《Frontiers in Neurology》：Endovascular thrombectomy in patients with acute ischemic stroke and prestroke mRS 3: a multicenter IPTW analysis focused on functional preservation
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摘要
背景：针对急性缺血性卒中伴卒中前残疾患者的再灌注治疗证据有限，因卒中前改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分为3分的人群在随机试验中多被排除。研究人员旨在评估该人群中再灌注策略的有效性与安全性。
方法：本研究为多
摘要
背景：针对急性缺血性卒中伴卒中前残疾患者的再灌注治疗证据有限，因卒中前改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分为3分的人群在随机试验中多被排除。研究人员旨在评估该人群中再灌注策略的有效性与安全性。
方法：本研究为多中心注册研究，纳入发病4.5小时内就诊、因大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）所致急性缺血性卒中且卒中前mRS评分为3分的患者，按治疗方式分为单纯药物治疗组、静脉溶栓（intravenous thrombolysis, IVT）组和血管内取栓（endovascular thrombectomy, EVT）组。主要结局为3个月时恢复至卒中前功能状态（mRS=3）。次要结局包括mRS分布偏移、症状性出血转化（symptomatic hemorrhagic transformation, sHT）及死亡率。为减少治疗选择偏倚，采用基于多项倾向评分的逆概率处理加权（inverse probability of treatment weighting, IPTW）进行分析。
结果：共纳入183例患者，其中单纯药物治疗组101例、IVT组37例、EVT组45例。IPTW调整后，与单纯药物治疗相比，EVT显著提高了恢复至卒中前功能状态的可能性（比值比[odds ratio, OR] 7.63，95%置信区间[confidence interval, CI] 3.02–19.28），而IVT未显示显著获益（OR 1.15，95% CI 0.34–3.85）。EVT还显著改善了全mRS分布的偏移（共同OR 0.32，95% CI 0.14–0.70）。EVT与IVT均未增加sHT或死亡风险。
结论：在LVO合并卒中前mRS 3分患者中，EVT与显著的功能获益相关且无额外安全风险，支持对选定的中度卒中前残疾患者考虑EVT治疗。
急性缺血性卒中伴大血管闭塞（LVO）患者的再灌注治疗已建立明确循证体系，但现有证据多聚焦于卒中前改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分0–2分人群。对于卒中前存在中度残疾（mRS=3分）的患者，由于其在主要随机对照试验中被系统性排除，再灌注治疗的获益与风险仍缺乏高质量证据。随着全球人口老龄化，这类患者在真实世界急性缺血性卒中人群中的占比已达10%–20%，且预期将持续增长。传统研究多以绝对神经功能独立为核心结局，而对该人群而言，治疗的核心目标应是保留基线功能状态而非完全恢复。既往观察性研究虽提示血管内取栓（endovascular thrombectomy, EVT）可能带来获益，但受限于异质性纳入标准、结局定义不统一及严重的指征混杂偏倚，且极少同时对比单纯药物治疗、静脉溶栓（intravenous thrombolysis, IVT）与EVT三种策略，导致证据解读受限。为此，研究人员开展了一项多中心注册研究，旨在评估三种再灌注策略在LVO合并卒中前mRS 3分患者中的有效性与安全性，相关成果发表于《Frontiers in Neurology》。
本研究采用的关键技术方法包括：基于韩国四家三级卒中中心的前瞻性注册队列，回顾性纳入2015年9月至2025年3月期间发病4.5小时内就诊、经血管影像学确诊LVO且卒中前mRS=3分的急性缺血性卒中患者。通过逆概率处理加权（inverse probability of treatment weighting, IPTW）基于多项倾向评分校正治疗选择偏倚，平衡组间基线差异。主要结局定义为3个月时恢复至卒中前功能状态（mRS=3），次要结局包括全mRS分布的功能偏移、症状性出血转化（symptomatic hemorrhagic transformation, sHT）及3个月全因死亡率。统计分析采用IPTW加权logistic回归与比例优势模型，并进行敏感性分析验证结果稳健性。
研究结果如下：
基线特征：初始筛选14451例急性缺血性卒中患者，675例为卒中前mRS=3分，其中202例确诊LVO并在时间窗内就诊，最终183例纳入分析（单纯药物治疗101例、IVT 37例、EVT 45例）。未加权前，EVT与IVT组初始美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分显著高于单纯药物治疗组，心房颤动比例在IVT组更高；IPTW加权后，关键临床变量实现良好平衡。
主要结局：恢复至卒中前功能状态的比例在单纯药物治疗组为15.8%、IVT组21.6%、EVT组62.2%（p<0.001）。IPTW调整后，EVT较单纯药物治疗显著提高恢复可能性（OR 7.63，95% CI 3.02–19.28，p<0.001），IVT则无显著关联（OR 1.15，95% CI 0.34–3.85，p=0.82）。
序贯mRS偏移分析：EVT与全mRS分布的显著功能改善相关（共同OR 0.32，95% CI 0.14–0.70，p=0.004），IVT无此效应。
次要结局：sHT发生率在单纯药物治疗组为9.9%、IVT组18.9%、EVT组13.3%（p=0.36），加权后两组再灌注治疗均未显著增加sHT风险。3个月死亡率分别为14.9%、29.7%、4.4%（p=0.01），但加权分析显示治疗策略本身与死亡风险无独立关联。
EVT与IVT直接比较：EVT较IVT显著提高恢复至基线功能的可能性（OR 5.17，95% CI 1.55–17.19，p=0.01），并带来更优的全mRS分布偏移（共同OR 0.25，95% CI 0.08–0.73，p=0.01）。
讨论部分指出，超过半数符合条件的患者未接受再灌注治疗，凸显当前临床实践对该人群的谨慎态度。EVT的功能获益在不同统计模型中保持一致，支持其可预防功能进一步恶化。与既往合并广泛残疾谱的研究不同，本研究聚焦mRS=3分人群并以恢复基线功能为患者中心结局，提供了更精准的证据。sHT风险未随再灌注治疗升高，提示出血转化更多与基线组织易损性相关，而非治疗本身；成功再灌注是功能预后的强预测因子。IVT获益有限与其在大血管闭塞中再通率较低有关。研究局限性包括观察性设计残留混杂、样本量较小限制亚组分析、再灌注评估方法跨组异质性及严格入组标准限制外推性。
研究结论：在LVO合并中度卒中前残疾（mRS=3分）的急性缺血性卒中患者中，EVT与显著更高的恢复至基线功能可能性及更优的功能结局分布相关，且不增加sHT或死亡风险。该发现支持对选定的此类患者考虑EVT治疗，强调及时、有效的再灌注对功能保留的重要性。
