综述：O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶状态作为晚期神经内分泌肿瘤烷化剂化疗预测因子的作用：现状综述

《Critical Reviews in Oncology/Hematology》：Title: Role of O6-Methylguanine DNA Methyltransferase Status as predictive factor for alkylatin-based chemotherapy in advanced Neuroendocrine Tumors: State of the Art

　　

背景：替莫唑胺（TMZ）及其他烷化剂（ALK）在治疗转移性神经内分泌肿瘤（NETs）时具有较高的缓解率。多项研究报告显示，在免疫组化或启动子甲基化检测显示O₆-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（MGMT）低表达的肿瘤中，其缓解率更高。然而，这一证据在胰腺神经内分泌肿瘤中最为一致。MGMT评估方法的差异进一步使得直接比较和临床应用变得复杂。因此，MGMT在接受ALK治疗的NETs患者中的预测作用仍存在争议。方法：研究人员基于PRISMA方法对公共医学数据库进行了系统性文献检索。检索截至2025年4月14日发表的、经同行评审的英文全文文章进行筛选。结果：在筛选的649篇已发表文章中，有23篇研究被纳入分析。这些研究共纳入1826名所有级别的NET患者，其中1462名接受了TMZ或其他基于ALK的化疗。通过各种技术检测了1092名（76.6%）患者的MGMT状态。与MGMT功能完整的NETs相比，MGMT缺失的NETs的总缓解率（ORR）和无进展生存期（PFS）均更高。结论：本研究提示，MGMT状态可能预测ALK（尤其是TMZ方案）的疗效。研究的高异质性及所用技术的差异性可能导致解释偏倚。基于此，目前不建议在日常临床实践中常规进行ALK治疗前的MGMT检测。

引言：神经内分泌肿瘤（NETs）是一组源自神经内分泌细胞的异质性肿瘤，具有多样的解剖起源、组织学特征和生物学行为。晚期NETs的系统性治疗选择历来有限。烷化剂（ALK）如替莫唑胺（TMZ）、链脲佐菌素（STZ）和达卡巴嗪（DTIC）被广泛用于治疗多种恶性肿瘤，包括NETs，特别是胰腺神经内分泌肿瘤（panNETs），其占所有胃肠道胰腺（GEP）NETs的30%。这些药物的有效性受DNA修复蛋白O₆-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（MGMT）活性的影响。MGMT可从鸟嘌呤的O₆位点移除诱变的烷基，对抗烷化剂的细胞毒性效应，从而通过修复药物诱导的DNA损伤赋予肿瘤对烷化剂的耐药性。MGMT启动子甲基化导致基因沉默，使肿瘤细胞对这些治疗更为敏感。因此，MGMT启动子甲基化或蛋白缺失被假设可增加肿瘤对这些药物的敏感性，并已成为一种潜在的预测性生物标志物。然而，MGMT状态在指导晚期NETs患者接受TMZ及其他基于ALK的治疗中的预测作用仍存在争议。本综述旨在审视现有文献，以确定MGMT状态是否应指导晚期NETs中此类化疗方案的选择。
材料与方法：
文献检索策略：研究人员遵循PICO（人群、干预、比较和量化结局）模型构建临床问题。文献检索和文章筛选严格遵循系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）。研究人员系统检索了PubMed/Medline、Embase、Scopus、Google Scholar、Web of Science、Cochrane Library等公共数据库，并查阅了Clinicaltrial.gov。仅纳入全文文章。检索策略使用了以下关键词：（“O-6-methylguanine DNA methyltransferase” OR “MGMT”）AND（temozolomide OR “TEM” OR “TMZ”）AND（alkylating agents OR “ALK”）AND（neuroendocrine tumors OR “NET” OR carcinoid）。对于重复出版物，研究人员选择最新、最相关且最完整的版本。每篇文章由两名作者独立审阅，若有分歧则讨论解决。
筛选标准：研究人员筛选了符合以下标准的论文：原创研究文章，方法学清晰（前瞻性/回顾性观察研究或临床试验），纳入至少10名经组织病理学确诊的、来自GEP和/或胸部和/或其它起源部位的晚期/转移性高分化NET患者，接受TMZ和/或其它基于ALK的化疗，并报告了MGMT表达水平和/或MGMT启动子甲基化状态与疗效（总缓解率，ORR）或生存期（无进展生存期，PFS，和/或疾病进展时间，TTP，以及总生存期，OS）相关性的数据。排除了涉及少于10名患者的研究，以及仅纳入神经内分泌癌（NEC）患者的研究。允许纳入包含NEC但NEC为少数的研究。对于使用模糊分类的研究，依据当前WHO分类标准进行批判性审阅。排除了系统评价/荟萃分析。
数据提取：研究人员从每项研究中收集了以下数据：第一作者姓名、出版年份、研究设计、调查国家、随访年限、纳入和检测MGMT的患者数量、患者的人口学和临床特征、NET的解剖原发部位、分级、MGMT分析结果、基于ALK的化疗类型、结局（ORR、PFS、TTP和OS）。对于每个结局，报告了数值和统计学意义，包括置信区间或p值。关于MGMT分析方法学，报告了以下数据：MGMT分析方法（如免疫组化（IHC）、甲基化特异性聚合酶链反应（PCR）、焦磷酸测序（PSQ））、定义MGMT缺失/甲基化的具体标准、使用的具体抗体或引物（如有提及）、不同MGMT检测方法之间的相关性。对每项研究，研究人员综合了主要发现，并批判性地分析了潜在偏倚，特别是研究设计的局限性、利益冲突和资金来源以及作者提及的其他局限。数据提取由两名审阅者独立进行。对于分类数据，提供了计数和百分比。
结果：研究人员检索到649篇与查询相关的论文，去除重复和不符合纳入标准的文章后，对78篇记录进行了资格筛选。根据筛选标准，确定了23篇合格文章。这些研究发表于2007年至2025年之间，主要纳入局部晚期/转移性神经内分泌肿瘤（NENs）患者。在23项分析的研究中包括：4项前瞻性干预研究（包括随机对照试验（RCTs）和II期研究）、1项前瞻性观察研究和18项回顾性观察研究。12项研究为单中心，11项为多中心。总体而言，这些研究共纳入1826名所有级别的NET患者。1462名患者接受了TMZ或其他基于ALK的化疗，其中1092名（76.6%）通过各种技术检测了MGMT状态。
方法学分析：免疫组化（IHC）在21项研究中用作MGMT分析方法。通过焦磷酸测序（PSQ）进行甲基化分析在10项研究中使用。甲基化特异性PCR（MS-PCR）在7项研究中用于检测MGMT状态。12项研究使用了多于一种的MGMT分析方法，其中9项报告了不同技术之间的相关性，相关性从无到在仅一项比较了所有三种技术的研究中PSQ与IHC之间为89%、MSP与IHC之间为84%、MSP与PSQ之间为88%不等。影响质量的主要因素确实是MGMT分析方法的异质性以及不同MGMT状态组之间特征比较的缺乏。
MGMT状态与治疗结局：
MGMT状态的预测价值：10项研究报道了肿瘤被分类为MGMT缺失（无论是通过启动子甲基化还是低蛋白表达）与较高的缓解率（RR）之间存在正相关，范围从29.4%到80%，主要集中在50–62%区间。相反，MGMT完整或未甲基化的肿瘤表现出明显较低的ORR，通常在0%到40%之间，最常见的是0–18%。值得注意的是，Schmitt等人报告仅与MSP检测的MGMT状态存在统计学显著相关性（p = 0.056），而与IHC结果无关。尽管Walter等人于2024年发表的研究在其主要终点（三个月时的ORR）上统计学为阴性，但考虑到其显示了ALK对MGMT缺失NETs在ORR、PFS和OS上的显著影响，无论时间点如何，该研究仍可被视为阳性。另一项观察性研究提示，通过PSQ检测的MGMT缺失可能对PFS具有预测作用。相比之下，8项研究未显示MGMT状态具有任何预测价值，这提示了肿瘤异质性、治疗变异性和方法学局限性等混杂因素的潜在影响。其余4项研究根本没有报告ORR数据，但其中两项显示了与疾病控制率（DCR）的相关性。数据表明，MGMT缺失或甲基化与ALK化疗（尤其是TMZ方案）的更好疗效相关。
按MGMT状态分层的生存结局：无进展生存期（PFS）报告更为频繁，但分层不一致。在9项研究中，MGMT缺失或甲基化肿瘤与更长的PFS相关，表明ALK疗法在该亚组中具有持久获益。在6项研究中报告的PFS改善具有统计学显著性，而3项研究仅报告了趋势。同样，Walter等人于2024年的研究虽然主要时间依赖性结局为阴性，但证明了与PFS的正相关。仅4项研究证明了MGMT缺失与OS改善之间存在关联，而其他3项研究显示了更长OS的趋势。Dussol等人和Walter等人于2015年发表的两项工作即使PFS为阳性，也未达到任何统计学显著相关性。剩余14项研究要么未报告OS数据，要么未按MGMT状态分层。
讨论：烷化剂，如STZ（与5-氟尿嘧啶（5FU）联用）、DTIC（单用或与5FU联用）以及TMZ（单用或与卡培他滨（CAP）联用），是高分化晚期NETs中最广泛使用的化疗方案。MGMT启动子甲基化或蛋白缺失似乎与癌症患者（尤其是胰腺来源者）对这些药物的敏感性增强相关。尽管如此，各项研究在统计设计和方法上存在显著差异，这使得得出明确结论变得困难。回顾性观察分析是关于NETs中MGMT作为预测性和预后性生物标志物数据的主要来源，尽管其存在固有的偏倚易感性。大多数回顾性研究明确报道，MGMT启动子甲基化的患者对基于ALK的方案表现出更高的缓解率和更好的结局。其他研究则未能在MGMT状态与ALK反应之间建立一致的关系，但这可能是由于样本量小和方法学不同所致。相反，前瞻性研究几乎都一致（一项除外），这可能是由于该韩国研究存在的许多局限，如样本量小、分类错误和纳入了Ki-67指数≥55%的患者。生存数据的普遍缺乏代表了文献中的一个显著缺口，阻碍了稳健的解释，并强调了在前瞻性研究中需要更长期的随访以阐明MGMT表达的预后影响，以及疾病控制率数据的稀缺性。
MGMT检测方法的变异性的出现是所有研究中最关键的局限。免疫组化是本分析研究中最常见的评估方法。得益于其低成本和快速的处理时间，IHC是一种具有成本效益的技术，在病理实验室中广泛可用，可仅在肿瘤细胞中检测MGMT表达。MGMT染色在肿瘤细胞上测量，通常是核染色，偶尔可观察到细胞质染色。值得注意的是，肿瘤微环境中的非肿瘤细胞（如淋巴细胞、基质细胞和内皮细胞）也可表达MGMT，这会影响使用IHC时对MGMT表达水平的解释。IHC的应用存在差异，使用了不同的染色方案和阳性阈值。蛋白质表达报告使用了刚性截断值或连续评分，如H评分、Allred评分或免疫反应评分。然而，对于使用其中任何一种方法尚未达成共识。此外，设定0、5、10或50%的阳性阈值来确定MGMT缺失（无）或低（阴性/弱）表达可能影响IHC本身的解释。在直接比较中，解释系统之间的一致性并不完全令人满意。IHC染色方案也需要标准化，现有文献显示所使用的抗体克隆和稀释度存在相当大的变异性，其中MT3.1克隆在研究中报告最为广泛，尽管不同的克隆从未被比较过。其他技术如甲基化特异性PCR（MSP）和焦磷酸测序（PSQ）允许评估MGMT基因启动子甲基化作为MGMT状态的替代指标。这两种方法费用高昂，且可能需要数周才能得出结果；此外，不同试剂盒靶向的MGMT启动子中的CpG位点可能不同。参考PSQ，必须注意，即使所使用的标记试剂盒在研究中相当一致，但所采用的截断值常常不一致。根据所采用技术的MGMT评估之间存在不一致性是另一个已知问题。IHC和甲基化检测之间的一致性通常较差。缺乏MGMT检测的标准化使解释和跨研究比较变得复杂，并深刻影响其可重复性和临床实用性。因此，检测方法的协调对于未来的验证至关重要。另一个影响MGMT状态预测价值的关键因素是NET的原发部位。大多数纳入的研究同时招募了胰腺和胰腺外肿瘤，而9项研究仅招募了panNETs。值得注意的是，MGMT缺失在panNETs中报告更为频繁，高达50-70%的检测病例，而在肺和小肠NETs中似乎频率低得多（估计为10–30%），这些部位对烷化剂的缓解率在历史上也较低。panNETs似乎与ALK治疗的良好结局之间存在更强且更一致的关联。MGMT在胰腺外NETs中的预测价值仍不清楚，不同研究的结论相互矛盾。治疗方案的差异也限制了将MGMT作为预测标志物的可解释性。
批判性观点：总体证据支持一个日益增长的共识，即MGMT缺失可能作为NETs中有前景的预测性生物标志物。MGMT缺失或甲基化的肿瘤似乎更有可能从基于ALK的化疗中获益，证据表明其可延长疾病控制，尤其是在胰腺NETs中或在快速肿瘤缩小为治疗优先目标的临床场景中。此外，MGMT状态可能有助于指导体弱或经过大量预处理患者的治疗策略，帮助识别更有可能对具有成本效益的单药治疗方案（如TMZ）有反应的患者。然而，尽管具有潜在的临床相关性，阻碍其常规应用的几个局限性目前并不容易克服。缺乏标准化的检测方法——从IHC方案的变异性到启动子甲基化检测的差异——使结果解释和研究间可比性变得复杂，蛋白表达与启动子甲基化状态之间的差异、肿瘤异质性和采样限制也可能降低单一活检的可靠性。这些因素，加上缺乏明确的前瞻性数据，目前限制了MGMT检测在指导治疗决策中的广泛临床应用。在设计方面，最适合测试MGMT对NETs化疗预测价值的研究可能是Walter的研究，该研究采用了双随机2×2设计。然而，该研究并未验证特定的MGMT检测方法，也引发了可重复性问题。虽然当前指南不要求进行MGMT检测，但正在进行的研究可能会更好地确定其临床效用和检测时机。事实上，MGMT的表达从基线到疾病进程会发生变化，尤其是在治疗压力下。此外，包括Wnt/β-连环蛋白、NF-κB、Hedgehog、PI3K/AKT/mTOR和JAK/STAT在内的多条信号通路参与MGMT表达的调控，因此可能影响治疗反应和烷化剂耐药性。下一代测序（NGS）等新技术允许对多个额外的CpG位点的甲基化状态进行更深入的分析，是另一种有前景的方法。通过液体活检进行NGS可能代表了一种非侵入性的方法来评估MGMT启动子甲基化状态，具有克服组织可及性限制并实时动态纵向监测肿瘤表观遗传学的潜力。尽管在胶质母细胞瘤中已有一些证据，但在将这一方法整合到常规临床实践之前，该领域和NET研究都需要进一步的验证。
结论：MGMT状态在指导晚期NETs基于ALK治疗中的作用仍不确定，但前景广阔。尽管一些证据表明MGMT启动子甲基化可能预测对TMZ反应的改善，但研究结果和检测方法的变异性阻碍了明确的临床建议。未来的研究应着重于标准化MGMT检测，并采用前瞻性、多机构试验设计，探索整合更广泛的分子分析，以更好地将MGMT置于更广泛的基因组景观中进行背景化，从而增强患者分层。在出现更强有力的证据之前，NETs中基于ALK的化疗应基于临床判断、肿瘤生物学和个体患者因素的组合，而不仅仅是MGMT状态，后者应被视为一种有前景但仍在研究中的工具。