肌电图(EMG)引导下吞咽肌靶向注射甲钴胺治疗延髓性麻痹所致吞咽困难的疗效观察

《Frontiers in Neurology》：Efficacy observation of electromyography-guided targeted injection of swallowing muscles for treating dysphagia resulting from medullary paralysis

　　

摘要(Objective)：观察肌电图(electromyography, EMG)引导下靶向注射甲钴胺(mecobalamin)治疗延髓性麻痹(bulbar palsy/medullary paralysis)所致吞咽困难(dysphagia)的临床疗效，并探讨有效的吞咽障碍管理策略。(Methods)：本研究为前瞻性随机对照试验(prospective randomized controlled trial, RCT)。2017年2月至2020年12月于保定市第一中心医院纳入110例脑卒中后球麻痹伴吞咽困难患者，采用随机数字表法分为对照组(n=55，予常规药物联合康复训练)与治疗组(n=55，在常规治疗基础上加用EMG引导下吞咽肌甲钴胺靶向注射)。治疗2周后采用洼田饮水试验(Wada water swallowing test, WST)及电视透视吞咽功能检查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)评估吞咽功能。(Results)：治疗组WST总有效率显著高于对照组(P < 0.05)。VFSS显示治疗组显效率50.9%、总有效率96.4%，显著高于对照组之18.2%和83.6%(均P < 0.05)。两组治疗后误吸(aspiration)发生率均较治疗前显著降低(P < 0.05)，且治疗组降低更明显(P < 0.05)。(Conclusion)：EMG引导下吞咽肌靶向注射甲钴胺作为辅助手段，可有效改善延髓性麻痹所致吞咽困难患者的吞咽功能。

论文解读：肌电图引导下甲钴胺靶向注射治疗脑卒中后延髓性麻痹所致吞咽困难的疗效研究

一、研究背景与立项依据

吞咽困难(dysphagia)是脑卒中后延髓性麻痹(medullary/bulbar palsy)常见并发症，主要由延髓吞咽中枢受损致咽期吞咽功能障碍引起，常表现为进食困难、饮水呛咳，严重者发生误吸(aspiration)、吸入性肺炎甚至窒息，且可继发营养不良。当前常规康复手段包括吞咽康复训练、神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation, NMES)、针灸等，存在起效慢、部分患者疗效欠佳的问题。甲钴胺(mecobalamin)为活性维生素B₁₂，可促进神经元代谢、髓鞘化(myelination)及突触发育，促进轴突再生和神经运动功能恢复。既往肉毒毒素(botulinum toxin)注射治疗吞咽肌疾病已证实肌电图(electromyography, EMG)引导可提高颈部吞咽肌定位准确性与安全性。本研究探讨在EMG引导下将甲钴胺精确注射至受累吞咽肌(中咽缩肌middle pharyngeal constrictor及甲杓肌thyroarytenoid muscle区域)，通过局部神经营养作用加速吞咽功能恢复，并以电视透视吞咽功能检查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS，咽期吞咽困难评估金标准)及洼田饮水试验(Wada water swallowing test, WST)客观评价疗效。

二、主要关键技术方法概述

研究人员开展前瞻性随机对照试验，选取保定市第一中心医院康复医学科及神经内科2017年2月—2020年12月收治的MRI确诊延髓梗死伴吞咽困难、WST≥3级且VFSS证实咽期吞咽障碍、年龄20–70岁患者110例，按1∶1随机分两组各55例。排除严重脏器衰竭、病情进展再发卒中、非延髓病变致吞咽困难、碘过敏、严重认知精神障碍及不配合者。对照组予常规神经科药物、偏瘫肢体训练、颈部低频电刺激(每日20 min)及结构化吞咽康复训练(口部运动训练、Shaker训练、Mendelsohn手法、薄荷冰刺激，每日30 min)。治疗组在此基础上加EMG引导下人迎穴(ST-9，甲状软骨水平胸锁乳突肌前缘，避开颈总动脉)进针，当患者吞咽动作引发特征性运动单位电位后切换刺激模式(电流5–7 mA，频率1 Hz，波宽0.1 s)确认位于中咽缩肌及甲杓肌区域，每侧注射甲钴胺注射液0.5 mL(总计1 mL)，隔日1次，3次为1疗程，疗程间隔2天。治疗2周前后由盲法评估者行WST与VFSS，采用穿透-误吸量表(Penetration-Aspiration Scale, PAS)评分判定疗效。统计分析采用SPSS 24.0，计量与计数资料分别行t检验/秩和检验及卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

三、研究结果

比较基线特征(Comparison of baseline characteristics)

两组在年龄、性别、病程、治疗前WST分级、VFSS PAS评分及各性状食物误吸发生率上差异均无统计学意义(P > 0.05)，基线具可比性。

WST疗效比较(Comparison of WST efficacy)

治疗2周后，治疗组显效26例(47.3%)、有效26例(47.3%)、无效3例(5.4%)，总有效率94.6%；对照组显效9例(16.4%)、有效38例(69.1%)、无效8例(14.5%)，总有效率85.5%。治疗组显效率及总有效率均显著高于对照组(χ²=12.47, P < 0.001；χ²=4.27, P = 0.039)。结论：联合EMG引导下甲钴胺注射可明显提高洼田饮水试验评估之吞咽功能改善率。

VFSS疗效比较(Comparison of VFSS efficacy)

治疗组VFSS判定显效28例(50.9%)、有效25例(45.5%)、无效2例(3.6%)，总有效率96.4%；对照组显效10例(18.2%)、有效36例(65.4%)、无效9例(16.4%)，总有效率83.6%。治疗组显效率及总有效率均显著高于对照组(均P < 0.05)。结论：EMG引导下甲钴胺注射可显著改善咽期吞咽功能，降低PAS评分。

误吸发生率比较(Comparison of aspiration incidence)

两组治疗后稀液体、稠液体及糊状食物误吸发生率均较治疗前显著下降(组内P < 0.05)；治疗后治疗组三种性状食物误吸发生率(分别为40.0%、33.3%、21.1%)均显著低于对照组(71.4%、78.3%、55.6%，P < 0.05)。结论：EMG引导下甲钴胺注射进一步降低各类食物误吸风险。

不良事件(Adverse events)

仅治疗组3例出现注射部位疼痛，自行缓解，无血肿、感染、神经损伤等严重不良事件。

四、讨论与结论总结

研究人员指出延髓损伤致咽缩肌无力及食团推进障碍，EMG引导确保甲钴胺注入神经肌肉接头(neuromuscular junction)区域发挥局部神经营养并促进轴突再生与运动恢复，且提高颈部危险区域操作安全性。本研究局限性为单中心、仅评价2周短期疗效、无法双盲。未来需多中心、大样本、长随访及假手术对照验证。

结论(Conclusion)翻译：综上所述，在传统治疗基础上联用肌电图(EMG)引导下吞咽肌靶向注射甲钴胺(mecobalamin)，是治疗延髓性麻痹所致吞咽困难的一种起效较快且有效的辅助策略，其显效率显著高于单纯康复训练。本研究发表于《Frontiers in Neurology》。