雇主赞助保险计划中长效可逆避孕方法的自付费用

《Contraception》：Out-of-Pocket Costs for Long-Acting Reversible Contraception Among Individuals Enrolled in Employer Sponsored Insurance Plans

　　

**目标**
近期研究发现，尽管《平价医疗法案》(ACA)要求避孕服务及用品必须被保险覆盖且无需患者自付，仍有相当一部分拥有私人保险的长效可逆避孕(LARC)用户需要支付与避孕服务及用品相关的自付费用。本研究旨在通过分析雇主赞助保险参保者中宫内节育器(IUD)和避孕植入物置入术的所有相关服务与费用，深化对导致LARC自付费用因素的理解。

**研究设计**
研究人员使用2023年Merative MarketScan商业理赔与就诊数据库（一个全国性的、涵盖雇主赞助保险参保者医疗理赔的样本），估算了15-49岁女性中98,916次IUD和30,259次植入物置入就诊的自付费用。

**结果**
仅有2.4%的IUD和4.0%的植入物置入就诊产生了与LARC器械或置入术本身相关的自付费用。然而，研究发现，近一半的IUD（45.7%）和超过三分之一的植入物（35.8%）置入就诊因其他常作为LARC置入组成部分的服务（如妊娠试验、门诊就诊、超声检查、性传播感染[STI]检测和止痛药）而产生了自付费用。在存在费用分摊的置入就诊中，IUD置入的自付费用中位数为35.00美元（第25至第75百分位数：15.00-90.00美元），植入物置入为16.88美元（第25至第75百分位数：7.75-40.00美元）。

**结论**
尽管联邦法规要求保险全额覆盖避孕服务和用品，但相当一部分IUD和避孕植入物置入就诊仍导致了私人保险患者产生自付费用。

本研究利用雇主赞助保险参保者的全国性医疗理赔样本，发现仅有少数私人保险女性为实际的LARC器械或置入术本身支付了自付费用，但有相当一部分人因与器械置入相关的其他服务而产生了费用。研究背景方面，宫内节育器(IUD)和避孕植入物作为高效避孕方法日益普及，其单次置入成本高昂，历史上是其使用的障碍。2013年实施的《平价医疗法案》(ACA)要求大多数私人保险计划和医疗补助计划(ACA expansion programs)需全额覆盖推荐的预防性服务，包括避孕服务及用品，无需患者支付共付额、共保险、免赔额或其他费用分摊。这些要求基于卫生资源与服务管理局(HRSA)发布的《女性预防服务指南》，旨在保障女性能够无自付费用地获得全美食品药品监督管理局(FDA)批准或许可的所有避孕方法。然而，近期研究与KFF 2024年女性健康调查均显示，仍有一些私人保险女性报告为避孕支付了自付费用，这表明尽管有广泛覆盖要求，但实践中仍存在差距。为深入探究自付费用的来源，本研究分析了2023年全国性医疗理赔数据。研究方法上，研究人员使用了2023年Merative MarketScan商业理赔与就诊数据库的门诊和药品理赔数据。该数据库包含雇主赞助健康计划的理赔信息，覆盖约610万名育龄参保女性。研究纳入了15-49岁于2023年接受LARC置入的125,789名女性参保者，通过当前诊疗术语(CPT)、医疗通用程序编码系统(HCPCS)及国际疾病分类第十版临床修订版(ICD-10-CM)代码识别IUD（代码如58300， S4981）和植入物（代码如11981， 11983）置入就诊。为全面捕捉相关费用，分析范围包括置入日前30天至置入日后45天内所有包含LARC置入、监测或器械诊断代码的理赔。主要研究结果揭示，费用分摊主要源于而非仅限于器械和手术本身。具体而言，在置入就诊中，因IUD器械或置入术本身产生自付费用的比例很低（2.4%），植入物的比例为4.0%。然而，近半数IUD置入就诊（45.7%）和超过三分之一的植入物置入就诊（35.8%）因其他关联服务产生自付费用。这些常作为LARC置入组成部分的服务包括妊娠试验、门诊评估与管理(E/M)就诊、超声检查、STI检测和止痛药。数据显示，超过五分之一的IUD（20.5%）和植入物（21.3%）置入就诊因妊娠试验产生了费用，中位数为7.30美元。与LARC置入相关的门诊就诊是费用产生的另一个主要来源，22.9%的IUD和13.5%的植入物置入就诊因此产生费用，中位数分别为35.00美元和30.00美元。值得注意的是，即使仅使用LARC置入或监测诊断代码编码的门诊就诊，也有超过60%的情况产生了自付费用。此外，8.8%的IUD置入就诊因超声检查产生费用（中位数55.10美元），部分用于引导置入或后续确认位置。在存在费用分摊的就诊中，IUD置入的总自付费用中位数为35.00美元，植入物为16.88美元。讨论与结论部分指出，根据HRSA指南，避孕护理应包括筛查、教育、咨询、避孕药具提供以及后续护理（如管理、评估和变更），且应无费用分摊。然而，指南未具体界定哪些服务属于避孕服务提供的组成部分。本研究发现，许多作为LARC置入组成部分的服务，以及后续护理，导致了许多女性产生自付费用。这凸显了在覆盖LARC相关服务方面需要更明确的指导、更强有力的监管以及对患者和医疗服务提供者的更好教育。研究的局限性包括无法确定某些门诊就诊收费是否恰当（因在提供重要、独立识别的服务时，同一天开具E/M代码和LARC置入手术代码可能符合规定），以及理赔数据可能无法涵盖所有未提交理赔的服务。尽管存在局限，核心发现表明，尽管ACA已通过逾14年，但在联邦要求保险全额覆盖避孕服务的认识方面仍存在差距，自付费用的持续发生可能导致了这种不确定性。未来，随着疾病控制与预防中心(CDC)关于IUD置入疼痛管理（如使用利多卡因）的更新指南出台，这些服务是否应作为避孕护理的一部分被无费用分摊地覆盖尚不明确，本研究结果为此提供了重要的现实依据。最终结论重申，本分析结果强调了需要在LARC置入相关服务的覆盖方面加强监管和提供更清晰的指南。