跌倒后手臂疼痛：急诊科使用POCUS技术评估骨折情况

《Advances in Anatomic Pathology》：Arm Pain After a Fall: The Use of POCUS to Evaluate Fractures in the Emergency Department

　　**摘要（通俗语言总结）**

跌倒是老年人前往急诊科（ED）的主要原因之一，常常导致骨折。床旁超声（POCUS）已成为急诊护士从业者（ENPs）的一种有价值的诊断工具，能够快速、无辐射地评估肌肉骨骼损伤。本文探讨了POCUS在检测骨折方面的有效性，证据表明其具有较高的敏感性和特异性，尤其是在长骨损伤方面。一个肱骨骨折患者的案例研究突显了POCUS在诊断和加快骨科转诊中的实用性。文章还讨论了超声物理学、骨骼成像技术以及用于肌肉骨骼评估的探头选择。除了临床准确性外，使用POCUS还能缩短急诊科停留时间和降低医疗成本。尽管操作效果依赖于操作者，但结构化的培训模式正在提高ENPs在POCUS方面的能力。将这种技术整合到急诊科实践中可以提升分诊效率并改善患者预后，特别是在资源有限或就诊量大的情况下。

**引言**
在美国，25%的急诊科就诊患者为老年人（Kelekar等人，2021年）。跌倒是这一人群中受伤的主要原因，2018年有超过27.5%的老年人报告发生过跌倒（Moreland等人，2020年）。随着人口老龄化，这一数字预计将继续上升（Shankar等人，2017年）。据估计，有300万65岁以上的老年人因受伤或跌倒而寻求医院治疗，每年与骨折相关的住院费用总计达118亿美元。急诊科中的骨折治疗费用超过8.22亿美元（Reider等人，2024年）。此外，一项系统评价显示，骨科损伤后的患者更有可能缺勤，平均缺勤时间为100天，只有三分之二的患者在一年内重返工作岗位（O’Hara等人，2020年）。该研究还发现，13%的患者因此失去了工作，这表明骨科损伤对患者具有重大的社会经济影响（O’Hara等人，2020年）。床旁超声在急诊科越来越受欢迎，已成为该领域专业人员的标准操作方式（Bowra & Duong，2020年）。急诊临床医生（如急诊护士从业者）能够利用POCUS快速安全地评估患者状况，从而及时诊断并管理患者，可能改善健康结果（Gonzalez等人，2025年）。POCUS的优势在于易于在床边使用、便携性强、禁忌症少且不对患者产生额外的电离辐射（Bowra & Duong，2020年；Haskings等人，2023年）。这在资源有限的地区尤为重要，因为这些地方可能无法提供其他先进的成像技术。文献中已充分证明超声在评估骨折方面的有效性。多项研究将POCUS与X光进行了比较，后者被认为是骨折评估的金标准。一项涵盖23篇研究文章的综述显示，POCUS诊断远端前臂骨折的敏感性为91-99.5%，特异性为85-99.5%（Morello等人，2024年）。另一项包含1,204名儿童的系统评价和荟萃分析表明，超声对远端前臂骨折的诊断准确性很高，总体敏感性为97%，特异性为95%（Douma-den Hamer等人，2016年）。另一项荟萃分析也证实了超声在诊断儿童远端前臂骨折方面的高准确性（Hassankhani等人，2024年）。研究发现，当操作者经过培训时，诊断结果更为准确，尤其是在评估桡骨骨折时（Hassankhani等人，2024年）。超声不仅适用于上肢评估，也适用于下肢评估（Champagne等人，2019年）。一项涉及2,360名成年人的系统评价显示，超声在检测上肢和下肢骨折方面的总体诊断准确性良好，上肢骨折的敏感性为0.93，特异性为0.92；下肢骨折的敏感性为0.83，特异性为0.93（Champagne等人，2019年）。尽管操作效果依赖于操作者，但越来越多的结构化培训使ENPs能够有效使用POCUS，从而改善分诊和患者预后，包括在资源有限或就诊量大的情况下。

**案例介绍**
一位85岁、右利手的女性患者因房颤和高血压病史，在机械性跌倒后出现左上臂疼痛而前往急诊科。当天早些时候，她在家中失去平衡向后跌倒，左臂着地。跌倒后立即感到疼痛，疼痛位于左臂上部。她描述疼痛为剧烈且持续不断，强度评分为8分（满分10分）。活动会加重疼痛，而在家中休息并使用冰敷只能提供轻微缓解。自受伤以来，疼痛一直持续，促使她前往急诊科。她的当前用药包括每日10毫克的赖诺普利治疗高血压，以及每日20毫克的利伐沙班（Xarelto）治疗房颤。她没有发热、胸痛、呼吸急促、心悸或其他相关症状。除了肌肉骨骼不适和左臂活动受限外，其他系统检查结果均为阴性。到达急诊科时，生命体征如下：体温98.4°F（36.9°C），心率88次/分钟且不规则，血压134/76毫米汞柱，呼吸频率16次/分钟，室内空气下的氧饱和度为97%。体检显示患者意识清醒、定向正常，但因疼痛而感到轻微不适。检查左上臂发现肱骨中部至近端有肿胀和瘀伤。触诊时明显疼痛，活动范围显著受限。远端血液循环、运动功能和感觉正常，毛细血管充盈迅速。未发现其他创伤性损伤。考虑到患者的年龄，急诊护士从业者使用高频手持探头对受影响肢体进行了POCUS检查（见图3和图4）。图像显示左肱骨的强回声皮质以及连续性中断的区域。此外，该区域显示出混合回声和颗粒状结构，符合骨折周围的液体/血肿特征。急诊护士从业者立即使用吊带固定肢体，并在超声确诊后迅速安排了骨科团队进行CT扫描以确认诊断。患者随后被送入医院接受骨折手术，术后通过门诊治疗和家庭护理安全出院。

**超声物理学与骨骼评估**
超声是超出人类听觉范围（超过20kHz）的声音波（Mayette & Mohabir，2020年）。这些声波由电流引起，导致传统超声设备中的压电晶体或其他技术（如基于半导体的/电容式微机械超声探头）产生振动（Butterflynetwork，2025年；González等人，2019年）。这些声波在不同类型的组织中传播，每种组织具有不同的阻抗。当声波穿过组织并返回时，返回的回声提供了关于组织深度和传播介质的信息（González等人，2019年）。声波可以在组织中反射、折射、散射和传播（Mayette & Mohabir，2020年）。返回的回声强度及其返回时间决定了图像的亮度和深度。快速返回的回声显示在屏幕的表层，而返回时间较长的回声显示在屏幕的下层（Mayette & Mohabir，2020年）。回声的强度（即回声性）使机器能够在灰度图中用不同颜色表示图像。充满液体的组织几乎没有回声（低回声/无回声），而密度较高的组织（如骨骼）会产生较强的回声，因此在灰度图中显示为高回声（Mayette & Mohabir，2020年）。虽然超声无法穿透骨骼，但它可以显示骨骼的高回声皮质及其后的阴影区域。这种清晰的阴影呈黑色，不代表骨骼后的真实结构（González等人，2019年）。超声能够显示骨皮的连续性，帮助临床医生快速识别骨折（Cocco等人，2022年）。临床评估患者时使用不同的超声探头。高频探头适用于表层结构，而低频探头适用于深层结构（González等人，2020年）。对于肌肉骨骼系统（MSK），常用的探头是频率在5到15 MHz之间的线性探头（Cocco等人，2022年；Ottenhoff等人，2022年）。对骨骼结构进行评估时，需要从长轴和短轴两个方向进行观察，以进一步支持或排除骨折诊断，以及判断移位和角度（Ottenhoff等人，2022年）（见图1和图2）。

**病例分析**
这名患者因机械性跌倒导致左上臂疼痛而就诊。当天早些时候，她在家中失去平衡向后跌倒，左臂着地。疼痛立即出现，位于左臂上部。她描述疼痛为剧烈且持续不断，强度评分为8分。活动会加重疼痛，而在家中休息和使用冰敷只能提供轻微缓解。自受伤以来，疼痛一直持续，因此她前往急诊科。她的当前用药包括每日10毫克的赖诺普利治疗高血压，以及每日20毫克的利伐沙班（Xarelto）治疗房颤。她没有发热、胸痛、呼吸急促、心悸或其他相关症状。除肌肉骨骼不适和左臂活动受限外，其他系统检查结果均为阴性。到达急诊科时，生命体征如下：体温98.4°F（36.9°C），心率88次/分钟且不规则，血压134/76毫米汞柱，呼吸频率16次/分钟，室内空气下的氧饱和度为97%。体检显示患者意识清醒、定向正常，但因疼痛而感到轻微不适。检查左上臂发现肱骨中部至近端有肿胀和瘀伤。触诊时疼痛明显，活动范围显著受限。远端血液循环、运动功能和感觉正常，毛细血管充盈迅速。未发现其他创伤性损伤。鉴于患者的年龄，急诊护士从业者使用高频手持探头对受影响肢体进行了POCUS检查（见图3和图4）。图像显示左肱骨的高回声皮质以及连续性中断的区域。此外，该区域显示出混合回声和颗粒状结构，符合骨折周围的液体/血肿特征。急诊护士从业者立即使用吊带固定肢体，随后骨科团队通过CT扫描确认了诊断。患者随后被送入医院接受骨折手术，术后通过门诊治疗和家庭护理安全出院。

**结论**
跌倒是老年人急诊科就诊的常见原因，尤其是导致骨折。本文介绍了床旁超声（POCUS）如何帮助急诊护士从业者快速安全地检测这些损伤。证据表明POCUS在识别骨折方面具有较高的敏感性和特异性，尤其是在长骨损伤方面。一个肱骨骨折的案例研究展示了POCUS在快速诊断和骨科转诊中的价值。文章还讨论了超声物理学、骨骼成像方法以及用于肌肉骨骼评估的探头选择。除了临床准确性外，使用POCUS还能缩短急诊科停留时间和降低医疗成本。尽管操作效果依赖于操作者，但结构化的培训正在提高ENPs在POCUS方面的能力。将这种技术整合到急诊科实践中可以提升分诊效率并改善患者预后，特别是在资源有限或就诊量大的情况下。皮质连续性缺失（阴影箭头所示）以及周围水肿和血肿形成（白色箭头所示）。长轴视图。

**讨论与对急诊护士实践者的影响**
床旁即时超声检查（POCUS）提高了急诊护士（ENPs）对肌肉骨骼损伤进行及时、精准评估的能力。通过识别皮质不规则或周围血肿形成等特征，POCUS可以加快分诊速度，指导伤员稳定处理，并支持及时转诊给专科医生（Caroselli等人，2021；Habibullah等人，2023）。这种评估方法使急诊护士能够区分需要紧急骨科评估的损伤和可以通过保守治疗处理的损伤，从而缩短急诊停留时间，优化护理流程，并提高患者满意度，尤其是在繁忙或资源有限的环境中（Morello等人，2024）。尽管POCUS的准确性依赖于操作者的技能，但新兴的教育模式使得高级执业护士更容易掌握这些技能并持续应用。结构化、可扩展的学习方法，如简短的实际操作培训、同伴指导、自主学习模块和远程监督反馈，为护士提供了逐步建立信心和熟练度的途径。正如本-古里安大学的纵向研究所示，早期接触结合逐步应用和人工智能辅助的反馈可以帮助克服师资短缺、时间限制和设备不足等传统障碍（Dayan等人，2025）。虽然不同机构的正式认证要求有所不同，但这些灵活的培训策略有助于将POCUS安全地整合到临床工作中。重要的是，超声检查应始终作为全面评估和临床判断的补充，而非替代手段，其结果需结合具体情况进行解读，并在必要时通过诊断成像进一步确认（Bowra & Duong，2020；Gonzalez等人，2025）。除了提高护理效率外，急诊护士使用POCUS还可以显著节省医疗成本。Van Schaik及其同事（2019）在社区急诊科进行的回顾性分析中发现，使用POCUS可为私人保险患者节省平均1,134.31美元的额外检查费用，为非网络覆盖或无保险患者节省2,826.31美元，为Medicare和Medicaid服务覆盖的患者节省181.63美元。这突显了将POCUS整合到急诊工作流程中的经济价值，尤其是在需要快速评估且资源有限的情况下。虽然X光和CT扫描仍是骨折诊断的金标准，但POCUS有助于初步稳定伤员、分诊和及时转诊多种常见的肌肉骨骼损伤。对于具有明显解剖结构的长骨骨折（如前臂和肱骨干），POCUS尤其有效，因为皮质损伤易于观察（Caroselli等人，2021；Morello等人，2024）。对于锁骨骨折，经过培训的急诊医生使用POCUS的敏感性为93%，特异性也为93%（Haak等人，2025）。在成人踝关节和足部损伤中，POCUS对临床重要的骨折（如内踝、外踝和第五跖骨）具有较高的诊断价值，敏感性为80.0%，特异性为90.3%（Crombach等人，2020）。Smith等人（2024）报告称，在儿科患者中，POCUS对临床重要踝关节骨折的敏感性为87.5%，特异性为94.6%。在这种情况下，POCUS在加快患者处理速度和改变传统诊断流程方面发挥了关键作用。患者到达后几分钟内，超声检查就提供了明确的骨折证据，促使团队比预期更早地进行了CT扫描。这一早期发现还使急诊科能够立即通知骨科部门，实现了并行而非顺序的护理流程，从而节省了诊断和咨询的时间。除了提高效率外，超声检查还增强了与患者及其家属的沟通，当患者了解受伤情况和后续处理步骤时，他们感到更加安心。虽然本研究中未正式测量患者满意度，但先前的研究表明，较短的等待时间、快速的解释以及先进技术的可视化应用有助于改善急诊环境中的患者体验（Balmuth等人，2024）。因此，超声检查不仅加快了护理进程，促进了专科医生的早期介入，还通过减少不确定性增强了患者对护理过程的信心。需要注意的是，POCUS存在局限性，特别是在检测关节内骨折、移位骨折或复杂骨折时，仍需依赖正式的影像学检查（Ketelaars等人，2018）。当适当使用时，POCUS可作为体格检查的宝贵补充，帮助急诊护士在高危和低危环境中做出快速、明智的决策。

**结论**
床旁即时超声检查使急诊护士能够进行及时的肌肉骨骼评估，有助于早期发现骨折。经过适当培训后，急诊护士可以高精度地检测骨折，优化护理流程并加快骨科医生的介入。虽然X光仍是骨折诊断的金标准，但POCUS作为一种补充手段，能够提升临床效率和患者预后。未来需要进一步研究，以评估接受过POCUS培训的急诊护士与标准放射学检查在骨折检测方面的表现，特别是在高流量或资源有限的急诊环境中。