《Risk Management and Healthcare Policy》：Social Determinants of Health, Nursing Care Quality, and Patient Outcomes in Neurological Disorders: A Systematic Review
背景：健康社会决定因素(Social Determinants of Health, SDOH)显著影响医疗服务提供与结局，但其对神经科护理质量的具体影响尚未得到充分整合分析。目的：本系统评价旨在整合证据，阐明主要神经系统疾病中SDOH与护理质量、患者结局之间的关联。方法：研究人员遵循PRISMA 2020指南，系统检索了PubMed、Web of Science和Embase数据库中2015年1月至2025年10月发表的观察性研究。鉴于研究间存在显著异质性，采用叙述性合成方法进行分析。结果：共纳入65项观察性研究（2015–2025年），涵盖脑卒中、痴呆、帕金森病、多发性硬化症、癫痫及创伤性脑损伤患者共计5,412,847例。低社会经济地位(Socioeconomic Status, SES)与脑卒中死亡率升高39%、功能不良结局发生率升高36–66%相关。种族和民族少数群体接受急性脑卒中治疗的机会减少15–25%，再入院率升高27%。无保险患者面临3倍的死亡率增长及康复服务可及性的大幅下降，农村患者接受溶栓治疗的可能性降低50–55%。最佳护士配置比（<3名患者/护士）与脑卒中再入院率中种族差异的大幅缩减相关，是一项关键的、可改变的护理干预措施。教育程度、收入、职业及社区剥夺指数均显示出与结局的剂量-反应关系。结论：将SDOH筛查系统性整合、实施文化适应性干预、加强出院计划以及倡导解决结构性不平等的政策，对于推进神经科护理的健康公平至关重要。优化护士配置成为减少脆弱人群结局差异最具可行性的策略。局限性包括纳入研究的观察性性质、SDOH测量的显著异质性以及地理分布上集中于美国。
引言
全球神经系统疾病负担
神经系统疾病是全球致残的首要原因和第二大死亡原因，2019年造成900万死亡和2.76亿伤残调整寿命年(Disability-Adjusted Life Years, DALYs)，占全球DALYs的11.6%和总死亡的16.5%，在导致寿命损失方面已超过心血管疾病。随着人口老龄化，此类疾病（涵盖脑卒中、神经退行性疾病、癫痫、多发性硬化症和创伤性脑损伤）持续攀升，预计2015至2040年间死亡人数将增加43%。除死亡率外，神经系统疾病还深刻影响功能独立性、生活质量和经济生产力。尽管急性脑卒中干预、多发性硬化症疾病修饰疗法及精准医疗取得了显著进展，但不同社会经济阶层、种族民族群体和地理区域间神经系统健康结局的持续且扩大的差异，构成了紧迫的公共卫生挑战。这些差异不能仅归因于疾病生物学差异，而是反映了社会、经济、环境和医疗系统因素的复杂相互作用，这些因素系统性地使特定人群处于不利地位。
健康社会决定因素：概念框架
世界卫生组织将健康社会决定因素定义为“人们出生、成长、生活、工作和衰老的条件”以及“塑造这些条件的根本驱动力”，强调这些环境由全球、国家和地方各级的资金、权力和资源分配所决定。Healthy People 2030框架将SDOH分为五个领域：经济稳定性、教育可及性与质量、医疗保健可及性与质量、邻里与建成环境以及社会与社区背景。概念模型强调SDOH在多层面运作——个体层面（教育、收入）、人际层面（社会支持）、社区层面（邻里资源）、机构层面（保险、提供者供应）和政策层面（立法、反歧视保护）——每一层都塑造着健康行为、照护可及性和疾病管理。针对神经系统疾病，SDOH通过多个相互关联的途径发挥作用：弱势人群中血管和神经毒性风险因素暴露增加；医疗可及性障碍导致诊断延迟和治疗强度受限；健康素养缺陷损害自我管理和就医导航能力；结构性种族主义既产生慢性生理应激，也造成照护传递中的系统性不平等；以及社会支持不足限制了康复所必需的照护资源。
护理质量作为关键中介
护理质量代表了一条高影响力、可改变的路径，SDOH通过该路径影响神经系统疾病的患者结局。护士是医疗体系中最大的组成部分，并提供大部分直接患者护理，特别是对于需要密集监测、复杂药物管理、康复支持、患者及家属教育和跨机构照护协调的神经系统疾病。美国医学研究所强调，护理质量既包括技术层面（评估准确性、干预适当性、执行能力），也包括关系层面（沟通、文化敏感性、患者参与、情感支持）。美国护士协会的国家护理质量指标数据库(National Database of Nursing Quality Indicators, NDNQI)框架将护理敏感指标分为结构层面（人员配置水平、技能组合、护士教育）、过程层面（评估完整性、出院指导、照护协调）和结局层面（死亡率、再入院率、患者安全事件、患者满意度）。针对神经系统人群，护理结局分类(Nursing Outcomes Classification, NOC)提供了评估神经系统状态、沟通、活动能力、自我护理和癫痫发作控制等标准化语言。SDOH可能通过多种机制影响护理质量，包括服务弱势人群的医院的资源限制导致人员配置和教育受限；语言和较低健康素养造成的沟通障碍；影响临床决策和权益维护的隐性提供者偏见；住房不稳定、食物不安全等社会复杂性使出院计划复杂化；以及限制急性期后康复可及性的保险限制。
证据缺口与研究依据
虽然大量文献记录了SDOH对神经系统疾病发病率和一般健康结局的影响，但针对主要神经系统疾病，系统整合考察SDOH、护理质量指标与患者结局之间具体关系的系统评价仍然有限。既往系统评价虽涉及该主题的部分内容，但存在重要局限。例如，部分研究整合了脑卒中的社会经济差异证据但未考察护理敏感质量指标，另一些综述关注痴呆症护理中的种族差异却缺乏跨病种比较。其他综述聚焦于孤立的SDOH维度，且均未明确将护理质量作为中介路径进行考察。此外，大多数现有整合早于2020年，因此遗漏了关于疫情加剧差异的最新证据，以及对可改变的护理系统因素的新兴研究。关键问题依然存在：哪些SDOH维度对不同神经系统疾病的护理质量影响最强？其效应是疾病特异性的还是普遍存在的？哪些护理敏感指标最易通过干预改善？多重SDOH因素如何相互作用以塑造结局？理解这些关系至关重要，因为神经系统疾病不成比例地影响弱势人群，同时需要密集的护理，造成了放大健康不平等的“双重负担”。重要的是，护理质量代表了一个高度可改变的因素，可通过劳动力政策、临床实践创新和组织变革进行干预，且护士在识别社会需求和倡导结构性变革方面具有独特优势。本综述受一个多层次框架指导，该框架假设SDOH因素（社会经济地位、种族/民族、保险、地理）影响护理过程（人员配置充足性、评估质量、出院计划、照护协调），进而介导神经系统疾病的关键患者结局（死亡率、功能恢复、再入院、生活质量）。
研究目标
本系统评价旨在整合2015年至2025年间发表的、关于成人主要神经系统疾病中SDOH、护理质量和患者结局的观察性证据。具体而言，研究人员试图：(1)评估关键SDOH维度与神经系统疾病中护理敏感质量指标和临床结局之间的关联；(2)识别SDOH影响的共同模式与疾病特异性模式，以及最具影响力的可改变护理因素；(3)为临床实践、政策和未来研究提供基于证据的建议，以推进神经科护理的健康公平。通过全面整合现有证据并确定可操作的发现，本综述旨在促进理解社会环境如何从根本上塑造神经科护理的提供和结局，并为致力于消除可预防的差异、确保公平获得高质量神经科护理的护士、医疗系统、研究人员和政策制定者提供路线图。
方法
方案与注册
本系统评价依据系统评价和荟萃分析优先报告条目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA) 2020声明进行。研究方案预先制定，在检索前确立了纳入标准、检索策略和质量评估方法。鉴于采用描述性合成方法，未进行正式的方案注册。
纳入标准
研究根据人群、暴露、比较、结局、研究设计(Population, Exposure, Comparator, Outcome, Study design, PECOS)框架制定纳入标准。人群为确诊患有神经系统疾病的成人（≥18岁），包括脑卒中（缺血性、出血性、短暂性脑缺血发作）、神经退行性疾病（阿尔茨海默病、其他痴呆症、帕金森病、肌萎缩侧索硬化症）、多发性硬化症、癫痫或创伤性脑损伤。若混合神经系统人群的研究单独报告了特定疾病数据，则予以纳入。暴露为至少一项SDOH维度的评估，通过经过验证的工具、行政数据、人口普查链接或自我报告进行操作化。合格的SDOH测量包括：社会经济地位指标；教育程度；职业状况；种族、民族或种族化身份；健康保险状况；地理因素；社会支持与社会网络；住房状况；食物安全以及其他社会因素。对照组由SDOH暴露状态定义。结局包括至少一项护理质量指标或患者临床结局。研究设计为观察性研究，包括前瞻性队列、回顾性队列、横断面和病例对照设计。要求最小样本量为100名参与者。发表特征要求为2015年1月1日至2025年10月25日期间发表的同行评审期刊文章。排除标准为综述、社论、病例报告、会议摘要或灰色文献；干预性研究；仅报告发病率/患病率而未考察SDOH-结局关系的研究；方法学细节不足的研究；重复发表（保留最全面的报告）；无法获取全文的研究。
信息来源与检索策略
在PubMed/MEDLINE、Web of Science核心合集和Embase中进行了全面的电子检索。检索策略由医学图书馆员合作开发，结合了三个概念领域的受控词汇和自由词：SDOH与健康差异；神经系统疾病；护理、护理质量和患者结局。应用研究设计过滤器将结果限制在观察性研究。所有检索于2025年10月25日由两名独立研究人员进行。结果导出至EndNote X9进行去重和筛选管理。
筛选过程
在EndNote中去重后，将唯一引文上传至Covidence进行管理。两名审稿人使用标准化的表格独立筛选标题和摘要，随后对潜在相关研究进行独立的全文评估。分歧通过讨论或第三位审稿人仲裁解决。使用Cohen’s kappa量化评分者间信度。
数据收集过程
开发了标准化的数据提取表格，并在五篇研究上进行试点，然后在全面提取前进行了完善。两名审稿人独立提取数据，分歧通过讨论或第三方仲裁解决。当数据不清楚或不完整时联系作者。
方法学质量评估
两名审稿人使用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)评估队列和病例对照研究的方法学质量，使用美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)质量评估工具评估横断面研究的质量。队列研究被分为高质量、中等质量和低质量。质量评级用于描述性地解释发现，不作为排除标准。
数据合成与分析
鉴于纳入研究在SDOH测量方法、结局定义、神经系统条件和分析方法上存在显著异质性，认为进行荟萃分析合并是不合适的。相反，遵循既定指南进行了叙述性合成。研究按神经系统疾病分组，在每个疾病内按SDOH维度和结局类型分组。对于每个SDOH-结局组合，研究人员提取并比较效应估计值，检查关联的的方向、大小和一致性。根据研究数量、样本量、一致性、方法学质量和估计精度来评估证据强度。
报告偏倚与证据确定性评估
鉴于叙述性合成方法，未对发表偏倚和GRADE证据确定性进行正式评估。通过检查研究是否报告了其方法中描述的所有SDOH因素和结局，对报告偏倚进行了定性评估。基于研究质量、一致性、精确度和残余混杂的可能性，对发现的置信度进行了定性描述。
结果
研究筛选
系统检索共识别出8742条去重后的唯一引文。标题和摘要筛选后得到546项可能相关的研究进入全文审查。经过详细的全文评估，65项研究符合所有纳入标准并被纳入系统评价。
研究特征
65项纳入研究共涵盖5,412,847名参与者。大多数采用回顾性队列设计，其次是前瞻性队列、横断面设计和病例对照设计。数据来源主要为行政索赔/登记数据库。样本量中位数介于数百至数十万之间。地理分布主要集中在美国，其次是欧洲国家。神经系统疾病中，脑卒中和脑血管疾病占比最高，其次是痴呆症、帕金森病、多发性硬化症、癫痫和创伤性脑损伤。最常评估的SDOH维度是社会经济地位指标、种族/民族、保险状况和地理位置/农村性。结局方面，大多数研究考察了死亡率、功能状态/残疾、生活质量、再入院率、治疗接受情况/可及性、住院时间和护理敏感质量指标。
质量评估
大多数队列研究被评为高质量或中等质量。横断面研究中，大多数被评为良好。常见的质量问题包括混杂因素控制不完全和随访时间不足。总体而言，证据基础主要由中高质量的观察性研究组成。
按神经系统疾病类型的合成
脑卒中及脑血管疾病
28项研究考察了SDOH对脑卒中人群的影响。REGARDS研究显示，不利的SDOH因素数量与卒中发病风险呈剂量-反应关系。中国国家卒中登记研究揭示，较低的教育、职业阶层和收入与接受较低质量的急性卒中护理独立相关。丹麦全国性队列研究表明，即使在全民医疗体系下，社会经济差异依然存在。一项包含19项研究的荟萃分析发现，最低SES患者的不良功能结局几率高出66%。种族和民族差异显著，非裔美国人和西班牙裔群体的卒中发病率更高，且在接受溶栓和取栓治疗方面存在15-25%的差距。关键发现显示，最佳护士配置比（<3名患者/护士）能够完全消除脑卒中再入院率中的种族差异。无保险患者的院内死亡率更高，康复转诊率更低。农村患者在溶栓治疗可及性和死亡率方面均处于劣势。邻里社会经济地位也与结局独立相关。
神经退行性疾病
20项研究考察了神经退行性疾病。帕金森病方面，非裔美国人就诊时疾病严重程度更高，非洲裔美国人接受多巴胺能药物治疗的可能性显著降低。痴呆症方面，85.9%的研究报告了显著的种族和民族差异，包括诊断延迟、专科转诊减少、药物处方率降低和临床试验参与度低。黑人及西班牙裔患者入住高质量家庭健康机构的可能性显著降低。比利时全国队列研究显示，教育程度与神经退行性疾病死亡率存在显著梯度。护理人员负担在不成比例地影响低收入家庭。
癫痫
5项研究显示癫痫不成比例地影响低收入人群。缺乏保险和贫困使患者看专科医生的可能性降低51-70%，用药可能性降低39%。地理差异显著，东北部以外地区专科可及性降低40-51%。约19-24%的患者面临药物费用障碍，费用相关的不依从解释了贫困与癫痫发作控制不佳之间34%的关联。
多发性硬化症
6项研究发现，种族少数群体发病年龄早3-5年，诊断时残疾更严重，进展更快。较低的社区SES预示着更快的残疾进展。患者视角显示，经济负担、交通障碍和就业丧失是关键问题。教育和就业状况强烈影响生活质量，且与临床残疾程度无关。
创伤性脑损伤
5项研究表明，仅有6.8%的患者获得了住院康复治疗。无保险患者获得任何院后护理的机会降低了81%，住院康复机会降低了43-73%。种族和民族少数群体即使有保险，康复可及性也降低了16-48%。公共保险患者更可能被转诊至较低强度的专业护理机构而非住院康复机构，可能损害功能恢复。
护理敏感质量指标
12项研究明确考察了护理敏感指标。护士配置比是关键的可改变因素，最佳配置可消除脑卒中再入院的种族差异。服务弱势人群的病区护士配置较低，且漏报护理（特别是患者教育、出院计划和情感支持）更多。结构化出院准备度评估使30天再入院率降低了1.79个百分点，且对弱势患者的获益更大。护理协调失败在有语言障碍、无保险或社会支持有限的群体中高出2-3倍。
关键SDOH因素：比较影响分析
综合65项研究，保险状况显示出最极端的效应量（无保险患者死亡率增加2-3倍），其次是种族/民族、教育程度和地理位置。护士配置比虽然仅在三项研究中被考察，但显示出最具可操作性的发现：最佳配置可消除种族差异。个体和邻里劣势表现出倍增效应。
讨论
主要发现
本综述提供了全面的证据，表明SDOH对护理质量和临床结局产生深远的多层次影响。首先，SDOH的影响是普遍且持续的，甚至在丹麦和加拿大等全民医疗国家也是如此，说明可及性不足以减少差异。其次，个体SDOH因素的效应巨大，低SES与死亡率增加39%相关，无保险患者康复可及性降低67-81%。第三，SDOH因素表现出累积和交互效应。第四，护士配置比是可减少差异的高影响力可改变因素。第五，73%的研究中，种族差异在调整SES后仍然存在。第六，SDOH影响显示出重要的疾病特异性模式。第七，连接SDOH与结局的机制已日益明确。
对护理实践的启示
研究结果对神经科护理实践具有直接的可操作意义。必须系统性地将经过验证的SDOH筛查工具整合到护理评估方案中。所有神经科护士都需要接受文化谦逊、隐性偏见识别和结构性能力培训。证据支持倡导最佳护士配置比。应普遍实施结构化的出院准备度评估协议。需要真正的跨学科团队合作。患者教育必须根据健康素养水平和文化背景进行个体化定制。远程医疗的实施必须关注数字鸿沟。
医疗系统与政策启示
除临床实践外，研究结果支持多项系统级和政策干预。包括扩大保险覆盖范围、改革保险政策；基于证据的护士人力政策；通过远程卒中网络和移动卒中单元实现脑卒中系统的区域化；建立SDOH数据基础设施；加强社区与临床的联系；以及投资研究与数据基础设施。
连接SDOH与结局的机制
基于证据合成，描述了七个主要机制途径：1. 医疗可及性与利用障碍；2. 健康素养与自我管理能力的差异；3. 慢性心理社会压力与“ weathering ”效应；4. 治疗质量与治疗强度的差异；5. 医疗系统结构性因素；6. 建成环境与邻里资源；7. 社会支持与照护资源。这些途径相互关联，往往协同作用。
优势与局限性
本综述的优势在于严格的方法学、广泛的病种范围、对护理质量作为中介路径的关注、巨大的样本量、当代的时间范围和地理多样性。局限性包括观察性研究的固有局限、SDOH测量方法的异质性、潜在的发表偏倚、对行政数据的依赖、地理代表性不均、某些SDOH维度研究不足、特定护理质量指标证据有限、缺乏对机制的检验、对交叉性关注不足以及干预性证据匮乏。
与既往综述的比较
本综述的结果与既往综述一致并予以扩展。关键区别在于本综述跨越主要神经系统疾病进行了全面合成，从而能够进行跨病种比较，并揭示了共同模式和疾病特异性变异。此外，明确关注护理质量作为中介和目标，是本综述的独特贡献。
未来研究方向
基于确定的证据缺口，提出了以下研究重点：干预性研究；机制研究；复杂性与动态学研究；全球与跨文化研究；精准公共卫生方法；政策评估研究；以患者为中心和社区参与的研究；以及健康公平指标与监测。
结论
本系统评价提供了强有力的证据，表明健康社会决定因素从根本上塑造了主要神经系统疾病中的护理质量和临床结局。低社会经济地位、种族和民族少数群体身份、无保险、农村居住和社区劣势持续预测着更差的结局。至关重要的是，护士配置比被确定为一个高影响力、可改变的因素，具有消除脑卒中再入院种族差异的能力。其他护理敏感因素，如结构化出院准备度评估、系统性SDOH筛查和资源导航以及跨学科照护协调，同样显示出减少差异的前景。这些发现将护理置于推进神经科护理健康公平的前沿。实现神经系统健康公平需要多层次行动，既要解决可改变的医疗系统因素，又要同时倡导解决劣势根源的结构性改革。护士作为一线提供者、患者权益倡导者、照护协调者和研究者，处于领导这一努力的独特位置。将SDOH视角整合到神经科护理教育、实践标准、质量指标和研究优先级中，代表了专业护理实践服务于健康正义的重要演进。消除可预防的神经系统差异，确保所有患者无论社会地位如何都能获得高质量、公平的护理，既是可实现的目标，也是伦理义务。
