《BMC Public Health》：Well-care visit attendance among children of adolescent mothers in South Africa: a theory-informed mixed-methods study
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摘要 背景：世界卫生组织（WHO）建议儿童和青少年参加计划内的保健就诊，以促进健康、预防疾病、早期发现和管理残疾与疾病。由青少年母亲所生的儿童承受着不成比例的健康不良后果负担，但他们的保健就诊参与情况研究不足。方法：本研究使用了来自一个青少年和年轻母亲（10-
摘要 背景：世界卫生组织（WHO）建议儿童和青少年参加计划内的保健就诊，以促进健康、预防疾病、早期发现和管理残疾与疾病。由青少年母亲所生的儿童承受着不成比例的健康不良后果负担，但他们的保健就诊参与情况研究不足。方法：本研究使用了来自一个青少年和年轻母亲（10-24岁；n = 1040）及其子女（n = 1145）队列的横断面数据，该队列通过有目的、基于便利的抽样方式在南非东开普省的医疗机构和社区环境中招募（2017-2019年）。对青少年母亲（10-19岁）所生、在数据收集时年龄≥19个月的子女，使用描述性统计分析了截至18个月的就诊参与情况的定量数据，以实现对所有就诊的完整观察。2022年，进行了半结构化访谈（n = 16）直至达到饱和，以探索影响参与的因素。主题被开发出来，并与行为能力、机会和动机模型（COM-B）及理论领域框架（TDF）通过现实主义主题模板分析方法进行匹配。结果：在482名符合条件的儿童中，415人有可用记录。参与率从6周时的85.1%（95%置信区间：81.3-88.4）下降至18个月时的49.7%（95%置信区间：46.6-56.5），在就诊时间与儿童免疫接种计划重合时参与率较高。按母亲HIV状态划分的参与情况和定性研究结果相似。主题与COM-B模型匹配。能力：母亲的组织和财务能力促进了子女的参与；尽管医护人员态度严厉，母亲仍坚持参与。机会：经济和亲属支持以及儿童健康手册中的信息促进了就诊参与；缺乏育儿支持、恶劣天气、费用和前往诊所的距离干扰了参与。动机：母亲参与就诊的动机是为了获取知识和履行其父母角色。结论：本研究识别了促进儿童及其青少年母亲生命历程健康与福祉方面错失的机会，以及基于理论的支持保健就诊参与的机会。研究结果挑战了基于缺陷的叙事，突出了母亲确保参与的动机和策略。提升护士与青少年母亲的互动质量，可能增加对就诊感知和实际价值，并支持参与。需要进一步研究旨在促进持续参与、解决获取障碍以及加强保健与HIV相关服务整合的干预措施。
研究背景与问题提出
儿童和青少年定期参加保健就诊（Well-care visits）对于促进健康、预防疾病、早期发现和管理残疾与疾病至关重要。在南非等中低收入国家，由青少年母亲（通常指10-19岁）所生的儿童面临更高的健康风险，包括更高的婴儿死亡率、发病率、早产、生长迟缓、营养不良以及母婴传播（MTCT）艾滋病病毒（HIV）的风险。然而，这一脆弱群体子女的保健就诊参与情况在南非，特别是在青少年母亲中的研究非常有限。以往研究多关注个别服务（如维生素A补充、驱虫）的覆盖率或服务实施障碍，而未能直接和系统地考察从出生到18个月的完整就诊参与轨迹及其影响因素。此外，尽管南非东开普省将预防母婴传播（PMTCT）项目与保健服务整合，但青少年母亲的年龄特征如何影响其子女对这些综合服务的利用尚不明确。理解这一群体的保健就诊参与模式，对于制定支持服务利用和提供策略，改善母婴健康结局具有重要意义。因此，本研究旨在填补这一证据空白，深入探讨南非东开普省青少年母亲子女的保健就诊参与情况及其影响因素。
研究人员开展的研究与结论
研究人员采用理论驱动的混合方法设计，结合定量横断面数据和定性访谈，对上述问题进行了系统研究。定量分析描述了415名符合条件的子女（其母亲为青少年母亲）从出生至18个月的保健就诊参与模式。定性研究则通过16次半结构化访谈，深入探索了影响青少年母亲带子女就诊的因素，并使用行为能力、机会和动机模型（COM-B）及理论领域框架（TDF）对主题进行了系统匹配和解释。研究得出的核心结论是：青少年母亲子女在出生后头18个月的保健就诊参与率随年龄增长而显著下降，尽管在涉及免疫接种的时点参与率有所回升。参与模式在HIV状态不同的母亲间无显著差异。定性分析揭示，母亲们具备能力和动机去就诊，她们通过自身组织规划、寻求亲属支持来克服经济、距离等结构性障碍。同时，研究发现了护士-青少年母亲互动质量、服务整合度等方面存在的问题，这些构成了错失的促进生命历程健康的机会。这项发表在《BMC Public Health》上的研究，不仅描绘了脆弱群体的保健服务利用图景，更重要的是挑战了以往将参与不足归咎于母亲“不负责”的简单叙事，强调了在支持其参与方面已有的积极因素和需要改进的系统环节。
研究关键技术方法简述
本研究主要运用了混合方法研究设计。定量部分利用了在南非东开普省通过医疗和社区点多阶段目的性与便利性抽样建立的青少年及年轻母亲队列（2017-2019年）的横断面数据，对子女（年龄≥19个月）的《通往健康之路》（Road to Health, RtH）手册中记录的就诊数据进行了描述性统计分析。定性部分于2022年对该队列中的母亲进行电话半结构化访谈，直至信息饱和。访谈提纲设计融入了UNICEF免疫接种照护者旅程框架理念，并采用现实主义主题模板分析法对访谈转录文本进行编码和主题提炼。研究应用了COM-B和TDF这一整合行为分析框架，对定性主题进行系统分类和理论匹配，以识别影响就诊参与行为的能力、机会和动机层面的具体因素。
研究结果详述
保健就诊参与模式分析
研究结果显示，在482名符合条件的子女中，有415人拥有完整的RtH手册记录。首次推荐的保健就诊（出生后3-6天）参与率最低，仅为48.7%（95%置信区间：43.8-53.6）。随后的就诊参与率在6周时达到峰值85.1%（95%置信区间：81.3-88.4），但此后随年龄增长呈现下降趋势，至18个月时降至49.7%（95%置信区间：46.6-56.5）。一个显著的模式是，在时间点与国家儿童免疫接种计划重合的就诊（如6-14周、6、9、12和18个月），参与率会有所回升。例如，18个月时的参与率（51.6%）明显高于未安排免疫接种的16个月时的参与率（20.2%）。分析发现，在部分月龄（如4个月、8个月），母亲HIV状态为阳性的儿童（AMLHIV）参与率可能略低于HIV阴性母亲儿童，但整体证据强度较弱，且在其他时间点无显著差异，表明HIV状态并非决定参与水平的主导因素。
影响就诊参与的因素分析（基于COM-B与TDF框架）
定性访谈共提炼出九个核心主题，与COM-B及TDF框架中的领域进行匹配。在“能力”层面，主题包括“对护士严厉态度的漠视与容忍”（对应TDF：行为调节）和“遵循护士安排的时间表”（对应TDF：记忆、注意与决策过程）。尽管母亲们普遍反映经历过护士的严厉对待，但她们表示能够容忍，因为最终能获得子女所需的医疗服务。她们主要依据RtH手册上护士标记的日期来安排就诊，表现出对权威的遵循，但也有部分母亲会自主调整，只在免疫接种时前往。此外，“组织与财务能力”（对应TDF：技能）主题表明，成功就诊需要母亲具备规划能力，如设定提醒、统筹利用儿童支持金、以及协调亲属（如祖母、姑姨）提供育儿和交通支持。
在“机会”层面，主题分为“障碍”（对应TDF：环境背景与资源）和“促进因素”（同上）。障碍包括距离、交通费用、恶劣天气、缺乏育儿支持、诊所环境差以及COVID-19疫情导致的服务中断。促进因素则主要指RtH手册作为信息指南的作用，以及来自亲属的灵活、响应性的育儿和经济支持。值得注意的是，少数母亲获得的“响应性支持”（如护士根据母亲日程安排就诊、学校提供证明信）被视为有效的促进因素，但这在系统中并不常见。
在“动机”层面，主题包括“学习与获得健康 reassurance 的机会”（对应TDF：能力信念）、“对子女生病的恐惧”（对应TDF：结果信念）、“保健服务与免疫接种的重要性”（对应TDF：意图）以及“青少年母亲呈现自己为‘好妈妈’”（对应TDF：社会/专业角色与身份）。母亲们参与就诊的主要动机是获取育儿知识、确认子女健康成长、避免子女因错过接种而患病。强烈的“好妈妈”身份认同促使她们将就诊视为必须履行的责任，甚至为此牺牲个人时间或学业工作。这种身份认同帮助她们克服了外部障碍和负面经历的影响。
讨论与结论部分总结
讨论部分指出，本研究首次系统描绘了南非青少年母亲子女从出生至18个月的保健就诊参与轨迹，发现尽管早期参与率较高，但总体呈下降趋势，尤其在非免疫接种时段。新生儿期（3-6天）的低参与率与高接种率形成对比，可能提示该时段的服务内容或时间安排值得重新评估。参与率随免疫接种日程波动，表明免疫接种计划是接触这一脆弱群体、提供综合健康促进和预防干预的有效切入点。定性分析揭示的影响因素表明，青少年母亲并非被动或不情愿，她们展现出决策自主性、规划能力和坚韧的心理，通过动用亲缘支持网络积极克服结构性障碍。这种基于“好妈妈”身份的动机和策略是卫生系统可以利用的宝贵资源。然而，护士与青少年母亲之间持续存在的负面互动体验，以及保健服务与HIV相关服务整合不足的问题，削弱了服务的感知价值和实际可及性，构成了需要改进的系统环节。
研究结论部分（翻译）总结：由青少年母亲所生的子女正错失接受健康促进和预防服务的机会，这些服务本可支持其生命历程的健康与福祉，并减少可预防的儿童发病率和死亡率。青少年母亲确保保健就诊参与的动机和策略，已经构成了卫生系统可以加以利用的“脚手架”，以便更好地触及面临更高不良结局风险的青少年及其子女。识别改善保健就诊与HIV服务整合的机会，可能有助于解决本研究中发现的参与不足问题。加强护士与青少年母亲的互动，并将服务从程序化护理转向符合WHO指南的发展适宜性护理，有望提高保健就诊的感知和实际价值，从而鼓励参与。反过来，这可能有助于缩小由青少年母亲所生子女与成年母亲子女之间的健康公平差距。
