《Frontiers in Neurology》：Risk factors for early neurological deterioration in patients with acute ischaemic stroke and assessment of short-term prognosis
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本研究旨在识别急性缺血性卒中（AIS）患者早期神经功能恶化（END）的独立危险因素，并评估其对短期临床结局的影响。研究人员采用回顾性病例对照研究设计，纳入2023年1月至2025年1月期间收治的186例AIS患者，依据入院后72小时内美国国立卫生研究院卒中量表
本研究旨在识别急性缺血性卒中（AIS）患者早期神经功能恶化（END）的独立危险因素，并评估其对短期临床结局的影响。研究人员采用回顾性病例对照研究设计，纳入2023年1月至2025年1月期间收治的186例AIS患者，依据入院后72小时内美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分增加≥2分将患者分为END组（n=62）和非END组（n=124）。比较两组基线特征、实验室参数、神经影像学特征及治疗细节，采用多变量逻辑回归分析识别END的独立危险因素及END患者不良结局的预测因素。神经功能通过系列NIHSS评分评估，3个月预后采用改良Rankin量表（mRS）评价。
结果显示，END组入院NIHSS评分、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、D-二聚体水平，以及高血压、糖尿病、心房颤动、大动脉粥样硬化、心源性栓塞亚型和大面积梗死比例均显著更高（均P<0.05）。多变量分析确定较高的入院NIHSS评分、空腹血糖、hs-CPR、D-二聚体、心房颤动病史和大面积梗死为END的独立危险因素。END患者NIHSS评分持续升高，3个月不良结局（mRS≥3）发生率更高，住院时间更长，死亡率更高（均P<0.05）。在END患者中，入院NIHSS≥12分、大面积梗死和hs-CRP≥15 mg/L独立预测不良结局。
结论表明，较高的入院NIHSS评分、空腹血糖、hs-CRP、D-二聚体、心房颤动和大面积梗死是AIS患者END的独立危险因素。END与更差的神经功能恢复、延长住院时间及更高的3个月死亡率相关。早期识别高危患者并进行针对性干预对于改善预后至关重要。
该研究发表于《Frontiers in Neurology》，聚焦于急性缺血性卒中（AIS）患者早期神经功能恶化（END）这一临床重要问题。AIS是最常见的卒中类型，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，给我国人群带来了沉重的疾病负担。END是指AIS早期阶段出现的神经功能缺损进行性加重，通常定义为入院后72小时内NIHSS评分增加≥2分，其发生率约为20%-40%，是临床结局的重要决定因素。END的病理生理机制复杂，可能涉及缺血半暗带扩大、血栓扩展、脑水肿、出血转化以及感染和代谢紊乱等全身性因素。既往研究虽对END的危险因素进行了探索，但结果存在不一致性，且多数研究样本量小、纳入变量范围窄，缺乏将危险因素分析与全面预后评价相结合的研究。为此，研究人员开展了一项单中心回顾性病例对照研究，系统分析END的危险因素，评估END对短期预后的影响，并识别END患者不良结局的决定因素，以期为早期临床识别和干预提供依据。
研究纳入国药同煤总医院神经内科2023年1月至2025年1月期间收治的186例AIS患者，依据入院后72小时内NIHSS评分变化分为END组（62例）和非END组（124例），END总体发生率为33.33%。纳入标准包括：经头颅CT和/或MRI确诊AIS、发病至入院时间≤24小时、年龄≥18岁、入院NIHSS评分≥1分、临床记录完整且在72小时内有≥2次NIHSS评估。排除标准包括：出血性卒中或短暂性脑缺血发作、严重心肝肾功能衰竭、合并恶性肿瘤、入院时昏迷状态（GCS≤8分）以及临床数据不完整者。
研究人员采用的主要关键技术方法包括：通过医院信息系统回顾性收集患者数据；采用NIHSS评分在入院时、72小时、第7天及出院时系列评估神经功能缺损严重程度；采用改良Rankin量表（mRS）评估3个月功能结局，以mRS 0-2分定义为良好结局，mRS 3-6分为不良结局；运用单变量和多变量逻辑回归分析识别独立危险因素；采用重复测量方差分析比较不同时间点NIHSS评分变化；使用SPSS 26.0进行统计分析，Shapiro-Wilk检验正态性，独立样本t检验或卡方检验/Fisher精确检验进行组间比较，以P<0.05为统计学显著性标准。
基线特征比较结果。与非END组相比，END组平均年龄更大，高血压、糖尿病和心房颤动比例更高，入院NIHSS评分更高，入院GCS评分更低（均P<0.05），而性别、BMI、冠心病史、吸烟、饮酒及血压方面无显著差异。
入院实验室参数比较结果。END组空腹血糖、HbA1c、同型半胱氨酸、hs-CRP、D-二聚体、纤维蛋白原和白细胞计数显著更高，HDL-C显著更低（均P<0.05），总胆固醇、甘油三酯、LDL-C和血小板计数无显著差异。
神经影像学和治疗特征比较结果。END组大动脉粥样硬化和心源性栓塞亚型比例更高，大面积梗死比例更高（均P<0.05），梗死部位、静脉溶栓、抗血小板和他汀治疗使用方面无显著差异。
END危险因素的单变量和多变量分析结果。单变量分析显示年龄、高血压、糖尿病、心房颤动、入院NIHSS评分、入院GCS评分、空腹血糖、HbA1c、HDL-C、同型半胱氨酸、hs-CRP、D-二聚体、纤维蛋白原、白细胞计数、TOAST分型和大面积梗死与END显著相关（均P<0.05）。考虑到入院NIHSS评分与GCS评分之间存在高度共线性，多变量模型中仅保留NIHSS评分，最终确定较高的入院NIHSS评分（OR=1.244, 95%CI: 1.132-1.367）、空腹血糖（OR=1.344, 95%CI: 1.122-1.610）、hs-CRP（OR=1.081, 95%CI: 1.023-1.142）、D-二聚体（OR=1.844, 95%CI: 1.256-2.708）、心房颤动病史（OR=2.284, 95%CI: 1.102-4.736）和大面积梗死（OR=2.504, 95%CI: 1.175-5.338）为END的独立危险因素（均P<0.05）。
不同时间点NIHSS评分变化结果。重复测量方差分析显示时间效应、组效应和交互效应均显著（均P<0.05）。END组各时间点NIHSS评分均显著高于非END组（均P<0.05），END组评分于72小时达峰后下降，但出院时仍处较高水平；非END组评分呈持续下降趋势，出院时明显降低。
3个月预后比较结果。END组非致死性不良结局（mRS 3-5）比例、总不良结局（mRS≥3）率、住院时间和3个月死亡率（16.13% vs. 4.84%）均显著高于非END组（均P<0.05）。
END患者不良结局的危险因素分析结果。以62例END患者为研究对象，为避免模型过拟合，仅将单变量分析中差异最显著的三个变量纳入多变量模型，确定入院NISS评分≥12（OR=3.618, 95%CI: 1.407-9.306）、大面积梗死（OR=3.133, 95%CI: 1.252-7.842）和hs-CRP≥15 mg/L（OR=2.910, 95%CI: 1.200-7.058）为END患者不良结局的独立危险因素（均P<0.05）。
研究讨论部分，研究人员首先指出END发生率为33.33%，与文献报道的20%-40%范围基本一致。在多变量分析识别的独立危险因素中，入院NIHSS评分是最强预测因素之一，每增加1分END风险增加24.4%，反映更严重的神经功能缺损和更广泛的缺血性损伤，提示更大缺血半暗带更易在短期内进展为不可逆损伤。高血糖作为重要危险因素，每增加1 mmol/L空腹血糖END风险增加34.4%，其机制可能包括促进无氧糖酵解导致乳酸堆积和酸中毒、加剧氧化应激和炎症反应损害血脑屏障完整性、以及损害缺血半暗带侧支代偿能力。hs-CRP升高提示全身炎症反应参与END发病，缺血组织释放大量炎症介质激活小胶质细胞和周围免疫细胞，触发炎症级联反应进一步损伤缺血半暗带并促进梗死扩大。D-二聚体升高反映凝血系统激活和纤溶活性，提示血栓形成和溶解持续进行，结合心房颤动这一独立危险因素，表明心源性栓塞可能通过反复微栓塞或栓子碎裂导致缺血 territory 进行性扩大。大面积梗死则意味着更多功能脑组织丧失和有限的侧支循环及神经恢复潜力。
研究人员特别指出，高血糖、高NIHSS评分和心房颤动在我国临床实践中均可进行针对性干预：优化降糖方案联合床旁血糖监测、增加早期神经评估频率、及时评估抗凝适应证以降低心源性栓塞相关END风险。对于hs-CRP和D-二聚体，建议对入院时明显升高者在72小时内进行复查，以辅助评估疾病动态变化。
关于END对预后的影响，研究证实END患者短期结局显著更差，3个月不良结局率和死亡率更高，住院时间更长，增加医疗资源消耗和医院感染风险。纵向NIHSS数据证实END对神经功能的严重影响：END组评分72小时达峰后虽下降但出院时仍明显升高，神经功能缺损短期内难以完全恢复；而非END组呈持续改善趋势。
在END患者不良结局的预测因素方面，入院NIHSS评分≥12表明严重神经功能缺损患者脑组织损伤范围更广、代偿能力更差，END叠加时易发生进一步恶化；大面积梗死提示侧支循环有限、恢复潜力降低；持续升高的hs-CRP反映入院后炎症活动持续，可能加剧继发性脑损伤并损害修复过程。这些指标可用于END患者的早期风险分层，指导采取更积极的治疗和康复策略。
研究的局限性包括：单中心回顾性设计、样本量相对有限，结果的外推性需多中心前瞻性研究验证；END定义为NIHSS增加≥2分，采用其他阈值可能产生不同结果；研究期间未常规开展机械取栓和血管内治疗，缺乏相关数据可能在大血管闭塞亚型分析中引入混杂；62例END患者的具体病因学亚型（如出血转化、脑水肿、梗死扩大）未系统分类，限制了END驱动病理机制的深入分析；hs-CRP和D-二聚体仅于入院时单次检测，未能捕捉急性期动态变化；END患者预后因素分析中良好结局亚组样本量小（n=10），模型稳定性需更大样本研究确认。
研究结论部分翻译如下：较高的入院NIHSS评分、空腹血糖、hs-CRP、D-二聚体、心房颤动和大面积梗死是AIS患者END的独立危险因素。发生END的患者与未发生者相比，神经功能结局更差、住院时间更长、3个月不良预后率和死亡率显著更高。在END患者中，入院NIHSS评分≥12、大面积梗死和hs-CRP≥15 mg/L是不良结局的独立危险因素。临床医师应优先对AIS患者进行早期动态神经功能评估，及时识别高危个体，并实施针对性干预措施，包括严格的血糖控制、降低全身炎症反应以及适当的抗血栓治疗，以减少END发生率并改善患者结局。
