急性缺血性中风干预措施的经济评估：一项系统评价方案

《JBI Evidence Implementation》：Economic evaluations of interventions for acute ischemic stroke: a systematic review protocol

　　**摘要**
**目的**：本系统评价将概述针对急性缺血性中风的各种干预措施的经济评估研究，包括静脉溶栓、血管内血栓切除术、抗血小板治疗以及新兴策略（如移动卒中单元和远程机器人血栓切除术），涵盖不同的医疗环境和患者群体。

**引言**
急性缺血性中风是导致残疾和死亡的主要原因之一，给医疗系统带来了沉重的经济负担。尽管各种干预措施能够改善临床结果，但其经济效果仍存在不确定性。

**纳入标准**：
符合纳入标准的研究应包括接受任何急性缺血性中风干预措施的成年患者，并报告急性缺血性中风治疗的经济评估（完整或部分）。

**方法**
将对学术文献、非学术文献和灰色文献数据库进行系统搜索。两名评审员将独立根据纳入标准筛选研究及其全文。采用JBI经济评估检查表评估方法学质量。数据提取将使用修改后的JBI数据提取表。为便于跨研究比较，成本数据将转换为统一基准年和货币单位（使用CCEMG–EPPI成本转换器）。JBI优势排名矩阵将用于汇总和比较不同类型的经济评估结果。根据研究中提取的增量成本和效果，计算净货币效益，并在可行的情况下进行元分析。采用GRADE（推荐分级、评估、开发与评价）方法评估经济证据的确定性。

**注册信息**：PROSPERO CRD420250651215

**引言**
急性缺血性中风是全球最严重的公共卫生挑战之一，对发病率、死亡率和医疗支出造成重大影响。作为长期残疾的主要原因及全球第二大死亡原因，它给医疗系统、患者及其家庭带来了沉重负担。急性缺血性中风的经济影响是多方面的，包括直接成本（如急性住院、诊断成像、药物治疗和康复）以及间接成本（如生产力损失、护理负担和长期残疾护理）。急性缺血性中风的经济负担因地区而异，受医疗基础设施、治疗可及性和先进干预措施可用性的影响。

**背景**
过去十年中，急性缺血性中风的管理经历了显著发展，引入了创新疗法和策略以改善临床结果。关键干预措施包括使用组织型纤溶酶原激活剂（如阿替普酶或替奈普酶）的静脉溶栓（IVT）、大血管闭塞的血管内血栓切除术（EVT）、抗血小板治疗和神经保护剂。虽然这些干预措施在减少残疾和死亡率方面显示出疗效，但其成本效益仍是医疗政策制定者和提供者需要考虑的关键因素。由于高级疗法（如EVT和IVT）的高成本，需要进行严格的经济评估以确保资源的最优分配和公平的医疗获取。最近的经济评估探讨了急性缺血性中风干预措施的多方面内容，揭示了其在不同临床场景下的证据。例如，研究调查了EVT在不同患者群体中的经济影响，包括治疗时间窗口较长的人群和使用先进成像技术（如计算机断层扫描灌注）选定的患者。此外，还评估了联合疗法（如EVT与IVT）的成本效益，发现其在改善效果的同时具有成本管理潜力。新的方法（如移动卒中单元用于院前溶栓、直接至血管造影途径和远程机器人机械血栓切除术）的经济可行性和临床影响也得到了评估。这些研究强调了急性缺血性中风护理中经济决策的复杂性，突显了综合成本效益数据以指导临床实践和政策制定的必要性。经济评估（包括成本效益分析（CEA）、成本效用分析（CUA）、成本效益分析（CBA）和成本最小化分析（CMA）为比较急性缺血性中风干预措施的相对价值提供了有力框架。通过量化增量成本效益比和质量调整生命年，这些分析使医疗决策者能够优先考虑每单位支出带来最大健康效益的干预措施。在资源受限和医疗成本上升的背景下，经济评估在优化资源分配和确保医疗系统可持续性方面发挥着关键作用。尽管关于急性缺血性中风干预措施经济方面的文献日益增多，但仍需系统整合现有证据以指导临床和政策决策。以往的综述往往侧重于特定干预措施或患者亚组，导致对急性缺血性中风护理整体经济状况的理解存在空白。本系统评价旨在通过全面评估各种急性缺血性中风干预措施的经济证据来填补这些空白，包括IVT、EVT、抗血小板治疗以及新兴策略（如移动卒中单元和远程机器人血栓切除术）。通过整合现有证据，本评价旨在指出需要进一步研究的领域，并为医疗政策制定者和提供者提供可操作的建议。

**初步搜索结果**
对PubMed、Cochrane图书馆和NHS经济评估数据库的初步搜索未发现正在进行的或最近完成的系统评价，这些评价全面涵盖了不同环境和人群中急性缺血性中风干预措施的成本效益。这突显了当前评价的及时性和重要性，旨在填补文献中的关键空白，并支持提高全球急性缺血性中风护理质量和效率的努力。通过严谨的系统方法，本评价将为急性缺血性中风管理的经济维度提供宝贵见解，最终支持为受此疾病影响的患者提供具有成本效益和基于证据的护理。

**评价问题**
急性缺血性中风干预措施（包括IVT、EVT、抗血小板治疗以及新兴策略如移动卒中单元和远程机器人血栓切除术）的成本效益如何？

**纳入标准**
**参与者**：
本评价将涵盖18岁及以上被诊断为急性缺血性中风的患者。同时考虑评估特定亚组的研究，如大血管闭塞患者、老年患者（≥65岁）、合并症患者（如糖尿病、高血压、心房颤动）、社会经济弱势群体以及在标准治疗时间窗口内或之外就诊的患者。不限制性别、种族或地理位置。

**干预措施**：
本评价将考虑评估急性缺血性中风管理干预措施的研究，包括使用阿替普酶或替奈普酶的IVT；大血管闭塞的EVT；联合疗法（如IVT与EVT的桥接治疗）；抗血小板治疗（包括阿司匹林、氯吡格雷和替卡格雷）；神经保护剂；以及支持性护理干预措施。还包括新兴策略，如用于院前溶栓的移动卒中单元、直接至血管造影途径和机器人EVT。此外，还将考虑评估康复、二级预防和生活方式调整干预措施的研究。干预措施可以在医院、院前或社区环境中实施，可以包含一个或多个组成部分。

**比较对象**：
比较对象包括标准医疗管理、安慰剂或不进行干预。比较不同治疗策略（如不同的药物方案、手术技术或护理途径）的研究也将被纳入。不限制比较对象的类型，将考虑主动（替代干预）和被动（如标准护理或不治疗）比较对象。

**结局指标**：
结局指标将以经济指标衡量，包括增量成本效益比、每质量调整生命年的成本、每残疾调整生命年的成本、净成本和成本效益比。将评估直接成本（如住院费、手术费用、药物费用和康复费用）以及间接成本（如生产力损失、护理负担和长期护理费用）。还包括报告敏感性分析的研究，以评估不同医疗环境中的成本驱动因素、不确定性和阈值变化。仅报告总成本或单位成本而不提供比较效果估计的研究将被排除。

**背景信息**：
本评价将涵盖所有地理区域和医疗环境的研究，包括高收入国家和低收入及中等收入国家。研究将不受医疗系统类型或融资模式的限制。

**研究类型**：
本评价将包括完整的经济评估（如CEA、CUA和CBA）。如果包含比较效果数据，也将考虑部分经济评估（如成本最小化分析、成本分析和预算影响分析）。还将包括决策分析建模研究（如马尔可夫模型、微观模拟模型和决策树）。本评价将包括嵌入实验设计中的经济评估，如随机对照试验（RCT）、准实验研究和使用真实世界数据或具有对照组的观察性研究。符合条件的来源包括同行评审的期刊出版物和相关灰色文献（包括政府报告、政策简报和医疗评估）。评论、社论和方法学研究（无原始经济数据）将被排除。

**方法**
拟议的系统评价将遵循JBI经济评估系统评价方法，并根据《系统评价和元分析首选报告项目》（PRISMA）指南进行报告。该方案已在PROSPERO（CRD420250651215）中前瞻性注册。

**搜索策略**
该搜索策略旨在涵盖已发表和未发表的研究，以确保全面评估现有证据。首先在PubMed中进行有限搜索以确定关键研究并细化搜索词。然后由健康经济学专家根据《电子搜索策略同行评审》（PRESS）指南对搜索策略进行同行评审。搜索策略将针对PubMed进行定制，并根据每个数据库调整适当的医学主题词（MeSH）和相关关键词（如急性缺血性中风、经济评估、成本效益分析、溶栓、血管内血栓切除术、医疗成本、移动卒中单元和机器人EVT）。适用时，经济评估的搜索过滤器将来自经过验证的来源。系统搜索的数据库包括：
- PubMed
- Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）
- Cochrane方法学注册库
- Cochrane系统评价数据库
- Embase（Ovid）
- ScienceDirect
- 成本效益分析注册库
- Web of Science核心集合
- CINAHL（EBSCOhost）
- 国际HTA数据库
- 医疗技术评估（NHS）
- EconLit（EBSCOhost）
- 拉丁美洲和加勒比海健康科学文献（LILACS）
- 医疗管理信息联盟
- NHS经济评估数据库

**额外搜索**
为确保纳入相关灰色文献，还将进行以下额外搜索：
- Google Scholar（仅前20页）
- 世界卫生组织数据库
- 亚洲开发银行
- 纽约医学院
- 开放获取论文和学位论文（OATD）
- 世界银行报告
- WorldWideScience.org

**语言要求**
非英语语言的研究将使用DeepL（德国科隆）进行翻译。由于时间和资金限制，不会进一步验证翻译结果。

**研究选择**
在全面文献搜索后，所有识别的引用将使用EndNote v.20（Clarivate Analytics，美国）进行系统组织，并消除重复条目。将对使用我们的搜索策略获得的前3至5项研究进行试点评估，以评估资格标准的清晰度和可行性。当达成80%及以上的一致性时，将启动全面筛选阶段。试点和全面筛选将由两名评审员（MPS和EK）独立进行，他们将根据预定义的资格标准评估标题和摘要。在初步筛选中识别出的潜在相关研究将进行全文检索和详细评估。每项被排除的研究都将详细记录排除原因，并在附录中汇总。为确保方法学严谨性，评审员之间的分歧将通过协作讨论解决。如果无法达成共识，将邀请第三名评审员（MPG）提供裁决意见。系统性的筛选将使用JBI信息统一管理、评估和审查系统（JBI SUMARI；JBI，澳大利亚阿德莱德）来进行，以确保审查方法的标准化和透明度。将生成一个PRISMA流程图，以直观地展示研究选择过程，提供清晰易懂的筛选过程概览。最终筛选出的研究列表将作为后续数据提取和定性或定量综合分析的基础，保证系统评价的全面性和方法论的严谨性。

对入选研究的方法学质量将使用专门为经济评估设计的标准化JBI检查表进行全面评估。这项严格的评估将由两位评审员（MPS和EK）独立进行，以确保对每项研究的科学价值进行客观和彻底的审查。质量评估将系统地考察以下关键方法学领域：
- 研究设计的完整性
- 数据来源的可靠性和全面性
- 成本和结果测量技术的精确性
- 敏感性分析的深度和稳健性

为了保持方法学的透明度，评审员之间的任何分歧将首先通过协作讨论解决。如果无法达成共识，将咨询第三位评审员（MPG）以提供公正的解决方案。评估结果将以两种互补的形式呈现：
- 叙述性综合，详细说明入选研究的方法学优势和局限性
- 综合性表格，便于对方法学质量进行清晰、系统的比较

这种多维的质量评估方法将提供对入选研究科学严谨性的深入理解，直接为后续的研究发现综合和解释提供依据。除了使用JBI检查表对研究进行方法学评估外，还将根据Cochrane指南使用标准检查表对主要研究设计进行评估，例如随机对照试验的Cochrane RoB 2检查表和非随机研究的ROBINS-I检查表。

研究团队将使用专门为经济评估设计的修改版JBI数据提取表（附录II）。在全面实施之前，将使用入选研究列表中的2到3项研究进行试点测试。当两位编码员（MPS和EK）之间的评分一致性达到80%后，所有后续研究将进行完整的数据提取。两位评审员（MPS和EK）将独立负责从所有选定的研究中提取数据。为了保持方法学的完整性，提取过程中遇到的任何分歧将首先通过协作讨论解决。如果无法达成共识，将咨询第三位评审员以提供解决方案。数据提取过程将全面捕捉多个维度的信息。研究特征将包括详细的人口统计学信息，如年龄分布、性别比例、中风严重程度分类以及全面的共病情况。干预措施细节将被详细记录，涵盖各种治疗方式，包括静脉溶栓治疗（IVT）、紧急血管开通术（EVT）、抗血小板疗法和移动中风单元方法。结果提取将重点关注关键的经济评估指标，包括干预措施、人群、成本、货币、研究设计、增量成本效益比、质量调整生命年、残疾调整生命年、全面成本分析以及敏感性分析结果。提取过程将深入探讨经济评估方法，研究设计复杂性、成本视角（例如社会、患者、医疗系统）、模型细节（例如马尔可夫模型、微观模拟）、输入参数（例如转移概率）、不确定性分析（例如概率和确定性敏感性分析、亚组/情景分析、自助法）。将从研究中收集资源使用估计值，涵盖干预组和对照组的所有项目。每种资源的类型和数量将以自然单位记录，如住院天数或缺勤天数。在可行的情况下，增量资源使用和成本的测量将以每位患者为基础进行收集，反映每个个体的资源使用和成本。如果可用，还将分别提取各组的单位成本。对于纳入的CUA（成本效用分析），如果有的话，将收集以下数据：测量的疾病相关健康状态、健康状态描述系统以及估值技术。如果可用，还将提取计算点估计值及其标准误差或置信区间（CI）所需的数据，用于衡量（增量）资源使用、成本和成本效益。这将包括基于试验的经济评估中的每组参与者数量。此外，对于报告健康状态效用值的每项研究，还将收集描述性统计信息，如样本量、平均值、中位数和标准误差（或用于得出这些数据的信息），以及任何进行的敏感性分析及其结果。背景因素也将受到同等严格的关注，包括地理位置、医疗环境、经济视角和资金来源的详细信息。治疗支出将系统地分为三个主要成本领域：直接医疗费用（包括咨询费、诊断费用、药物费用和住院费用）、直接非医疗费用（包括交通和辅助医疗服务费用）以及代表潜在经济中断的间接费用（包括因疾病或残疾导致的收入损失）。

数据提取过程中出现的任何分歧将通过联合审查解决，如有需要，第四位评审员（DJ）将提供明确的指导。这种细致的方法确保了数据提取协议的全面性、透明度和方法论的稳健性。

为了确保可比性和精确性，所有成本数据将经过标准化处理。这将涉及使用CCEMG–EPPI中心成本转换器（Campbell和Cochrane方法组及英国伦敦EPPI中心）将财务信息转换为统一基准年（2025年）和单一货币（USD）。这个基于网络的工具使用国内生产总值平减指数值将原始成本估计值从原始价格年份调整到目标价格年份。然而，由于缺乏比较数据，区域成本差异（例如高收入国家与低收入国家的劳动力成本差异）可能会被掩盖。研究团队将按照JBI指南的规定，在系统评价中实施JBI优势排名矩阵。这一分析框架为评估不同干预措施的相对成本效益提供了结构化的方法。综合分析将通过细致的决策矩阵批判性地分析干预措施的经济表现。该矩阵将干预措施分为三种可能的结果：
- 强优势表示那些在临床效果和成本效率方面都优于其他方法的干预措施。这些干预措施提供了最大的经济价值，代表了从临床和财务角度来看的最佳治疗策略。
- 弱优势包括那些仅通过临床效果或成本数据得到部分支持的干预措施，但未能同时具备这两种特征。这些干预措施呈现出更复杂的经济特征，需要仔细的背景解释。
- 非优势描述了那些在临床效果上不如其他治疗策略或成本更高的干预措施。这些干预措施可能需要更细致的考虑，考虑到特定的临床背景和患者群体。这些可能的结果将针对每个亚组重复进行，并将结果汇总成表格，同时比较层次决策矩阵及其总结的结果。此外，为了说明总结热图中的变化，将进行一项敏感性分析，调整成本和健康结果的权重（例如25%成本/75%健康和75%成本/25%健康）。

经济评估通常会产生异质性结果，因为各国的护理成本差异显著。如果有足够的论文，将进行亚组分析，以调查特定研究特征是否更有可能产生成本效益的推荐。如果有足够的研究，我们将考虑汇总研究并对以下分层进行事后荟萃分析：
- 随机对照与非随机研究设计
- 接受的治疗（如使用阿替普酶或替奈普酶等组织型纤溶酶原激活剂的IVT、大血管闭塞的EVT、抗血小板疗法和神经保护剂，或任何组合）
- 医疗系统类型（由国家确定）
- 年龄分布和性别比例
- 中风严重程度分类
- 任何共病情况
- 国家收入（高/中等/中低收入）

将根据对入选研究的批判性评估结果创建汇总表。基于从研究中提取的增量成本和效果，将计算净货币效益，并在可行的情况下使用所有研究和亚组分析结果进行荟萃分析。综合分析将审查、评估并报告基线结果以及之前提到的亚组的敏感性分析特征和策略，这些分析是在急性缺血性中风干预措施的成本效益分析背景下进行的。将考虑所进行的敏感性分析的关键特征，包括在关键参数变化时结果的一致性，以综合不同假设对结果大小和方向的影响。将进行敏感性分析，以探讨来自入选研究和亚组结果的稳健性，确保观察到的任何差异或效应是可靠的，而不仅仅是由于特定的方法学选择。虽然综合分析将侧重于描述和总结入选研究的主要发现，但在可行的情况下，将考虑对资源使用或成本数据进行荟萃分析，以识别研究和环境之间经济和健康结果估计的统计异质性。

为了确保可比性和精确性，所有成本数据将经过标准化处理。这将涉及使用CCEMG–EPPI中心成本转换器将财务信息转换为统一基准年（2025年）和单一货币（USD）。然而，由于缺乏比较数据，区域成本差异（例如高收入国家与低收入国家的劳动力成本差异）可能会被掩盖。研究团队将按照JBI指南的规定，在系统评价中实施JBI优势排名矩阵。这一分析框架为评估不同干预措施的相对成本效益提供了结构化的方法。综合分析将通过细致的决策矩阵批判性地分析干预措施的经济表现。该矩阵将干预措施分为三种可能的结果：
- 强优势表示那些在临床效果和成本效率方面都优于其他方法的干预措施。这些干预措施提供了最大的经济价值，代表了从临床和财务角度来看的最佳治疗策略。
- 弱优势包括那些仅通过临床效果或成本数据得到部分支持的干预措施，但未能同时具备这两种特征。这些干预措施呈现了更复杂的经济特征，需要仔细的背景解释。
- 非优势描述了那些在临床效果上不如其他治疗策略或成本更高的干预措施。这些干预措施可能需要更细致的考虑，考虑到特定的临床背景和患者群体。这些可能的结果将针对每个亚组重复进行，并将结果汇总成表格，同时比较层次决策矩阵及其总结的结果。此外，为了说明总结热图中的变化，将进行一项敏感性分析，调整成本和健康结果的权重（例如25%成本/75%健康和75%成本/25%健康）。

经济评估经常产生异质性结果，因为各国的护理成本差异显著。如果有足够的论文，将进行亚组分析，以调查特定研究特征是否更有可能产生成本效益的推荐。如果有足够的研究，我们将考虑根据可用数据按干预措施、患者亚组、国家或研究设计进行汇总研究和事后荟萃分析：
- 随机对照与非随机研究设计
- 接受的治疗（如使用阿替普酶或替奈普酶等组织型纤溶酶原激活剂的IVT、大血管闭塞的EVT、抗血小板疗法和神经保护剂，或任何组合）
- 医疗系统类型（由国家确定）
- 年龄分布和性别比例
- 中风严重程度分类
- 任何共病情况
- 国家收入（高/中等/中低收入）：世界银行分类将用于将国家分为高收入、中等收入和低收入。

将基于对入选研究的批判性评估结果创建汇总表。根据从研究中提取的增量成本和效果，将计算净货币效益，并在可行的情况下使用所有研究和亚组分析结果进行荟萃分析。综合分析将审查、评估并报告基线结果以及之前提到的亚组的敏感性分析特征和策略，这些分析是在已发表的急性缺血性中风干预措施的成本效益分析背景下进行的。将考虑所进行的敏感性分析的关键特征，包括在关键参数变化时结果的一致性，以综合不同研究和结果之间变化的影响。将进行敏感性分析，以探讨来自入选研究和亚组结果的稳健性，反之亦然，以确保观察到的任何差异或效应是可靠的，而不仅仅是由于特定的方法学选择。虽然综合分析将侧重于描述和总结入选研究的主要发现，但在可行的情况下，将考虑对资源使用或成本数据进行荟萃分析，以识别研究和环境之间经济和健康结果估计的统计异质性。

由于在成本效益分析的荟萃分析中观察到较大的异质性，目前尚无处理这种异质性的标准化方法。系统评价将采用全面的叙述性综合方法，使用表格和图形表示来阐述来自已识别研究的结果，无论是否进行了经济数据的定量分析或作为亚组或敏感性分析的一部分。经济评估指标将详细呈现，按特定干预措施及其相应的经济结果组织。最终审查结果还将突出入选干预措施的证据缺口，特别关注研究不足的干预措施，使用叙述性综合方法进行评估。

研究团队将采用Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation（GRADE）方法来严格评估有关资源利用的经济证据的确定性。这种系统方法将为评估不同管理策略的经济发现的可靠性和信心提供结构化的框架。将制定全面的发现总结，以综合不同干预措施中观察到的资源消耗的关键变化。GRADE框架将应用于通过多方面的方法学评估来评估经济效果估计的信心。评估将系统地检查几个可能影响经济证据确定性的关键因素。将仔细审查偏倚风险，以识别入选研究中的潜在系统错误或方法学限制。将评估间接性，以确定研究发现对特定背景的适用性。将通过分析报告的经济结果的统计不确定性和变异性来评估不精确性。将调查不一致性，以识别和解释不同研究之间的结果变化。将检查发表偏倚，以评估选择性报告或现有经济文献中潜在的扭曲。评估将超越单纯的数值分析，将资源消耗评估置于特定的医疗环境中。这种方法确保了对经济影响的细致理解，超越了表面层面的财务考虑。两位评审员（MPS和EK）将独立进行全面评估，应用一致的标准来评估经济效果估计的信心。在评估过程中遇到的任何分歧将首先通过协作讨论解决。如果无法立即达成共识，将咨询第三位评审员（DJ）以提供公正的解决方案。

MPS和EK构思了这一主题。MPS和MPG在DJ的支持下制定了协议草案和搜索策略。所有作者都审阅并编辑了草稿。所有作者在提交最终协议之前达成了一致意见。致谢
MPS感谢在2025年2月3日至8日期间于AIIMS Jodhpur药理学系和公共卫生学院举办的“INSIGHT：整合网络荟萃分析与经济证据以支持医疗保健指南制定”研讨会上所获得的支持。