《Frontiers in Neurology》：Safety and efficacy of intravenous tPA after successful thrombectomy for large vessel occlusion: a retrospective study
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摘要：本研究旨在评估前循环大血管闭塞(LVO)所致急性缺血性卒中患者成功机械取栓(EVT)后辅助给予静脉(IV)组织型纤溶酶原激活剂(tPA)的疗效与安全性。方法：这项单中心回顾性研究纳入2021年1月至2024年12月期间行EVT且获得成功再通[脑梗死溶栓试
摘要：本研究旨在评估前循环大血管闭塞(LVO)所致急性缺血性卒中患者成功机械取栓(EVT)后辅助给予静脉(IV)组织型纤溶酶原激活剂(tPA)的疗效与安全性。方法：这项单中心回顾性研究纳入2021年1月至2024年12月期间行EVT且获得成功再通[脑梗死溶栓试验(TICI)评分≥2b]的前循环LVO患者。自2022年12月起，患者在EVT前按标准给予75%标准IV tPA剂量(0.6 mg/kg)，取栓成功后再立即静脉推注剩余25%标准剂量(术后IV tPA组)。采用平板探测器计算机断层扫描(FD-CT)评估EVT前后的脑实质血容量(PBV)比值。主要终点为90天改良Rankin量表(mRS)评分。安全性终点为症状性颅内出血(sICH)、任意颅内出血(ICH)及90天全因死亡率。结果：共55例患者符合纳入标准(术后IV tPA组 n=21；标准治疗组 n=34)。术后IV tPA组EVT后PBV比值(1.45 vs. 1.20, p=0.03)及ΔPBV(2.45 vs. 1.81, p=0.011)均显著更高。术后IV tPA组90天良好功能预后(mRS 0–2)比例更高(61.9% vs. 29.4%, p=0.025)。两组总体ICH(14.3% vs. 14.7%, p=1.00)、sICH(9.5% vs. 8.8%, p=1.00)及90天死亡率(0% vs. 9%, p=0.54)差异无统计学意义。出现弥散加权成像(DWI)病灶扩大的患者EVT后PBV及ΔPBV比值显著降低(p=0.002和p=0.0134)。亚组分析显示，术后IV tPA组内发生出血事件者的发病至再通时间(O2R)更长(307 min vs. 226 min, p=0.04)。结论：成功EVT后辅助给予IV tPA可能改善微血管再灌注及功能预后且不增加出血并发症，但需谨慎选择患者。受研究局限性所限，结果属假设生成性质，尚需前瞻性随机对照试验进一步验证。
论文解读：大面积血管闭塞成功取栓后静脉输注低剂量组织型纤溶酶原激活剂(tPA)改善微循环再灌注及预后的回顾性研究
一、研究背景与目的
当前，血管内机械取栓(endovascular thrombectomy, EVT)已成为前循环大血管闭塞(large vessel occlusion, LVO)所致急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)的标准治疗，具备较高的宏观血管再通率。然而，即便达到成功的血管再通[脑梗死溶栓试验血流分级(Thrombolysis in Cerebral Infarction, TICI)≥2b]，仍有相当比例患者临床预后不佳，其原因部分归因于"无复流现象(no-reflow phenomenon)"——即大血管再通后远端微循环未能实现有效的组织水平再灌注，残留的微血栓、内皮功能障碍及毛细血管堵塞均可导致微循环灌注不足，进而引起梗死灶扩大及不良结局。既往研究显示经动脉(intra-arterial, IA)给予低剂量阿替普酶(alteplase)可改善微循环再灌注，但需重新置管入已再通血管，增加血管损伤风险。相比之下，静脉(intravenous, IV)给药操作简便且无额外血管内操作。本研究由研究人员开展一项单中心回顾性观察，探讨在成功EVT后即刻静脉给予预留的25%标准剂量tPA能否提升微循环再灌注（以脑实质血容量parenchymal blood volume, PBV衡量）并改善90天功能预后且不增加出血风险。该论文发表于《Frontiers in Neurology》。
二、主要关键技术方法
研究人员回顾性纳入2021年1月至2024年12月于单中心接受EVT且TICI≥2b的前循环LVO患者。标准治疗组(n=34)于EVT前给予100%标准剂量IV tPA(0.9 mg/kg)；术后IV tPA组(n=21)采用改良方案——EVT前给予75%标准剂量(0.6 mg/kg)，确认成功再通后即刻静脉推注剩余25%剂量，总累积剂量不超限。所有IV tPA均在发病4.5 h内给予。采用平板探测器计算机断层扫描(flat-panel detector computed tomography, FD-CT)于EVT前后测定缺血侧与对侧PBV比值(PBV ratio)及ΔPBV(再通后/再通前)。主要疗效终点为90天改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评分0–2分(良好功能预后)；安全性终点为症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage, sICH)、任意颅内出血(intracranial hemorrhage, ICH)及90天全因死亡率。DWI病灶扩大由两位神经放射科医师盲法评估。组间比较采用t检验、Mann?Whitney U检验及Fisher精确检验等，p<0.05为差异有统计学意义。
三、研究结果
基线特征、危险因素及病因(Baseline characteristics, risk factors, and etiology)
两组在年龄、性别、危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症)、病因分型(心源性栓塞、动脉粥样硬化等)、病变部位(颈内动脉ICA、大脑中动脉M1/M2段)及基线卒中严重程度(NIHSS评分、DWI?ASPECTS)上均无显著差异(p均>0.05)，组间具有可比性。术后IV tPA组的EVT后PBV比值(1.45±0.26 vs. 1.20±0.32, p=0.03)及ΔPBV比值(2.45±0.57 vs. 1.81±0.68, p=0.011)均显著高于标准治疗组。DWI病灶扩大发生率在术后IV tPA组有降低趋势(23.8% vs. 47.1%, p=0.08)。出现DWI病灶扩大的患者其EVT后PBV比值及ΔPBV比值均显著更低(p=0.002和p=0.0134)。术后IV tPA组出院时mRS 0–1(47.6% vs. 17.7%, p=0.03)及90天mRS 0–2(61.9% vs. 29.4%, p=0.025)比例显著更高。取栓次数、发病至穿刺(onset?to?puncture, O2P)时间及发病至再通(onset?to?recanalization, O2R)总时间两组无差异，仅术后IV tPA组穿刺至再通(puncture?to?recanalization, P2R)时间更短(44.9 vs. 68.2 min, p=0.005)。安全性方面，两组任意ICH(14.3% vs. 14.7%)、sICH(9.5% vs. 8.8%)及90天死亡率(0% vs. 9%)均无统计学差异(p均≥0.54)。亚组分析示术后IV tPA组内发生出血事件者O2R时间显著更长(307 min vs. 226 min, p=0.04)。
四、讨论与结论总结
研究人员指出，EVT成功后追加IV tPA可显著提升PBV及ΔPBV，提示其可能通过溶解远端残留微血栓减轻无复流现象，改善组织水平再灌注，且与更好的功能预后相关。DWI病灶扩大与微循环再灌注不足密切相关。尽管P2R较短，但O2R无差异，排除单纯操作时间因素，支持药物本身的药理学获益。IV途径较IA途径操作更简单，无需再次导管定位，依赖侧支循环将tPA送达缺血区，侧支状态可能与疗效存在交互作用。出血风险分析中，微循环再灌注不足而非过度灌注更倾向与ICH相关。总tPA剂量未超过标准量以规避tPA介导的血脑屏障破坏及神经毒性("tPA paradox")。研究局限包括回顾性非随机单中心设计存在时代偏倚、样本量小(尤其术后IV tPA组n=21)限制多变量校正、PBV测量时机较早(给药后15 min)、TICI 2b与3级合并可能引入异质性。结论翻译如下：
结论(Conclusion)：
成功EVT后辅助给予IV tPA可能增强微血管再灌注(表现为PBV升高)并促使功能预后改善。然而，出血并发症的发生——尤其是高龄及发病至再通时间(O2R)延长者——强调需谨慎进行患者筛选及开展进一步前瞻性验证。重要的是，鉴于本研究为回顾性及非随机设计，上述发现属假设生成性质，尚需前瞻性、多中心、随机对照试验确认成功EVT后辅助IV tPA的疗效与安全性。
