两组中相似，表明虽然创伤知情方法改善了某些心理健康结果，但其对依从性和PTSD症状的影响仍需进一步研究[30]。另一项名为“创伤后改善艾滋病护理”（ImpACT）的干预措施[31]在南非有性创伤史的HIV女性中实施，初步结果显示三个月时PTSD症状减轻，ART依从性动机增强，但六个月时依从性和护理参与度仍然较低。动机访谈（MI）也被应用于HIV护理并取得了积极成果[32,33,34]。这些研究表明，MI可以有效改善HIV治疗和护理的多个方面。例如，MI已被用于提高HIV感染者（包括青少年和注射毒品者）的ART依从性[35, 36]。

尽管取得了这些进展，但仍需要专门针对童年性创伤、衰老和HIV护理参与度交叉问题的干预措施，尤其是在美国背景下。先前的综述发现，缺乏旨在改善HIV治疗结果的创伤知情干预措施[25]。许多现有干预措施要么关注创伤，要么关注依从性，但缺乏综合考虑衰老和HIV问题的研究。虽然CSA与终生抑郁有关，但关于创伤知情干预措施对老年人抑郁症状或抑郁影响的研究却很少。目前尚未发现有针对OALH的创伤知情干预措施。因此，本研究旨在评估“应对童年性虐待、HIV和衰老”（CoSHA）干预措施——一种创伤知情干预——对CSA幸存者OALH的心理社会和HIV治疗结果的影响。通过同时关注这一群体和创伤与衰老问题，我们希望为提高OALH长期HIV护理参与度和整体健康结果的文献做出贡献。

方法：数据来源和研究人群：数据来自南卡罗来纳州一家免疫学诊所接受HIV护理的OALH。符合条件的参与者必须年满50岁或以上，感染HIV，并报告有CSA经历。此外，参与者在过去一个月内的ART依从性低于100%，并在患者健康问卷-9中得分4分或以上[37]。数据收集时间为2021年11月至2024年12月。图1展示了招募、入组、分配、随访和分析的流程图。所有参与者在参与研究前均提供了书面知情同意书。南卡罗来纳大学批准了这项研究（Pro00114522）。

LIFT干预措施：LIFT干预措施旨在改善有CSA历史的HIV成年人的应对能力[38,39,40]。这种应对干预是在小组层面进行的，由两名受过培训的干预者（临床心理学家和/或社会工作者）共同领导。每组有6至8人，共进行了15次90分钟的会议。考虑到话题的敏感性，小组由同性参与者组成。LIFT结合了评估和应对技巧，随着时间的推移，减少了与CSA相关的痛苦、回避性应对策略和PTSD症状（平均年龄为42.3岁），优于支持组对照组[41]。对于可变压力源，重点采用问题导向策略；对于不可变压力源，则采用情绪导向策略[41]。适应性应对策略帮助个体识别和应对与HIV生活和CSA经历相关的压力源。通过提供讨论空间、识别触发因素、技能训练、设定目标和社会支持，个体能够学习解决问题、沟通、降低风险、认知重构以及放松和痛苦耐受等技能，从而提高应对能力[41]。数据在基线、干预后2周以及4个月、8个月和12个月时收集[41]。

CoSHA干预措施的调整：使用ADAPT-ITT模型[42]对LIFT干预措施进行了调整，以适应老年人的需求。这一过程分为八个步骤：(1) 评估——通过定性、定量和混合方法了解人群与HIV治疗结果之间的关系[43,44,45]，同时了解OALH的观点、他们的虐待经历以及对特定人群干预计划的需求[46]；(2) 决策——选择LIFT干预措施进行调整，因为它是少数针对HIV感染者CSA历史的干预措施之一，并被疾病控制与预防中心（CDC）认为是基于证据的干预措施[46]；(3) 调整——通过定性访谈收集老年CSA幸存者的反馈[46]；(4) 制作——根据LIFT干预的关键组成部分编写了调整后的CoSHA干预草案，包括应对CSA和应对策略；(5) 实施——将干预内容简化为每周一次60分钟的会议，持续约一个月；(6) 由硕士级别的干预者实施；(7) 专家评审——NBH和社会工作者提供了反馈；(8) 整合——将所有意见、反馈和内容专业知识整合到最终手册中；(9) 培训——干预者接受了关于实施干预的关键考虑事项的培训[47]；(10) 测试——本研究报告了试点干预的测试结果。

随机化和掩码处理：参与者被随机分配到调整后的CoSHA干预组或5次会议的注意力控制组（ACCM）。AK使用Microsoft Excel制定了随机化方案。除MJB、PA和AK外，研究团队对随机化方案不知情。当前调整后的CoSHA干预包括5次会议：第一次会议收集基线数据并进行介绍；第二次和第三次会议讨论虐待历史和HIV衰老问题，包括识别和表达情绪及应对困难；第四次和第五次会议讨论减压、适应健康行为和总结。在ACCM对照组中，参与者获得了资源，观看了健康相关视频，并可以讨论任何感兴趣的问题。ACCM干预提供了与HIV相关的健康信息，但这些内容与COSHAI干预不同，因此两者之间没有内容重叠。ACCM的对照组在时间和注意力上进行了匹配，以消除与干预者的互动时间和干预者所给予的关注度这一潜在的混淆因素。对照组的会话是标准化和结构化的。干预在免疫学诊所进行。该试验已注册在ClinicalTrials.gov（NCT05287230）上。

**主要测量指标**

**抑郁症状**：使用患者健康问卷-9（PHQ-9）[37]进行测量，该问卷询问过去两周内的抑郁症状。例如：“对做事几乎没有兴趣或乐趣”以及“感到沮丧、消沉或绝望”。这些问题在李克特量表上进行评分，范围从0“完全没有”到3“几乎每天都有”。PHQ-9已在HIV感染者群体中得到验证[47, 48]。本研究中PHQ-9的Cronbach’s alpha值为0.91。

**应对策略**：使用Brief COPE量表进行测量，该量表包含28个项目，用于评估在压力情境下的应对方式。Brief COPE包含14个子量表：自我分散、积极应对、否认、物质使用、情感支持的使用、工具性支持的使用、行为脱离、发泄、积极重构、计划、幽默、接受和自我责备。本研究中Brief COPE的Cronbach’s alpha值为0.88。

**抗逆转录病毒治疗（ART）依从性**：通过以下问题进行操作化测量：“0%以下表示您上个月没有服用任何HIV药物，50%表示您上个月服用了一半的HIV药物，100%表示您上个月服用了所有剂量。您上个月服用了多少比例的HIV药物？”还使用了视觉模拟量表（0%–100%）。先前的研究表明，这种自我报告的测量方法与病毒载量数据一致[49]。

**分析方法**

描述性统计用于描述总体以及按抑郁症状和ART依从性状态划分的基线社会人口统计特征的分布。描述性统计还用于描述按治疗组划分的基线抑郁症状和ART依从性的分布。分别使用未经调整和经过调整的广义估计方程（GEE）模型，采用意向治疗（intention-to-treat）方法，评估干预从基线到6周、3个月和6个月随访期间对抑郁症状、应对策略和ART依从性的初步影响。事后分析包括计算那些统计上接近显著的结果的Cohen’s d效应量：计划应对、宗教应对和ART依从性。所有分析均在SAS版本9.4（北卡罗来纳州Cary）中进行。

**结果**

表1显示了总体以及按抑郁症状和ART依从性状态划分的基线社会人口统计特征的分布（N=28）。大多数研究参与者年龄在55岁及以上（15人，53.6%），女性（17人，60.7%），自认为是黑人（21人，75.0%），失业（22人，78.6%），并且感染HIV已超过20年（16人，57.1%）。诊断时间对抑郁症状状态有统计学上的显著影响，其中诊断时间在过去的5年内的参与者表现出最高的抑郁症状均值（SD）。

表2显示了总体以及按治疗组划分的基线社会人口统计特征的分布。干预组和对照组之间没有统计学上的显著差异，然而，对照组的基线ART依从性高于干预组（p=0.057，接近显著）。

表3显示了使用意向治疗分析方法，从基线到6周、3个月和6个月随访期间，适应性干预对抑郁症状、应对策略和ART依从性的初步影响。在调整了年龄、时间和基线值后，6个月期间抑郁症状显著降低（B=-9.13，95% CI: ?10.3, ?8.00，p<0.001）。计划应对（B=0.73，95% CI: ?0.08, ?1.54，p=0.078）和宗教应对（B=1.13，95% CI: ?0.08, 2.34，p=0.067）以及ART依从性（B=15.2，95% CI: ?0.95, 31.3，p=0.065）也有所改善，但这些改善没有达到统计学显著性。这些结果的Cohen’s d效应量分别为：计划应对0.11（小效应），宗教应对0.51（中等效应），ART依从性0.56（中等效应）。

**讨论**

据我们所知，这是首次研究创伤知情干预对OALH（Older Adults with HIV）健康结果的影响。这些发现来自一项试点研究，主要关注将LIFT干预适应为针对HIV老年人的更新和简化的COSHAI干预。适应过程遵循ADAPT-ITT框架，并得到了该领域专家以及CSA（Child Sexual Abuse）幸存者OALH的意见[42]。正如预期的那样，我们的初步结果表明，适应性干预显著减少了抑郁症状。此外，尽管没有达到统计学显著性，但在计划应对、宗教应对和ART依从性方面观察到了潜在的有意义改善（小到中等效应）。然而，由于这项试点试验的样本量较小，这些结果应被视为初步发现。

COSHAI干预被证明可以减少经历过CSA的OALH的抑郁症状。COSHAI干预采用了基于证据的LIFT干预的组成部分，LIFT干预已被发现可以减少HIV感染者的创伤压力和回避性应对策略[29]。Sikkema等人（2013）最初评估了LIFT干预，发现提高应对技能对于减少CSA幸存者的压力至关重要[29]。同样，Donenberg等人（2022）研究了针对卢旺达HIV青少年的创伤知情干预的效果，发现干预组的抑郁症状有所减轻。这些发现表明，处理CSA的历史可能通过改善应对策略来帮助减少OALH的抑郁症状。

我们的研究结果还表明，适应性COSHAI干预有潜力提高应对技能，特别是计划应对和宗教应对等适应性应对策略。虽然当前研究的结果没有达到统计学显著性，但Cohen’s d效应量分别为计划应对0.11（小效应）、宗教应对0.51（中等效应）和ART依从性0.56（中等效应）。这些结果应被视为初步发现。我们发现，COSHAI干预可能改善了这一研究人群中的特定文化相关应对策略。事实上，大约四分之三的参与者（75%）自认为是黑人老年人。这一发现可能很重要，因为其他为此目的开发的干预措施在这方面效果有限。例如，Still Climbin’是一种旨在帮助黑人性少数群体男性应对歧视的干预措施，但对宗教或文化相关应对策略没有产生影响[50]。

我们观察到ART依从性的效应量为中等（Cohen’s d），这表明COSHAI干预也有潜力提高ART依从性。如前所述，目前很少有针对支持ART依从性的创伤知情干预措施。多年来，出现了许多基于技术的干预措施，旨在改善HIV护理和治疗效果。许多此类干预已在不同的背景和社区中应用于PLWH（People Living with HIV），并被证明能有效提高护理保留率和ART依从性。Stockman等人开发的LinkPositively应用程序就是这样的一个创伤知情干预，专为经历过人际暴力的HIV黑人女性设计[51]。该应用程序结合了同伴导航、社交网络、教育工具和药物提醒系统，以解决HIV护理的障碍，增强社会支持，并促进ART依从性。未来的研究可以探索技术支持的COSHAI干预的可行性及其对OALH ART依从性的影响。

关于当前研究，有几点需要指出。首先，样本量相对较小（N=28），且该研究旨在作为干预开发和试点试验，而非疗效试验。因此，结果应被视为初步的。其次，所有参与者都在接受HIV护理，因此结果可能不适用于未接受护理的OALH。第三，参与者来自南卡罗来纳州的免疫学诊所和艾滋病服务机构，因此结果可能不适用于美国或其他地区的OALH。第四，ART依从性是自我报告的，没有实验室验证的病毒抑制或其他HIV治疗结果的客观指标。

尽管如此，该研究也有几个优点。首先，这是我们知道的第一个研究创伤知情干预对OALH影响的研究。其次，我们能够使用调整后的GEE模型来评估干预的初步影响。第三，试点试验发现COSHAI干预是可行且被OALH接受的。第四，初步效应量表明，试点试验产生了具有临床意义的结果，这为未来的研究提供了合理的依据，包括进行充分样本量的随机对照临床试验，以评估COSHAI干预的疗效。

**结论**

当前研究表明，COSHAI干预在减少抑郁症状方面有效，并有望改善CSA幸存者OALH的适应性应对策略和ART依从性。未来的研究应使用充分样本量的随机对照试验来评估这种干预的影响。未来的研究应探讨潜在的作用机制，包括中介因素（如创伤后压力的减少和物质使用）和调节因素（如性别、种族和族裔）对干预效果的影响。这些机制有助于阐明最佳干预方法和条件，以及何时、何地以及对哪些人适用干预。还可以研究技术支持的干预工具的开发，例如在线或远程医疗干预。因此，COSHAI干预在OALH中的应用前景广阔，尽管在提供明确的使用建议之前还需要更多的研究。