肿瘤诊疗中的SURC（症状与紧急评估诊所）：临床实用性与区域应用——一项回顾性观察研究

《Supportive Care in Cancer》：SURC (Symptom and Urgent Review Clinic) in oncology practice: clinical utility and application in a regional setting—a retrospective observational study

　　**摘要**
**目的** 评估新的“SURC”模型的益处，该模型允许接受系统性抗癌治疗（SACT）的患者在急性期接受评估以监测不良反应，并在治疗过程中安排早期复查。同时，本研究还评估了COVID-19大流行对该服务的影响。
**方法** 数据于2020年至2023年间前瞻性收集，随后进行回顾性分析。该诊所设在巴拉瑞特地区综合癌症中心（BRICC），并包括两个外展站点。主要结果是患者与SURC的互动次数；次要结果包括住院次数、涉及的癌症类型以及联系SURC的原因。
**结果** 该研究表明，对于来自地区性的癌症患者而言，当他们出现治疗的急性并发症时，该模型具有显著益处。与SURC实施前的时期相比，需要住院和进一步在急诊科（ED）评估的病例数量减少，大多数患者能够在SURC环境中得到全面治疗。早期SACT复查的实用性得到了证明，因为通过早期识别每位患者的并发症，治疗中断的情况减少了。此外，在研究期间，前往诊所的患者数量逐渐增加，反映了医疗提供者和患者对该服务的认知和信任度的提高。
**结论** 该研究证明了新型SURC模型对于居住在地区性地区的癌症患者的好处，无论是他们出现急性并发症还是在治疗过程中需要定期进行早期复查。尽管这项研究仅限于一个公共卫生服务提供者，但我们认为这种新的主动型癌症护理模式将在澳大利亚得到更广泛的应用，因为它已被证明能够更高效地照顾接受SACT的患者，并减少住院次数。

**相关性声明**
1. 接受系统性治疗的癌症患者经常会出现需要及时评估的并发症，并从专科肿瘤学评估中受益，无论是对于急性症状还是治疗早期的评估。地区性地区的患者获得这些服务的机会更为有限。
2. 该研究展示了专门为癌症患者及其治疗相关并发症设计的早期复查和评估模型的益处。它还提供了在COVID-19大流行期间照顾患者的独特见解。
3. 该研究支持进一步在非大都市地区建立SURC模型。

**引言** 癌症和系统性抗癌治疗引起的复杂症状需要早期识别和及时、彻底的管理[1, 2]。及时应对这些并发症对于防止进一步的并发症、治疗延误和住院（通常通过急诊科）是必要的。对于居住在大都市地区以外的人来说，由于当地专业资源的缺乏，治疗需求更加严峻[3]，如果需要住院，往往需要长途通勤。在接受抗癌治疗的患者中，非紧急情况下前往急诊科的情况也在所有医疗区域变得越来越普遍[4]。显然，需要一个能够满足这一大群体患者需求的服务[5]。
“症状和紧急评估诊所（SURC）”模型最初是作为对澳大利亚系统性抗癌治疗（SACT）急性并发症需求的响应而于2013年推出的。这个试点模型基于维多利亚州的西部卫生公共服务区域[6]。SURC模型的一个关键特点是其共享护理方法，涉及多学科团队，包括肿瘤科护士、肿瘤学家和支持性护理人员[7]。自实施以来，SURC模型已在维多利亚州的许多医院中推广，为因癌症或相关治疗而出现并发症的患者提供紧急的肿瘤学咨询。这些诊所由资深肿瘤科护士运营，提供面对面和远程医疗评估，成为患者的持续联系点。
鉴于关于SURC模型实施和影响的公开数据有限，我们的研究旨在提供对该新型地区性模型的更多见解。详细评估此类服务不仅对于审查偏远地区的直接患者护理很重要，而且对于评估其在国家医疗系统中的角色和益处也很重要。
**研究目的** 评估SURC在管理接受抗癌治疗（如化疗/免疫疗法、口服靶向疗法、内分泌治疗、支持性护理）的患者中的实用性和采纳情况，这些患者来自巴拉瑞特地区综合癌症中心（BRICC），以及玛丽伯勒地区卫生服务（MDHS）和斯托威尔地区卫生（SRH），BRICC为这两个地区提供肿瘤学外展服务。总的来说，BRICC的SURC服务覆盖了大约50,000平方公里的辖区，鉴于该地区的规模和患者经常出现的医疗问题的复杂性，这是一个独特的挑战。
**研究方法** 这是一项回顾性观察研究，涵盖了2020年5月1日至2023年4月30日期间所有与SURC接触的肿瘤科患者。所有护理环节，包括治疗教育、电话咨询和面对面就诊都包含在内。数据收集包括记录肿瘤类型、治疗单位（血液科或肿瘤科）和患者位置（主要或外展）等信息。记录了Grampians Health患者的急诊科就诊情况，以评估SURC是否减少了此类就诊。在SURC电话联系或面对面咨询后进行了患者体验调查。使用SPSS 28版本进行了统计分析，以描述数据、测试关联性和统计显著性。对于分类变量，使用卡方检验或Fisher精确检验；对于数值变量，根据数据变量使用独立t检验或ANOVA。显著性水平设定为P<0.05。由于数据的不可识别性以及未收集人口统计信息，Grampians Health伦理委员会免除了正式的伦理批准。

**BRICC的SURC模型**
SURC的目标是早期识别和管理癌症及其相关治疗的症状，减少急诊科就诊、住院或治疗延误的需求。SURC由肿瘤科护士、肿瘤学家和支持性护理人员组成的多学科团队运营。诊所设在配备有检查室、咨询区和治疗区的专用空间内，这些区域配备了必要的医疗设备。物理布局设计确保了患者咨询和评估期间的隐私。首次接触患者时，会对他们进行分诊，并组织适当的复查。分诊过程包括由经验丰富的肿瘤科护士通过2019年eviQ开发的基于证据的电话分诊工具进行电话评估，以确定症状的紧急性和严重性。该工具最初由UKONS开发[8]，但已调整以适用于澳大利亚。患者评估可以通过面对面或远程医疗进行。除了紧急评估服务外，SURC团队还促进常规的早期治疗复查，并作为感染COVID-19的癌症患者的首个联系点，以便进行早期评估、开具抗病毒药物、跟进护理，并与治疗团队协调安排后续的SACT和诊所预约。

**就诊数量和类型**
SURC的数据收集始于2020年5月诊所成立之初。每月的计算基于2020年的最后8个月、2021年的24个月和2022年的24个月以及2023年的前4个月的数据。
2018年，共有1682名肿瘤科患者来到我们的卫生服务机构的急诊科。其中，611名患者可以出院回家，47名患者自行离开，另有145名患者被收治在短期住院单元。
2020年，SURC的总就诊次数为1026次（2020年5月至12月每月128次），2021年为1825次（每月228次），2022年为2866次（每月239次），2023年前4个月为1194次（每月299次，P<0.001）。2020年就诊次数的增加可能是由于当时疫情导致医院暂停了面对面选择性护理。
研究期间总护理次数（n=6911）包括不需要住院的SURC诊所评估（n=834；12%）、当天住院（n=272；4%）、电话咨询（n=5490；79%）以及可能需要在SURC就诊的急诊科入院（n=315；5%）。2020年，非紧急急诊科就诊的比例为5.1%。2021年这一比例上升到5.9%，2022年降至3.7%，2023年降至4.0%（P<0.001）。2021年急诊科就诊次数的增加可能是由于根据卫生服务指南，出现COVID-19症状的患者被转诊到急诊科。数据显示，从2020年到2023年，前往急诊科的患者比例减少了22%。这表明SURC减少了非紧急急诊科就诊的数量，优化了患者护理并改善了医疗资源的分配。
**最常见的肿瘤类型** 在BRICC接受系统性抗癌治疗的患者中最常见的三种肿瘤类型是乳腺癌、结直肠癌和肺癌（图1）。这些肿瘤类型的就诊率在SURC的数据中也得到了体现；然而，在此期间也有许多不同类型肿瘤的患者前来就诊（图2）。2020年，有157例乳腺癌、202例结直肠癌和140例肺癌病例。2021年，乳腺癌病例增加到346例，结直肠癌病例增加到259例，肺癌病例增加到191例。2022年，这三种癌症的病例数再次增加：乳腺癌（500例）、结直肠癌（448例）和肺癌（417例）。最后，在2023年的前4个月，有190例乳腺癌、160例结直肠癌和208例肺癌病例。按月分析显示，病例数持续增加（表1）。这些癌症类型患者的就诊率一直很高，这表明SURC在管理他们的护理和防止急诊就诊及住院率上升方面发挥了重要作用。对于这些患者群体，有多种可能的治疗方案，包括化疗、免疫疗法、放疗和靶向治疗。这些方案都可能引起多种症状和毒性反应，从而导致SURC就诊次数的增加。这一增长与疫情期间向远程患者监测和远程医疗的转变相吻合。SURC的集成电话咨询服务在这段时间内发挥了重要作用，使得在保持社交距离措施的同时仍能继续提供护理。其在早期症状识别方面的作用减少了非紧急情况下的医院就诊，降低了脆弱患者感染COVID-19的风险。

此外，通过将非紧急病例从急诊科分流出去，SURC在医疗系统压力巨大的时期帮助优化了资源分配。研究期间的大部分互动都是通过电话咨询进行的。从2020年的766次（每月96次）增加到2021年的1390次（每月116次），2022年的2349次（每月196次），再到2023年的985次（每月246次）（P<0.001）。初次电话咨询后的当天入院人数从2020年的66次（每月8次）增加到2021年的64次（每月5次），2022年的101次（每月8次），2023年的41次（每月10次），但这一变化没有统计学意义（P=0.65）。随着SURC每月就诊次数的增加，非紧急急诊入院人数也从2020年的52次（每月7次）增加到2021年的108次（每月9次），2022年的107次（每月9次），以及2023年的48次（每月12次）（P=0.045）。

2020年的数据显示，通过SURC当天入院的人数为8例，到2023年这一数字增加到10例。这表明在必要时，SURC越来越多地被用作直接入院途径。急诊科的入院情况呈现出略有不同的趋势：2020年为每月7例，到2023年增加到每月12例。这一增长可能是由于纳入了2022年和2023年来自Maryborough和Stawell外展服务的数据。虽然这些数字仅占总病例的一小部分，但我们的数据表明，SURC可以通过及时有效地处理健康问题来帮助防止非紧急急诊入院，而不会影响急诊科的资源（表2）。

通过SURC管理的患者中，不需要住院治疗（当天或通过急诊）的人数是通过从总就诊次数中减去急诊和当天入院人数计算得出的。不需要住院治疗的患者人数从2021年的908例（每月114例）增加到2022年的1653例（每月138例），再到2023年的2658例（每月222例），最后到2023年的1105例（每月276例）（P<0.001）。

患者联系SURC的原因多种多样（图3）。这些原因可以归纳为五个大类：
- 症状和健康问题：包括与癌症或其治疗直接相关的症状，如疼痛（n=379）、腹痛（n=41）、腹泻（n=191）、恶心（n=184）、呕吐（n=52）、呼吸系统症状（n=142）、神经系统症状（n=66）、皮疹（n=208）和发热症状（n=18）。还包括与癌症无关但可能是治疗副作用或指示其他健康问题的症状，如疲劳（n=58）、头晕（n=23）、头痛（n=23）、高血压（n=14）和失眠（n=4）。
- 药物和治疗咨询：涉及与药物处方（n=229）、细胞毒性管理（n=1）、电解质补充（n=5）、药物外渗（n=10）和药物教育（n=133）相关的问题。关于特定治疗的咨询，如“第一周期随访”（n=862）、“SACT重新开始后”（n=5）和“治疗反应”（n=25）也属于这一类别。
- 治疗后随访和审查：包括出院后随访（n=209）、一般随访（n=197）、共享护理审查（n=421）和SURC就诊后的审查（n=95）。还包括与护理设备相关的问题，如中心静脉通路装置（CVAD）（n=168）、5FU（5-氟尿嘧啶）输液器和中心静脉通路装置（CVAD）（n=12）以及经皮内镜胃造口术（PEG）（n=13）的问题和需要审查的情况。
- 与COVID相关的问题：COVID-19的影响在这组数据中也非常明显，有专门针对COVID的相关咨询（n=156）、COVID问题（n=41）和COVID PCR（聚合酶链反应）（n=31）。
- 行政和后勤咨询：包括关于预约时间（n=49）、请求医疗证明（n=2）、安排或跟进放射学检查（n=74）、病理表格咨询（n=14）以及在外展站点的患者入院（n=2）等问题。

柱状图显示了按原因划分的SURC接听电话次数。第一周期随访是最常见的原因，共862次，占总接听次数的11%。整个研究期间共有7808次电话咨询。

早期识别和管理症状有助于患者持续遵守治疗计划，确保最佳治疗效果、患者安全并保持治疗的连续性[1, 2]。SURC在症状管理和支持方面的专注有助于提高患者满意度并减少焦虑[2]。本研究探讨了SURC在一个大型区域肿瘤学环境中的实施和演变，该地区患者的广泛地理分布带来了自身的挑战和机遇。我们认为，许多原本需要前往急诊科但未直接住院的患者（即回家、入住短期病房或回家）适合通过SURC诊所处理，从而释放急诊科急需的床位。在研究期间，有超过800名患者被送入医院住院治疗，我们希望通过实施SURC来更好地支持和教育患者，从而减少住院人数。此外，这还能防止不必要的病理检查和诊断测试，为医疗服务节省资金。SURC模式通过提供可通过单一联系点轻松联系到的专业肿瘤护理和医疗人员，减少了治疗延误和取消的情况。SURC服务旨在整合最佳癌症护理路径（OCPs），并与2016-2020年癌症行动计划保持一致，确保注重包容性服务和服务可及性，以及个人能力和健康素养在癌症服务提供中的核心地位[9]。

据报道，护士主导的SURC模式每投资一美元可带来1.73美元的投资回报[4]。除了SURC的经济效益外，它还为患者带来了直接的好处，以及对所有利益相关者的无形好处。我们发现，自实施该模式以来，患者联系次数逐月增加，临床活动范围扩大，急诊就诊次数减少，并提供了直接的入院途径，这些结果与之前的报告一致。SURC模式的这一组成部分解决了当前医疗系统中的问题，即为预期会出现疾病和治疗相关症状的患者提供了另一种途径，以便他们能够及时获得专家建议和护理。大多数（79%）的接触是通过电话进行的，如果没有SURC，这些患者可能会因无法及时获得医疗服务而需要急诊就诊或延误报告/就诊/进一步并发症。从2020年到2023年，SURC的采用率显著增加，反映了患者和医疗提供者对该模式的信心日益增强。这一趋势与先前支持以患者为中心的护理模式的研究结果一致[10]。我们的结果进一步证明了SURC作为一种有效的以患者为中心的方法的有效性。

除了SURC的既定护理模式外，为了适应研究期间的区域医疗挑战和不断变化的疫情情况，BRICC对该模式进行了调整。这包括肿瘤患者的共享护理（与治疗肿瘤团队交替进行预治疗患者审查，针对复杂度较低的治疗方案列表）、为肿瘤患者提供一线COVID-19响应，以及在第一周期后的第4天和第8天进行预防性联系，以评估SACT的耐受性和毒性。这种在第一周期后与患者的主动联系在临床上具有重要意义，因为它提供了评估患者治疗耐受性的机会，并能及早发现并解决潜在问题。这减少了治疗延误和取消的情况，可能带来更好的健康结果和资源利用。临床医生和患者的反馈表明，对该服务的信心增加，化疗日的负担减轻，整体服务满意度提高。

作为单中心研究，我们的结果可能不适用于所有医疗环境，特别是那些患者人口统计特征、组织结构或资源不同的环境。因此，潜在的偏见可能会影响我们的发现。首先，可能存在选择偏差，因为来到SURC就诊的患者可能更适应这种护理模式，这可能会使数据偏向积极的结果。此外，研究依赖于历史和观察数据，可能会导致信息偏差，记录中的不准确或不一致性影响研究的有效性。值得注意的是，部分数据是在COVID-19疫情期间获得的，这是一个全球医疗系统受到重大干扰和调整的时期。

本研究展示了为居住在区域内的癌症患者提供专门的急性服务的好处，这些服务不仅有助于管理症状，还在治疗早期提供专门的评估。它还提供了在COVID-19疫情期间照顾癌症患者的独特见解。