《Frontiers in Neurology》：Health-related quality of life after direct endovascular thrombectomy and bridging therapy: findings of DIRECT-MT trial
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背景：直接血管内取栓术（EVT）单独治疗大血管闭塞性卒中患者的功能结局不劣于桥接治疗，但其对健康相关生活质量（HRQoL）的影响尚不明确。研究人员比较了两种治疗策略间的HRQoL差异，并评估了基线严重程度和功能结局分层的效应修饰作用。方法：本研究为DIRECT
背景：直接血管内取栓术（EVT）单独治疗大血管闭塞性卒中患者的功能结局不劣于桥接治疗，但其对健康相关生活质量（HRQoL）的影响尚不明确。研究人员比较了两种治疗策略间的HRQoL差异，并评估了基线严重程度和功能结局分层的效应修饰作用。方法：本研究为DIRECT-MT试验的二次分析，比较单独EVT与桥接治疗。采用EQ-5D-5L指数测量90天时的HRQoL。分位数回归检验治疗方案对中位EQ-5D的影响，并纳入基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）分层（0–15、16–20、21–42）及探索性90天Barthel指数（BI）与改良Rankin量表（mRS）分层的交互项。EQ-5D各维度采用Logistic回归分析无症状状态。结果：在656例患者中（单独EVT组327例；桥接治疗组329例），90天存活者的总体HRQoL两组间相似（中位EQ-5D：0.84 vs. 0.85）。基线卒中严重程度修饰了治疗与EQ-5D的关联（交互作用P=0.038），在中重度卒中（NIHSS 16–20）和重度卒中（NIHSS 21–42）患者中，桥接治疗与更高的EQ-5D相关。在探索性随机后分析中，桥接治疗在近完全独立组（BI 91–100；系数?0.056；95% CI ?0.112至?0.001）中更受青睐，而单独EVT在功能结局良好组（mRS 0–2；系数?0.026；95% CI ?0.044至?0.009）中与较低的EQ-5D相关。在维度水平分析中，单独EVT与近独立组（BI 91–100）中无 Mobility（移动能力）和 Usual activities（日常活动）症状的几率降低相关，且基线严重程度与 Anxiety/depression（焦虑/抑郁）存在治疗交互作用（交互作用P=0.018）。结论：两种策略90天时的HRQoL总体相当，但受基线卒中严重程度影响存在差异。探索性分析提示在不同功能状态和EQ-5D维度方面存在额外异质性，支持进一步评估基于基线严重程度指导的方法以优化患者为中心的结局。
急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke, AIS）是大血管闭塞（Large-Vessel Occlusion, LVO）所致残疾和死亡的主要原因之一，快速实现血流再灌注是治疗的核心。血管内取栓术（Endovascular Thrombectomy, EVT）已成为前循环大血管闭塞合格患者的标准治疗方案，能在适当时间窗内提供显著的功能获益。静脉注射阿替普酶（Alteplase）传统上在EVT前给药，桥接治疗（即静脉溶栓联合血管内取栓）长期以来被指南推荐用于可行情况。然而，对于直接收入综合卒中中心的患者，在血栓取栓前和取栓过程中阿替普酶的作用尚存不确定性。包括DIRECT-MT试验在内的近期随机试验对桥接治疗的附加价值提出了质疑，证实单独EVT在90天功能独立性方面不劣于联合治疗。但两种再灌注策略对患者为中心结局，特别是健康相关生活质量（Health-Related Quality of Life, HRQoL）的更广泛影响仍不明确。
传统的功能评估量表如改良Rankin量表（Modified Rankin Scale, mRS）和Barthel指数（Barthel Index, BI）虽为残疾和独立性的关键衡量指标，但可能无法全面捕捉患者在移动能力、自我照护、疼痛及心理健康等维度上的主观幸福感。EuroQol-5维度量表（EuroQol-5 Dimensions, EQ-5D）作为标准化的HRQoL测量工具，能够超越传统功能结局评估治疗效应。尤为重要的是，治疗对HRQoL的影响可能在不同患者亚组中存在差异。基线卒中严重程度（以美国国立卫生研究院卒中量表，NIHSS评估）在治疗决策前即可获取，可能为临床治疗异质性提供依据；而90天时的功能状态则反映实际恢复情况，有助于描述HRQoL差异在不同功能状态下的表现。
本研究作为DIRECT-MT试验的二次分析，旨在评估直接EVT与桥接治疗后90天的HRQoL，以期比较两种策略的总体HRQoL结局，验证基线卒中严重程度是否修饰治疗策略与HRQoL的关联，并探索性分析不同功能结局分层中HRQoL差异的异质性。研究纳入656例患者，其中单独EVT组327例，桥接治疗组329例。主要HRQoL结局为随机化后90天（±14天）采用中国价值集计算的EQ-5D-5L指数，涵盖移动能力、自我照护、日常活动、疼痛/不适及焦虑/抑郁五个维度。研究采用分位数回归模型检验治疗效果，并通过治疗与NIHSS分层、90天BI及mRS分层的交互项评估效应修饰作用。为处理缺失数据，研究进行了多重插补敏感性分析，并对25th和75th分位数进行了验证。
研究结果显示，90天存活者的总体中位EQ-5D指数两组间相似（单独EVT组0.84，桥接治疗组0.85）。基线卒中严重程度显著修饰了治疗与EQ-5D结局的关联（交互作用P=0.038）：在NIHSS 0–15分层中，治疗差异无统计学意义；但在中重度（NIHSS 16–20）和重度（NIHSS 21–42）患者中，桥接治疗与更高的EQ-5D指数相关。在探索性随机后分层中，桥接治疗在近完全独立组（BI 91–100）中显示出更高的EQ-5D（系数?0.056；95% CI ?0.112至?0.001），而单独EVT在功能结局良好组（mRS 0–2）中与较低的EQ-5D相关（系数?0.026；95% CI ?0.044至?0.009）。维度水平分析进一步揭示，单独EVT与近独立组（BI 91–100）中无移动能力和日常活动症状的几率降低相关（校正比值比aOR分别为0.49和0.54），且基线NIHSS与焦虑/抑郁维度存在显著的交互作用（P=0.018），中重度及重度患者接受单独EVT后无焦虑/抑郁症状的几率更低。
在讨论部分，研究人员指出，尽管两种再灌注策略的总体HRQoL相当，但基线卒中严重程度引导了不同的治疗效应方向，这一发现为DIRECT-MT主试验的功能结局结果增添了患者为中心的视角。桥接治疗在更严重基线缺损患者中的HRQoL优势，可能反映了早期静脉溶栓促进远端再灌注、改善微循环或增强侧支血流的机制，但这些解释仍属推测，有待机制研究验证。探索性分析提示，HRQoL对治疗的敏感性可能体现在特定恢复状态中，如近完全独立或功能结局良好时，残余症状和患者主观感受更易影响生活质量评估。维度分析尤其值得关注，单独EVT患者在疼痛/不适方面报告更多症状，而基线严重卒中患者接受单独EVT后焦虑/抑郁的无症状率更低，这凸显了心理健康在卒中后HRQoL中的重要贡献，支持将心理评估与干预整合入卒中后照护路径。
研究结论指出，直接EVT与桥接治疗90天时的总体HRQoL相当，但治疗效应对HRQoL的影响因基线卒中严重程度而异，桥接治疗在基线NIHSS更高的患者中显示出更高的EQ-5D。探索性按BI、mRS分层及维度水平的发现为理解不同功能状态下HRQoL差异的表现提供了补充背景，但需谨慎解读。这些结果支持在再灌注试验中继续评估患者为中心的结局，并激励未来开展前瞻性研究以验证基于基线严重程度指导的方法，从而优化大血管闭塞卒中后的健康相关生活质量。
