综述：冲突区域有效乳腺癌护理的挑战与策略

《Communications Medicine》：Challenges and strategies for delivering effective breast cancer care in conflict zones

　　

乳腺癌仍是全球女性中最常被诊断出的癌症，其在受冲突和战争影响的地区负担尤为严重。在这些环境中，肿瘤护理常因医疗基础设施的破坏、人口流离失所、训练有素的人员短缺以及诊断和治疗的获取受限而中断。本文提出了一种多学科、面向实践且资源分层（resource?stratified）的框架，用于在冲突地区提供乳腺癌护理，为临床医生、医护人员和人道主义组织提供实用指导。借鉴肿瘤学、病理学、放射学、外科学、放射肿瘤学、心理肿瘤学和公共卫生领域的文献、实地经验和专家见解，我们概述了关键挑战，并提出了适应特定环境的策略，涵盖早期检测、诊断、治疗和 psychosocial 支持。文章还强调了多学科和协作努力、地方、国家和国际层面的政策及强有力的倡导，以及人道主义环境中的伦理考量。

框架制定与重要考量

本研究采用结合针对性文献回顾、冲突地区实地观察和多学科专家咨询的方法，构建了基于乳腺健康全球倡议（Breast Health Global Initiative, BHGI）资源分层护理原则的乳腺癌护理框架。该框架依据基础设施、劳动力、诊断和治疗手段，将冲突环境划分为三个资源层级：基础层（极端限制环境，影像、病理、手术或系统治疗极少或缺失）、有限层（低至中等能力环境，基本诊断和治疗服务存在但不稳定、不安全或间歇性中断）和增强层（相对稳定但仍受冲突影响，能够提供基于指南的护理的二级或三级机构）。鉴于冲突环境的不稳定性，每个层级均包含实施行动所需的最低投入、需要转诊或更高层级支持的升级触发因素，以及资源突然中断时的安全替代路径。此外，研究提出了一种基于五个操作轴的环境分类法：安全强度、治理/许可、连通性、供应链限制和转诊通道，以支持务实决策。为实现从概念到操作的转化，建议实施最小可行实施包（Minimum Viable Implementation Package, MVIP），包括核心团队与多学科肿瘤委员会（MDT）节奏、患者导航与连续性、最小数据集与登记、药物与耗材治理以及转诊协议。

加强初级保健、早期检测与医疗服务可及性

在缺乏正式筛查项目和三级诊断基础设施的情况下，初级保健系统是流离失所和弱势群体接触医疗的首要环节，在提高意识和早期乳腺癌检测中起着关键作用。实用策略包括实施移动诊所和外展项目、培训社区健康工作者（Community Health Workers, CHWs）、开展社区意识宣传运动、远程医疗支持以及简化筛查算法。移动医疗单元能够到达难民营和偏远地区，提供临床乳腺检查（Clinical Breast Examination, CBE）、症状评估、健康教育及转诊连接。然而，移动肿瘤学服务的诊断和治疗能力固有受限，无法开展影像（如钼靶、超声）、活检、无菌操作和病理处理，且面临安全风险、道路封锁和燃料短缺导致的服务连续性中断，因此应被视为固定诊断中心的补充而非替代。CHWs 经过培训后，可进行乳腺健康宣教、病史采集、CBE、患者咨询及社区内随访，因其与目标人群的文化和社会特征高度契合，是连接社区与超负荷医疗系统的理想桥梁。此外，可通过广播、海报、电话短信和文化适宜的本地语言材料开展健康教育活动，并利用在线平台和社交媒体促进患者间的信息交流。远程医疗在此背景下成为克服物理障碍和专家短缺的关键工具，支持远程诊断（如超声、活检和免疫组化（IHC）切片的远程判读）、治疗指导、营养咨询、心理社会护理和医学教育。但远程医疗的可行性高度依赖当地基础设施，需考虑电力、通信网络、数据安全及数字鸿沟等问题，在高风险环境中应采用离线优先和存储转发（store?and?forward）的工作流程。在无法进行影像学检查时，应采纳简化的筛查算法，以 CBE 和风险分层作为临时工具。

诊断与治疗方案的创新

临床检查与放射学

在无影像设备的环境下，CBE 是初步评估的基石，应培训 CHWs 和全科医生掌握系统的 CBE 技术并使用简化算法进行风险分层。便携式超声设备是极具价值的替代工具，可用于移动诊所或野战医院，评估可触及的乳腺肿块和腋窝淋巴结，并引导细针穿刺抽吸（Fine Needle Aspiration Cytology, FNAC）。在无法进行计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和骨扫描的情况下，胸部 X 线、肝脏超声和脊柱 X 线可用于分期。远程放射学计划通过将图像上传至安全平台或手机发送，由远程放射科医生判读，人工智能辅助诊断微钙化灶等发现，实时视频会议还可实现对成像过程的监控与讨论。

组织病理学

针对偏远环境设计的预包装活检套件可用于标准化组织采样以供集中分析。在实验室尚存且能制作玻片的环境下，远程病理学平台具有重要价值，数字切片可由国际病理学家远程判读，这在低资源环境中已显示出提高诊断准确性和加快治疗决策的效益。在无法进行 IHC 检测的情况下，基础的苏木精?伊红（H&E）染色对于评估肿瘤形态、核分裂计数和分级至关重要，有助于风险分层，但无法精确分型。经验性全身治疗仅应作为标准诊断路径因不安全、活跃冲突或缺乏转诊选择而无法获取的最后一招，并需遵循严格的时间阈值、最低安全性、记录理由与知情同意及退出策略等防护栏原则。对于炎症性乳腺癌，由于预后极差且常涉及淋巴结转移、三阴性乳腺癌（Triple?Negative Breast Cancer, TNBC）或 HER2 阳性亚型，若排除远处转移且无法获得新辅助化疗，应将其列为优先转移至冲突区外接受适当护理的对象。

外科护理

手术应优先用于早期、可手术病例，尤其是在（新）辅助治疗不可行或延迟可能导致疾病进展时。在资源极度受限或不安全的环境中，可采用局部麻醉、肿胀麻醉技术（tumescent techniques）或区域阻滞（如胸神经阻滞或椎旁阻滞）进行乳腺手术，氯胺酮（ketamine）镇静可作为区域麻醉不可行时的替代方案。但此类方法依赖于明确的入选标准、训练有素的人员、基本气道设备和连续脉搏血氧监测。简化手术流程，如不进行重建的全乳切除术，比保乳手术（Breast?Conserving Surgery, BCS）更易实施，因为后者通常需要术后放疗。前哨淋巴结活检（Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB）对于临床淋巴结阴性（cN0）、肿瘤 <2?cm 且管腔型 HER2 阴性的乳腺癌并非必需；若需 SLNB 而无放射性示踪剂，蓝染料是可行选择。在手术时间、无菌条件或人员严重受限，或患者虚弱、流离失所、难以随访的情况下，可能需要修改或省略腋窝手术。在相对稳定的紧急人道主义背景下，可对选定的普通外科医生和执业医师进行针对性的基本乳腺手术技能培训。

系统治疗

应优先使用口服化疗和靶向治疗，例如他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（Aromatase Inhibitor, AI）用于激素受体阳性（HR+）疾病。具体方案取决于可获得的药物，优先选择低毒高效的方案，如口服环磷酰胺、卡培他滨或长春瑞滨，或在可行时使用静脉蒽环类/紫杉烷类。对于 HER2 阳性疾病，若有曲妥珠单抗单药治疗，可采用较长给药间隔（每 3?6 周），或在供应不可靠时缩短疗程。对于 TNBC，可采用相同方案并加用卡铂，省略 HER2 靶向治疗。转移性乳腺癌则需考虑内分泌治疗（针对 HR+ 癌）和姑息化疗（HER2+ 癌加用曲妥珠单抗）。在冲突环境中，姑息治疗和疼痛管理的主要障碍往往是供应、监管限制和劳动力不足，因此项目应优先保障基本药物的可靠获取、务实的疼痛方案和基本的毒性管理能力。当吗啡等阿片类药物不可及时，可依赖当地可用的非阿片类辅助镇痛药，如扑热息痛、非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿米替林或加巴喷丁，并在某些情况下结合传统植物制剂作为补充。非药物措施，包括按摩、冷热应用、放松呼吸技巧、正念练习、心理社会支持和灵性关怀也应纳入姑息护理模型。

放射治疗

在拥有放疗设施和人员的情况下，应优先对保乳术后高危早期乳腺癌以及乳房切除术后高危患者进行放疗。适应性策略包括实施中度大分割（如 40?Gy/15 次）和超大分割（ultra?hypofractionated）放疗方案（26?Gy/5 次），后者已被 FAST?Forward 试验证实具有良好的疾病控制和可接受的毒性。针对转移性疾病引起的骨痛，单次照射（如 8?Gy）与其他方案在止痛效果上非劣效。对于局部晚期或不可手术疾病，若其他肿瘤控制手段不可用，可考虑 5 次分割的姑息性局部放疗。在无放疗资源的地区，单纯手术可能是唯一可行选择，因此多数情况下需选择乳房切除术而非保乳手术。

多学科与协作努力

在冲突地区提供有效的乳腺癌护理需要跨专业和系统的协调。在国家层面，可将乳腺癌患者护理整合到其他卫生服务中，如孕产妇和儿童健康门诊、慢性病项目（如糖尿病、HIV）或心理社会支持服务。远程/虚拟多学科团队（MDT）会议允许全球专家之间进行病例讨论，提供实时或异步的决策支持和二次意见，利用基于云的平台共享匿名数据和图像。与国际非政府组织（NGOs）和人道主义卫生组织建立持续合作关系，可提供实时虚拟专业知识及医疗队实地支持，并建议强调可持续模式，如导师计划和培训培训者，而非仅靠短期医疗援助任务。此外，需主动应对化疗药物、靶向治疗药物、阿片类药物、姑息药物和手术耗材供应链的中断，建立与人道主义物流组织的伙伴关系，战略性地在安全地点建立缓冲库存，利用便携式制冷单元和太阳能冷链，并制定简化、适应性强的治疗方案。区域层面的合作亦至关重要，受影响国家可与邻国协作，为难民患者提供支持，建立转诊网络和患者导航系统，帮助流离失所者在跨境治疗路径中实现连续性。同时，必须关注一线医护人员在冲突区面临的直接安全威胁和心理压力，预先实施安全协议、疏散计划，提供心理急救、咨询和同伴支持，并倡导国际法对医护人员的保护。

心理健康与支持性护理

冲突环境给乳腺癌患者和医护人员带来了沉重的心理社会负担。除了疾病和治疗带来的身体挑战外，心理健康需求往往未被识别和满足，加剧了发病率和死亡率。文化障碍、缺乏认知、社会孤立、污名化和流离失所加剧了心理健康问题，并可能限制求助行为。远程精神病学和远程心理咨询是利用远程医疗平台连接患者与远程心理肿瘤学专家的有效模式，可用于提供保密咨询、心理急救和创伤知情护理，并培训当地医护人员进行基本的心理健康筛查和干预。移动团队可结合肿瘤学和心理健康专业知识提供综合护理，CHWs 可用于识别和支持有心理困扰的患者。团体治疗和同伴支持小组可在地面和虚拟环境中开展，以减少孤立感并提升复原力。应将心理健康护理整合到现有卫生服务中，例如在肿瘤科就诊期间使用适合低文化程度的简易工具筛查痛苦和危险信号，并与当地宗教和社区领袖合作，消除污名并鼓励家庭、同伴群体和社区关键人物提供支持。

政策与倡导

在冲突和战争影响地区维持和扩大有效的乳腺癌护理，需要在地方、国家和国际层面进行协调的政策努力和强有力的倡导。癌症护理在人道主义应急反应中常被边缘化，资金和资源分配有限，碎片化的治理和卫生系统使癌症项目的实施复杂化。因此，必须倡导专门资金——动员国际捐助者、政府和人道主义机构为冲突地区的癌症护理拨款。应将癌症药物和诊断试剂纳入人道主义援助基本药物清单，确保常规供应。在可行的情况下，应支持减少流离失所患者自付费用的金融机制。实施国际机构推荐的资源分层指南，使乳腺癌患者能够在资源有限的环境中得到有效管理。此外，政府和非政府组织应制定应急和连续性计划，包括建立肿瘤药物和耗材的安全库存和供应链、移动治疗单元和适应性基础设施，以及快速部署和培训的人力资源战略。加强卫生系统治理，促进卫生部、非政府组织、国际组织之间的协调，也是实现可持续护理的关键。