《Frontiers in Neurology》：Magnetic resonance imaging and clinical prediction of intracranial atherosclerotic large vessel occlusion in acute ischemic stroke treated with endovascular thrombectomy
编辑推荐：
引言：颅内动脉粥样硬化相关大血管闭塞（ICAS-LVO）在血管内机械取栓（EVT）过程中会带来特定的挑战，其早期识别对于高效血管再通具有重要临床意义。方法：这项单中心回顾性研究纳入了接受磁共振成像（MRI）和EVT治疗的前循环LVO的连续患者。候选预测因子集包
引言：颅内动脉粥样硬化相关大血管闭塞（ICAS-LVO）在血管内机械取栓（EVT）过程中会带来特定的挑战，其早期识别对于高效血管再通具有重要临床意义。方法：这项单中心回顾性研究纳入了接受磁共振成像（MRI）和EVT治疗的前循环LVO的连续患者。候选预测因子集包括预定义的MRI标记物和临床变量（包括病史或心电图记录的心房颤动）。研究人员使用随机森林分类器评估变量重要性，然后将信息量最大的MRI和临床预测因子纳入多变量逻辑回归分析，以推导出基于积分的评分。ICAS-LVO的区分度通过受试者工作特征曲线下面积（AUC）进行量化，并通过bootstrap重采样进行内部验证。结果：在335名符合条件的患者中，44名（13%）患有ICAS-LVO。在多变量分析中，无心房颤动（比值比[OR]，20.14；95%置信区间[CI]，6.02–89.89；p < 0.001）、多个皮质/分水岭梗死（OR，10.96；95% CI，3.65–34.90；p < 0.001）、混合急性-亚急性病灶（OR，5.10；95% CI，1.51–17.84；p = 0.009）和无磁敏感血管征（SVS）（OR，4.63；95% CI，1.81–12.51；p = 0.002）与ICAS-LVO独立相关。由此得出的ICAS-M评分在该单中心队列（44例ICAS-LVO事件）中显示出对ICAS-LVO的高区分度（AUC 0.940），且在内部验证中得以保持。结论：在具备MRI能力的取栓中心，ICAS-M评分显示出了经过内部验证的、对ICAS-LVO的高区分度，并可能支持快速规划针对ICAS的血管内治疗策略。
论文解读：基于MRI和临床特征的ICAS-LVO预测评分（ICAS-M）的开发与验证
研究背景
颅内动脉粥样硬化性疾病（Intracranial Atherosclerotic Disease, ICAS）正成为不同人群中急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke, AIS）的主要病因，尤其在东亚以及黑人和西班牙裔人群中更为普遍。其中，颅内动脉粥样硬化相关大血管闭塞（Intracranial Atherosclerotic Large-Vessel Occlusion, ICAS-LVO）与心源性栓塞等病因相比，在血管内机械取栓（Endovascular Thrombectomy, EVT）治疗中面临独特的操作挑战，包括首次通过再通率较低、再闭塞更频繁，以及更需要血管成形术和支架植入等救援干预措施。因此，早期识别ICAS-LVO可以通过选择合适的手术策略和辅助抗血栓治疗来实现高效的血管再通。尽管既往已有研究结合计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）血管造影和临床风险因素模型来预测ICAS-LVO，但这些模型可能因需要详细的临床病史和复合评分计算而耗时。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）比CT对检测早期急性缺血病灶更敏感，且欧洲卒中组织提出MRI上的分水岭梗死和磁敏感血管征（Susceptibility Vessel Sign, SVS）缺失是预测ICAS-LVO的关键影像学发现。然而，仅有少数研究开发了基于MRI的ICAS-LVO预测模型，且关于在时间紧迫的取栓流程中普遍应用MRI的可行性仍存顾虑。为此，研究人员旨在开发一种简单的、基于MRI和临床的预测评分，结合易于评估的病灶模式和关键临床特征，用于接受EVT治疗的患者。该论文发表在《Frontiers in Neurology》。
主要关键技术方法
研究人员在长崎大学医院（Nagasaki University Hospital）开展了一项单中心回顾性观察研究。研究纳入了2016年1月至2025年9月期间接受EVT、经MR血管造影证实为前循环（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段或近端M2段）大血管闭塞（Large-Vessel Occlusion, LVO）的连续急性缺血性卒中患者，排除了仅接受CT或MRI不可行（如禁忌症、严重运动伪影等）的病例。研究人员评估了三种预设的MRI标记物：多个皮质/分水岭梗死（≥5个小急性梗死）、混合急性-亚急性梗死（同一血管区域内DWI高信号/FLAIR无信号与DWI/FLAIR均高信号病灶共存）、以及闭塞部位无SVS；同时记录心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）状态。统计分析方面，由于ICAS-LVO事件数有限，研究人员首先使用随机森林（Random Forest）分类器对所有临床和MRI变量进行重要性排序，筛选出最重要的预测因子后，拟合多变量逻辑回归模型以估计系数并推导简单的基于积分的ICAS-M评分。评分的区分度通过受试者工作特征曲线下面积（Area Under the Curve, AUC）量化，并使用1000次bootstrap重采样进行内部验证和乐观校正，同时评估校准度和决策曲线分析。
研究结果
2 Methods（方法）
研究人员详细描述了研究设计、患者筛选标准、AF诊断依据、MRI采集与评估方案（包括1.5-T扫描仪的标准化急性卒中协议，涉及DWI、FLAIR、MRA和SWI序列，以及两名盲法卒中神经内科医师的独立阅片和一致性检验）、ICAS-LVO的血Angiographic定义（靶动脉持续残余狭窄>50%或初始再通后同一位置早期再闭塞），以及统计分析和模型开发流程（包括完整数据分析、变量重要性筛选、多变量逻辑回归、点分赋值、AUC计算、Youden指数确定截断值、DeLong检验、bootstrap内部验证、校准 plotting、Firth惩罚逻辑回归敏感性分析以及两个受限队列的敏感性分析）。
3 Results（结果）
在509名接受EVT的患者中，最终纳入335名患者（44名ICAS-LVO，291名非ICAS-LVO）。基线特征比较显示，与非ICAS-LVO组相比，ICAS-LVO患者倾向于更年轻、AF患病率更低、动脉粥样硬化风险因素（糖尿病、血脂异常、吸烟）患病率更高、基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分更低。在MRI特征上，ICAS-LVO患者更常表现为较高的DWI-ASPECTS评分、多个皮质/分水岭梗死、混合急性-亚急性梗死以及无SVS；三个MRI标记物的组间一致性（Cohen’s κ）分别为0.818、0.744和0.792，显示良好的一致性。随机森林模型显示多个皮质/分水岭梗死、无AF、混合急性-亚急性病灶、基线NIHSS、年龄和无SVS是重要的预测因子。研究人员据此构建了包含四个项目的ICAS-M评分：无AF（2分），多个皮质/分水岭梗死（1分）、混合急性-亚急性梗死（1分）、无SVS（1分），总分范围0–5分。该评分区分ICAS-LVO的AUC为0.935（95% CI, 0.904–0.965），优于任何单一预测因子（DeLong检验均p < 0.001）。最大化Youden指数的截断值为≥3分，对应灵敏度84%、特异度87%、阳性预测值50%、阴性预测值97%。乐观校正后的AUC为0.939（95% CI: 0.910–0.969），校准截距和斜率分别约为0和1，显示良好的校准。决策曲线分析支持其在临床相关阈值概率下的净收益。Firth惩罚回归和敏感性分析（仅本院MRI队列及无活动性癌症队列）均显示一致的关联方向和较高的AUC（0.945和0.949）。
4 Discussion（讨论）
研究人员讨论指出，开发的ICAS-M评分结合了三个可重复的MRI病灶模式（多个皮质/分水岭梗死、混合急性-亚急性梗死、无SVS）与AF状态，可在取栓前预测ICAS-LVO。与基于CT的评分（如高密度动脉征评估，组间一致性仅为中等）相比，DWI对超急性缺血病灶更敏感且一致性更好（κ约0.8），因此ICAS-M评分的MRI标记物具有足够的可重复性，甚至可由卒中影像经验有限的医师应用。与需要非责任血管狭窄、NIHSS和B型利钠肽的REMIT量表不同，ICAS-M评分仅基于常规获得的急性卒中MRI序列和就诊时无AF的简易二元信息。研究人员指出，该评分最适用于已实施“MRI优先”或“包含MRI”工作流程的取栓分诊中心；近期证据对影像模态与取栓结局的关系尚无定论，MRI选择可能在某些早期时间窗设置中带来获益，但不太可能普遍优于CT流程，因此ICAS-M应视为对已有MRI工作流程中心的补充工具，而非全面推行MRI分诊的依据。随机森林分析凸显的MRI预测因子与已知ICAS-LVO特征（较轻神经功能缺损、较小梗死核心、较年轻）一致；但为简洁和即时应用，未将NIHSS和年龄纳入最终评分。研究人员也承认评分在高ICAS-LVO比例的单一取栓队列中AUC较高，外部环境中性能可能衰减，因此需外部验证和前瞻性测试以指导具体操作或抗血小板策略。局限性包括单中心回顾性设计、ICAS-LVO事件数少带来的过拟合和选择偏倚风险、两步建模策略中随机森林重要性度量的局限性、未调整时间指标可能的残杂混杂、仅纳入MRI可行人群限制推广性、多中心/异质外院MRI协议与定性评估、≥5个病灶阈值为临床判断未经验证、混合急性-亚急性模式可能混淆时间演变与血流动力学异质性、未排除活动性癌症可能带来分诊时难以获取的误分类、以及未标准化围手术期抗血栓方案且未测试评分引导管理能否改善再通或结局，这些需未来前瞻性研究解决。
5 Conclusion（结论）
这项单中心研究开发了一款简单的、基于MRI和心律的ICAS-M评分，在接受EVT的患者中对ICAS-LVO显示出高区分度。整合多个皮质/分水岭梗死、混合急性-亚急性梗死、无SVS和无AF，可能有助于在具备MRI能力的中心快速实施针对ICAS的血管内治疗策略。
