经内镜经鼻经蝶手术治疗复发性垂体腺瘤：肿瘤扩展范围与手术可行性的作用

《Brain and Spine》：Recurrent Pituitary Adenomas Treated by Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery: The Role of Tumour Extension and Surgical Feasibility

　　

摘要

引言
垂体神经内分泌肿瘤可在首次手术切除后1-5年内复发。在此类病例中，经内镜经鼻经蝶手术（EETS）是一种潜在的治疗选择。

研究问题
本研究分析了EETS治疗功能性与无功能性复发性垂体神经内分泌肿瘤（PitNETs）的结局，重点关注肿瘤扩展范围及所采用的内镜技术。这是首次针对复发性垂体腺瘤（RPA）中EETS应用2D与3D可视化进行的评估。

材料与方法
本项回顾性、单中心研究纳入了2009年至2024年期间因复发性PitNETs接受EETS治疗的患者。

结果
共纳入46例患者（女性16例，男性30例）。其中34例肿瘤（73.91%）为临床无功能性，12例（26.09%）为功能性。与鞍旁肿瘤扩展相比，完全鞍内肿瘤切除（χ²检验：p=0.008）和鞍上肿瘤切除（χ²检验：p=0.016）具有统计学意义。Knosp 4级肿瘤具有最大的平均体积（12.68 cm³），且均仅能达到次全切除（STR）。内镜技术应用比例约为1:2（2D-E:3D-E），较大及巨大腺瘤主要采用三维内镜（3D-E）治疗。两种技术在大体全切除（GTR）率、次全切除率以及新发术后内分泌功能缺损发生率方面相近。最常见并发症为鼻出血（3/46）和脑脊液（CSF）漏（2/46），且与较高Knosp分级无相关性。

讨论与结论
EETS是治疗复发性垂体神经内分泌肿瘤（RPitNETs）安全且有效的方法，3D-E已成为复发性垂体腺瘤较受青睐的技术。GTR的可行性主要受肿瘤扩展范围限制，尤其是鞍旁侵犯。因此，术前应向患者充分告知残余肿瘤存在的可能性。

本文发表于《Brain and Spine》，围绕复发性垂体腺瘤/复发性垂体神经内分泌肿瘤（RPA/RPitNET）接受经内镜经鼻经蝶手术（EETS）的疗效与可切除性展开系统分析，重点讨论肿瘤扩展范围、Knosp分级以及二维内镜（2D-E）与三维内镜（3D-E）可视化方式对手术结果的影响。研究背景在于，垂体腺瘤现已重分类为垂体神经内分泌肿瘤（PitNET），虽属良性肿瘤，但术后复发或残余肿瘤再生长并不少见。既往研究提示，首次切除后1-6年内可发生复发，总体再生长或复发率可达30%–40%，即便影像学上被认为已全切，5-10年内仍可见10%–20%的复发。尤其当肿瘤存在鞍上或鞍旁扩展时，首次手术往往难以彻底清除，残余病灶成为后续再生长的重要基础。与此同时，复发手术较初次手术更具技术挑战性，原因包括术区瘢痕形成、正常解剖标志改变、组织层次模糊，以及肿瘤与正常垂体腺体难以辨识。因此，有必要评估在复发情境下EETS的安全性、切除程度和功能学结局，并进一步明确限制全切的关键解剖因素。

研究人员采用回顾性单中心设计，纳入2009年至2024年在德国Helios Clinic Erfurt神经外科接受EETS治疗的46例复发性或残余再生长PitNET患者，并分析人口学资料、术前与术后内分泌及眼科状态、并发症、切除程度以及不同可视化技术下的结局差异。研究表明，EETS总体上是一种低病残率且有效的复发性PitNET治疗方式，但其大体全切除（GTR）能力明显受肿瘤扩展方式制约，尤其是鞍旁侵犯。Knosp 4级肿瘤体积最大，且全部仅能实现次全切除（STR），提示海绵窦相关侵犯是限制根治性切除的核心因素。功能性复发肿瘤约半数可获得内分泌缓解，说明在严格选择病例的前提下，重复EETS具有现实价值。3D-E更常用于体积较大、定位更复杂的肿瘤，但其在切除等级、新发内分泌缺损和并发症方面与2D-E总体相当。本研究的意义在于，它不仅从复发手术角度强化了“肿瘤扩展决定可切除性”的临床判断，也首次对复发性垂体腺瘤EETS中2D/3D可视化进行了比较，为术前沟通和手术策略制定提供了依据。

主要技术方法可概括如下：研究为回顾性单中心队列分析，样本来源于2009—2024年在Helios Clinic Erfurt接受EETS的复发性PitNET患者；全部手术由神经外科医师与耳鼻咽喉科医师组成的多学科团队完成，并常规应用影像导航（image guidance）；术前及术后8-12周进行标准化内分泌评估，眼科结局与并发症同步记录；以术后MRI评估残余肿瘤和切除程度，并基于Knosp分级、肿瘤体积、鞍内/鞍上/鞍旁扩展及2D-E、3D-E可视化方式进行统计学比较，采用χ²检验、Mann-Whitney U检验及Logistic回归分析。

3.1. Demographic data
研究共纳入46例患者，其中男性30例、女性16例，男性占比更高，但性别与复发并未达到统计学显著关联。患者年龄29-80岁，平均59岁；男性复发性垂体腺瘤患者年龄显著高于女性。既往手术方面，43.5%的患者曾在本中心接受手术，其余多数初治于外院。已知既往术式中包括经颅手术、显微经蝶手术以及经内镜经鼻入路，提示复发病例来源复杂，也意味着再次手术时需应对不同术后解剖改变与瘢痕环境。

3.2. Comparative analysis of functioning and non-functioning recurrent pituitary adenomas
在功能状态分层中，临床无功能性复发肿瘤34例，占73.91%，明显多于功能性肿瘤12例。功能性复发肿瘤患者年龄更低，中位年龄46.5岁；无功能性者中位年龄69岁，差异具有统计学意义。性别分布上，无功能性肿瘤显著更多见于男性，而功能性肿瘤更多见于女性。原发手术至复发间隔方面，无功能性肿瘤平均间隔长于功能性肿瘤，但无统计学差异。65%的患者在首次EETS后已有残余肿瘤，支持残余病灶是再次生长的重要基础。体积方面，无功能性复发肿瘤平均体积大于功能性肿瘤，且更常伴鞍上扩展。切除结局显示，无论是否功能性，GTR总体仅占28.46%。功能性复发肿瘤中，50%实现内分泌缓解。并发症总发生率约15%，最常见为鼻出血和术后CSF漏。该部分结果说明，复发病例以无功能性大肿瘤为主，而功能性病例虽比例较低，但在再手术后仍具有一定激素学获益。

3.3. Comparative analysis of Knosp-grading ≥ 2
研究人员进一步分析了Knosp≥2的38例患者。结果显示，Knosp 2级病例最多，其次为Knosp 3级和4级。完全切除仅见于Knosp 2级和3a级，而Knosp 4级11例全部仅能达到STR，没有任何GTR。术后鞍旁残余与Knosp分级之间存在显著统计学关联，提示随着海绵窦侵犯程度增加，鞍旁病灶残留几乎不可避免。体积分析显示，Knosp 4级肿瘤平均体积最大，为12.68 cm³。内分泌方面，Knosp 2级和3级病例可见一定比例的新发垂体前叶功能不全和后叶功能不全，而并发症总体发生率仍然较低，也未呈现向高Knosp分级明显集中的趋势。该部分直接支持论文核心结论，即复发性PitNET的可切除性首先受鞍旁侵犯限制，Knosp分级越高，GTR可行性越低。

3.4. Comparative analysis of endoscopic visualisation
全部46例均采用内镜技术，其中17例使用2D-E，29例使用3D-E，比例约为1:2。3D-E组肿瘤平均体积略大，最大肿瘤体积及最大径也更高，提示临床上更倾向于将三维内镜用于更复杂、更大的肿瘤。鞍旁扩展在3D-E组更常见，说明该技术在复杂解剖情形中的应用偏好更明显。尽管如此，两组在GTR与STR分布、新发前叶或后叶内分泌缺损、术后视力视野改善和稳定率方面总体相近。术后鞍旁残余在两组中均较常见，说明无论采用哪种可视化方式，鞍旁区域仍是切除难点。视觉结局方面，多数患者术后视力和视野保持稳定，部分患者获得改善，且无术前正常者出现新的视觉损害。并发症方面，总体发生率低，3D-E组事件数更多，但研究同时指出技术选择存在明显非随机性，受设备可用性、时间跨度及临床实践影响，因此不能据此简单认定3D-E风险更高或疗效更优。多因素Logistic回归分析显示，并发症发生与肿瘤体积、扩展方式、瘤内出血或内分泌状态无显著相关。该部分结论是：3D-E更常应用于大体积、复杂定位病例，并表现出与2D-E可比的切除和安全性结果。

讨论部分强调，复发性PitNET的再手术策略必须建立在对肿瘤扩展方式的精准评估之上。无功能性复发肿瘤更常见、患者年龄更大，且常在较长时间后因占位效应被发现；功能性复发肿瘤则更早因激素异常暴露，因此患者年龄相对更轻。残余肿瘤是复发的重要危险基础，而海绵窦侵犯与高Knosp分级则进一步决定了再次手术时难以实现根治。EETS在复发场景下依然保持良好安全性和较低并发症率，但术者必须面对瘢痕、解剖变异和垂体腺体识别困难等问题。研究还指出，新发术后内分泌功能不全比例相对文献偏高，可能与复发手术本身、垂体腺体识别困难、鞍上肿瘤切除以及本研究严格的实验室随访定义有关。对于3D-E，作者认为其可能在体积大、位置复杂的病灶中具备操作优势，但现有数据不足以得出优效性结论。整体而言，研究支持将EETS作为复发性垂体腺瘤的重要治疗手段，尤其适用于伴鞍上和鞍旁扩展者，但应在有丰富经验的专科中心实施。

研究结论翻译如下：
经内镜经鼻经蝶手术（EETS）是治疗复发性垂体神经内分泌肿瘤的一种安全且低病残率的方法。在本队列中，大体全切除（GTR）的可行性显著受肿瘤扩展范围影响，尤其是鞍旁侵犯，这一点在较高Knosp分级中表现尤为明显。值得注意的是，Knosp 4级肿瘤仅能实现次全切除（STR）。因此，对于存在鞍旁和/或鞍上扩展的患者，术前应充分告知残余肿瘤组织可能性增加。功能性复发肿瘤约半数病例获得内分泌缓解，支持在适当筛选患者中重复EETS是一种合理选择。三维内镜（3D-E）更常用于体积较大且定位复杂的肿瘤，在切除分级、新发内分泌缺损及并发症谱方面与二维内镜（2D-E）结果相当。由于本研究术后随访时间较短（最长12周），尚不能对长期肿瘤控制或无进展生存作出结论。未来仍需更长期随访及理想情况下的多中心前瞻性数据，以明确长期结局，并进一步阐明内镜技术是否影响肿瘤控制的持久性。EETS在技术上仍然复杂，尤其在再次手术场景中，应由具有丰富经验的专门中心团队实施。对于伴鞍上和鞍旁扩展的肿瘤以及复发性PitNET，内镜入路具有优势。