《Frontiers in Neuroscience》：Autonomic imbalance and vascular injury in hypertensive chronic kidney disease: mechanisms and clinical potential of ultrasound-guided sympathetic blockade
编辑推荐：
高血压慢性肾脏病（CKD）是全球范围内的重要公共卫生负担，其核心病理特征为高血压与肾功能进行性下降形成的恶性循环。近年研究证实，自主神经失衡——尤其是交感神经过度激活（SOA）与副交感神经功能减退——不仅是传统血流动力学因素（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（R
高血压慢性肾脏病（CKD）是全球范围内的重要公共卫生负担，其核心病理特征为高血压与肾功能进行性下降形成的恶性循环。近年研究证实，自主神经失衡——尤其是交感神经过度激活（SOA）与副交感神经功能减退——不仅是传统血流动力学因素（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、容量负荷过重）之外的独立驱动因素，更是连接神经、免疫与血管损伤的关键枢纽。本综述旨在阐明自主神经失衡诱导血管损伤及肾病进展的深层机制，并评估超声引导交感神经阻滞作为一种新型微创、可逆性神经调控策略的临床应用潜力。研究人员通过系统检索截至2023年12月的PubMed、Scopus及Web of Science数据库，对高血压CKD背景下“肾-脑-血管轴”及神经调控疗法的基础与临床证据进行了整合分析。病理机制层面，自主神经失衡通过“神经-免疫-血管轴”的适应性异常发挥作用：交感神经过度激活不仅引起血流动力学应激，还通过打破辅助性T细胞1/辅助性T细胞2（Th1/Th2）免疫平衡，加速血管钙化与纤维化进程。治疗层面，超声引导交感神经阻滞通过实时可视化技术精准靶向交感神经节，可暂时阻断交感神经传导，在难治性高血压（RHTN）人群中初步显示出降压、改善血管内皮功能及潜在延缓肾功能进展的效果。与肾去神经术（RDN）相比，该技术无需动脉穿刺、造影剂或辐射暴露，安全性更具优势，尤其适合中晚期CKD患者。然而，目前其证据级别仍以小规模队列研究与病例报告为主，缺乏大样本随机对照试验（RCT）及长期硬终点数据支持，因此仍属于探索性辅助治疗手段，需进一步验证其在临床实践中的确切地位。
1 引言
高血压慢性肾脏病（CKD）已成为全球重大公共卫生挑战，成人患病率达10%-15%。高血压既是CKD的常见表现与合并症，也是其进展的核心驱动因素，二者形成双向“恶性循环”：高血压加速肾小球硬化与肾损伤，而肾功能受损又通过容量扩张与神经激素激活进一步升高血压。当前标准药物治疗以RAAS抑制剂（ACEIs/ARBs）为基石，虽可减少蛋白尿并延缓肾小球滤过率（GFR）下降，但无法完全消除心血管事件与肾衰竭的残余风险。尤为突出的是，30%-50%的CKD患者合并难治性高血压（RHTN）——即在最大耐受剂量下联合使用≥3种不同类别降压药仍无法达标，此类患者心血管疾病与终末期肾病（ESRD）进展风险显著升高，凸显了对新型治疗策略的迫切需求。传统观念将高血压CKD视为单纯血流动力学紊乱，但新兴证据表明，自主神经功能障碍是其核心组成部分：CKD状态下普遍存在交感神经过度激活与副交感神经功能减退，即自主神经失衡。肾脏不仅是高血压的靶器官，更是“感受器”：缺血性肾单位通过肾传入神经将信号传递至中枢神经系统，触发中枢交感传出增加，进而加剧全身血管收缩与钠潴留。因此，干预自主神经失衡有望突破传统血流动力学校正的局限，成为阻断“高血压-肾损伤-血管硬化”病理链条的新靶点。本综述旨在通过解析自主神经失衡致血管损伤的机制，并评估超声引导交感神经阻滞在CKD合并RHTN中的临床潜力，为传统药理学之外的治疗提供理论依据。
2 高血压CKD中的自主神经功能障碍：从机制到效应
CKD与高血压的病理交集由RAAS激活、容量负荷与自主神经功能失调共同驱动，其中“肾-脑-血管轴”是核心理论框架：肾损伤触发中枢交感激活，进而导致系统性血管损伤，形成自我维持的致病环路。自主神经失衡的起源具有多源性：①中枢机制：头端腹外侧髓质（RVLM）作为初级血管运动中枢，在高血压CKD模型中呈现异常兴奋性，主要由血管紧张素II（Ang II）信号与氧化应激驱动；同时，动脉压力反射敏感性显著降低并被重置至更高血压阈值，削弱了对交感输出的抑制；下丘脑与RVLM的中央炎症反应（小胶质细胞活化、促炎细胞因子释放）及GABA能抑制系统功能受损，进一步解除对交感前神经元的抑制。②肾脏局部神经反馈：缺血性肾单位激活肾化学与机械感受器，通过肾传入神经将信号传递至下丘脑与RVLM；肾血管内皮素B（ETB）受体缺陷是升高肾传入神经活性的关键机制，该信号触发反射性交感传出增加，形成“肾-脑-肾”正反馈环路。③尿毒症毒素与炎症：尿毒症毒素蓄积刺激颈动脉体化学反射，微炎症状态（TNF-α、IL-6升高）及“肠-脑-肾轴”紊乱进一步放大交感驱动，形成“炎症-交感激活”恶性循环。
自主神经失衡通过多重机制导致血管损伤：①血流动力学效应：去甲肾上腺素（NE）释放增加，作用于血管平滑肌细胞（VSMCs）α受体引发血管收缩，升高外周阻力；持续压力与剪切应力异常触发血管重构。②平滑肌细胞增殖：慢性NE暴露通过丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）级联反应诱导VSMCs肥大与增生，导致动脉中膜增厚、管腔狭窄；动物实验证实交感神经消融可逆转此过程。③内皮功能障碍：交感过度激活降低一氧化氮（NO）生物利用度并增加内皮素-1（ET-1）释放，损害血管舒张功能并促进血栓形成。④基质沉积：交感张力升高促进成纤维细胞活化与胶原沉积，降低血管顺应性，参与CKD患者单纯收缩期高血压的发生。⑤炎症与氧化应激：NE通过激活核因子κB（NF-κB）通路促进血管壁巨噬细胞与T细胞浸润，加速动脉粥样硬化进展。⑥肾脏特异性损伤：交感传出神经直接支配肾血管与小管，引起入球与出球小动脉收缩（以出球小动脉为主），升高肾小球内压与高滤过状态，最终导致肾小球硬化与肾功能下降。
3 超声引导交感神经阻滞：技术原理与神经调控机制
超声技术的引入革新了交感神经阻滞的操作模式，其核心优势在于实时可视化神经结构与周围血管解剖，避免椎动脉、主动脉、胸膜或脊髓等关键结构的损伤，并可通过彩色多普勒确认局麻药扩散范围，显著提升穿刺成功率并降低血肿、气胸等并发症风险，尤其避免了传统盲法操作常见的喉返神经与臂丛阻滞副作用。
常用阻滞靶点包括：①星状神经节阻滞（SGB）：靶向C6/C7水平的颈胸交感神经节，阻断头颈部及上肢交感传出，诱导颈动脉与椎动脉扩张，同时调节全身自主神经平衡，已应用于复杂性区域疼痛综合征（CRPS）等疾病管理。②腰交感神经阻滞（LSB）：靶向L2/L3腰椎旁交感神经链，阻断下肢及肾血管床交感支配，改善下肢缺血（如血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足），并通过降低肾交感活性改善肾血流。③神经溶解性腹腔丛阻滞（NCPB）：靶向腹腔干与肠系膜上动脉周围的腹腔丛，阻断腹部脏器交感供应，除用于上腹部肿瘤镇痛外，还可扩张肠系膜与肝动脉，改善内脏灌注。
其血管保护的生理机制包括：①下调交感张力：阻断节前与节后交感纤维，减少NE释放，缓解血管痉挛并降低外周阻力。②改善微循环：解除交感缩血管张力，开放毛细血管前括约肌，提升毛细血管灌注压与流速，促进氧与营养输送，支持内皮细胞存活与缺血组织血管新生。③中断伤害性传导：打破“疼痛-血管痉挛”恶性循环，降低组织代谢需求。④通过胆碱能抗炎通路（CAP）免疫调节：间接增强迷走神经活性，释放乙酰胆碱（ACh）作用于巨噬细胞α7烟碱型乙酰胆碱受体（α7nAChR），抑制TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎因子释放，减轻血管壁炎症。
4 临床证据：超声引导交感神经阻滞在高血压CKD中的应用
当前证据显示，SGB可调节自主神经平衡与血压变异性（BPV），但针对高血压CKD人群的数据极为有限；LSB早期研究证实可降低肾血管阻力并提升肾血浆流量，但在CKD领域的证据仍以小样本试点研究为主。与肾去神经术（RDN）相比，二者机制与特性存在显著差异：RDN通过长时程（非永久）消融肾动脉交感神经实现器官特异性降压，已有SPYRAL、RADIANCE等大型假手术对照RCT支持其疗效，并被2024年ESC/ESH指南推荐用于难治性高血压，但其在CKD患者中的应用受限于动脉穿刺、造影剂肾病风险及KDIGO指南尚未纳入；而超声引导交感神经阻滞无需动脉通路、造影剂或辐射，具有即时药理可逆性，允许“测试-治疗”策略，且额外获益包括改善外周微循环（糖尿病足）、稳定血液透析患者动静脉瘘（AVF）功能，更适合中晚期CKD人群。
关键临床结局指标方面，SGB可通过减少NE溢出与氧化应激提升血流介导的血管扩张（FMD），改善内皮功能；LSB可降低肾阻力指数（RRI），改善肾微循环；初步研究显示其可降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR），提示可能通过降低肾小球内压发挥肾保护作用。亚组分析表明，LSB对合并外周血管疾病（PVD）的糖尿病CKD患者尤为有益，可改善下肢灌注、促进溃疡愈合并降低截肢风险；SGB则被用于提升AVF早期通畅率与成熟度，解决透析通路功能障碍这一临床难题。精准医疗框架下，理想候选者需通过心率变异性（HRV）、肌交感神經活动（MSNA）、血浆儿茶酚胺水平等生物标志物筛选“高交感张力”人群，或通过单次测试性阻滞的血流动力学反应预测长期疗效。
5 安全性、局限性与未来展望
该技术总体安全性良好，最常见不良反应为短暂性Horner综合征、声嘶或局部血肿，无严重肾毒性；其核心优势在于药理可逆性，即使出现并发症亦多在数小时至数天内自行缓解，避免了RDN的永久性神经解剖改变风险。但局限性同样突出：①证据质量不足，缺乏大样本多中心RCT与心血管死亡、ESRD进展等硬终点数据；②疗效持续时间短，局麻药阻滞仅维持数小时至数天，重复注射增加风险且患者依从性差，长效制剂或脉冲射频（PRF）技术有待开发；③患者选择缺乏精准标准，尚无公认的生物标志物筛选获益人群。
未来研究应聚焦三个方向：①精准患者筛选，结合HRV、MSNA等标记物识别高交感张力亚群，并考虑性别差异等因素进行分层；②技术创新，开发长效局麻药缓释剂型或优化PRF参数，延长阻滞时效并降低结构损伤风险；③联合治疗策略，探索SGB/LSB与降压药或RDN的协同效应，明确多水平交感抑制是否能为RHTN患者提供更优的肾保护。
6 结论
自主神经失衡是高血压CKD患者血管损伤、内皮功能障碍与肾功能加速下降的关键驱动因素，基础实验已证实神经消融可逆转上述病理改变。在此背景下，超声引导交感神经阻滞（SGB/LSB）通过调节自主神经平衡、改善内皮功能及抑制炎症氧化应激，提供了微创、可逆、可调的血流动力学管理新途径，尤其适合难治性高血压、AVF维护需求及无法耐受RDN的CKD患者。然而，其从探索性疗法转化为标准临床实践仍需大样本前瞻性RCT验证长期安全性与有效性，并建立标准化操作流程与患者筛选体系。唯有通过严谨的科学验证，方能明确其在高血压CKD综合管理中的确切定位。
